張 瑩，王 麗，田士源

（1.北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029）

新型冠狀病毒肺炎疫情是對(duì)全人類(lèi)健康的威脅和挑戰(zhàn)。2021年初，我國(guó)推出了重大舉措—國(guó)產(chǎn)新型冠狀病毒疫苗全民免費(fèi)接種?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為轄區(qū)居民的健康守門(mén)人，承擔(dān)著疫苗接種的主要任務(wù)。由于疫苗接種點(diǎn)條件有限、接種量大、工作人員疲勞、銳器盒使用不當(dāng)、暴露源不明等原因，基層護(hù)士面臨著較大的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)新冠疫苗接種點(diǎn)基層護(hù)士發(fā)生針刺傷原因進(jìn)行分析，并提出防范措施，內(nèi)容如下。

1 原因分析

1.1 基層護(hù)士知識(shí)缺乏

參與新型冠狀病毒疫苗注射的醫(yī)務(wù)人員由衛(wèi)健委統(tǒng)一調(diào)度。主要由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院、二、三級(jí)醫(yī)院參加過(guò)疫苗接種培訓(xùn)并通過(guò)考核，取得新型冠狀病毒疫苗接種證書(shū)的專(zhuān)業(yè)人員組成。盡管如此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)針刺傷預(yù)防及培訓(xùn)情況卻不一而同，護(hù)理人員崗位不同，對(duì)護(hù)理操作技術(shù)熟練程度也各有參差。吳旭麗等［1］對(duì)浙江省23所醫(yī)療機(jī)構(gòu)2714名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防針刺傷的知、信、行現(xiàn)狀及影響因素問(wèn)卷調(diào)查。研究顯示2714名護(hù)理人員中有85.52%的護(hù)理人員發(fā)生過(guò)針刺傷。調(diào)查問(wèn)卷得分情況顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、預(yù)防行為得分最低，民營(yíng)醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院次之，三甲醫(yī)院得分最高，提示基層護(hù)士職業(yè)暴露教育不足仍是根本問(wèn)題。

1.2 疫苗接種量大

2021年1—6 月，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬地范圍內(nèi)，接種新型冠狀病毒肺炎疫苗108490劑。護(hù)士采取一級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，工作時(shí)間8 h，平均每小時(shí)接種25～30劑，人均工作量150～200劑/d，對(duì)護(hù)士的身體、心理都是極大的挑戰(zhàn)。

1.3 暴露源不明、意外暴露風(fēng)險(xiǎn)高

近年來(lái)乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病等血源性傳染病患者不斷增多?！缎滦凸跔畈《疽呙缃臃N指南（第一版）》［2］中指出：健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠病毒疫苗接種的禁忌人群。目前尚無(wú)免疫功能受損人群、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染者的安全性和有效性數(shù)據(jù)。該類(lèi)人群疫苗接種后的免疫反應(yīng)及保護(hù)效果可能會(huì)降低。對(duì)于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，根據(jù)既往同類(lèi)型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議接種；對(duì)于腺病毒載體疫苗，建議充分告知，個(gè)人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后接種。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有10%的乙型肝炎病毒攜帶者，而疫苗接種人群未進(jìn)行過(guò)血清學(xué)檢查、缺乏HB-sAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等檢查指標(biāo)。劉偉等［3］對(duì)393例醫(yī)院護(hù)理人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)分析中，暴露源明確的195例（49.62%），其中HBV感染占28.50%，其次為T(mén)PPA和HCV。護(hù)士發(fā)生針刺傷后，雖能正確處理傷口，但不能正確評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)，采取的預(yù)防性措施也很有限［4］。

1.4 業(yè)務(wù)不熟練、操作不規(guī)范

劉偉等［3］對(duì)2015～2017年上報(bào)393例職業(yè)暴露中研究發(fā)現(xiàn)，易發(fā)生職業(yè)暴露的時(shí)機(jī)為拔針時(shí)、采血/注射時(shí)、銷(xiāo)毀/丟棄針頭時(shí)；暴露人員主要是工作5年以下的低年資護(hù)士；疫苗接種點(diǎn)基層護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士平時(shí)注射操作少，業(yè)務(wù)不熟練；使用后的注射器未及時(shí)丟棄；徒手分離二次分揀使用后的注射器和針頭等原因，是發(fā)生針刺傷的主要操作環(huán)節(jié)。

1.5 銳器盒使用不當(dāng)

在預(yù)防針刺傷的職業(yè)教育中，銳器盒的使用并未引起足夠重視。關(guān)于銳器盒的放置位置也無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，大部分放置在治療車(chē)下層或治療車(chē)旁邊。疫苗注射點(diǎn)條件有限，有的放置在操作臺(tái)上，有的直接放置在地上。銳器盒位置過(guò)高或過(guò)低，均給臨床操作帶來(lái)不便，銳器不能精準(zhǔn)的投入到銳器桶內(nèi)，增加護(hù)士職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)［5］。另外，接種量大時(shí)，銳器盒內(nèi)銳器超過(guò)2/3滿，若未及時(shí)收集再次投放時(shí)，亦容易造成針刺傷。注射后針頭處理不當(dāng)或隨意放置等也是導(dǎo)致針刺傷的危險(xiǎn)因素之一。索瑤等［6］通過(guò)對(duì)陜西省11所醫(yī)院9088名醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.81%（3436/9088）的被調(diào)查者在最近1年內(nèi)有過(guò)銳器傷的經(jīng)歷，其中11.58%的針刺傷是由于廢棄物處置不當(dāng)所致。

1.6 環(huán)境因素

疫苗接種點(diǎn)環(huán)境條件有限，現(xiàn)場(chǎng)操作環(huán)境、工作條件、光線、溫度、濕度等均存在差異。若桌椅擺放位置不合理，護(hù)士坐姿及操作角度不符合人體工效學(xué)要求、室內(nèi)狹小、操作臺(tái)照明不好、室內(nèi)溫度過(guò)冷或過(guò)熱、環(huán)境嘈雜等因素，也是導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)暴露的原因［7］。

2 處理措施

2.1 緊急處理

根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒布的2018《針刺傷防護(hù)的護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》護(hù)士發(fā)生針刺傷時(shí)，遵循“一擠二沖三消毒”原則：①立即在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，避免擠傷傷口局部；②用肥皂和流動(dòng)水清洗傷口；③用75%乙醇或0.5%聚維酮碘消毒，必要時(shí)包扎傷口［7］。因新型冠狀病毒肺炎疫苗接種點(diǎn)不同于醫(yī)院，疫苗接種人群未進(jìn)行過(guò)血清學(xué)檢查，若暴露源明確，應(yīng)立即有專(zhuān)人挽留暴露源，與其解釋溝通，記錄基本信息、聯(lián)系方式，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并取得支持配合進(jìn)行抽血化驗(yàn)。暴露源及暴露者均需要抽血進(jìn)行血清學(xué)檢查，同時(shí)填表上報(bào)給疫苗接種點(diǎn)負(fù)責(zé)人及原勞動(dòng)合同單位感控部門(mén)。若暴露源不明，暴露者正確處理傷口后，應(yīng)盡快至附近三甲專(zhuān)科醫(yī)院就診，抽血進(jìn)行血清學(xué)檢查，由感染科醫(yī)生評(píng)估是否需要預(yù)防性用藥。

2.2 針刺傷發(fā)生后處理

針刺傷發(fā)生后，護(hù)士會(huì)出現(xiàn)不同程度的精神、心理壓力以及經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂。疫苗接種點(diǎn)負(fù)責(zé)人應(yīng)第一時(shí)間給予護(hù)士關(guān)心、安慰，緩解其恐懼、焦慮等心理癥狀。由原勞動(dòng)合同單位承擔(dān)勞動(dòng)關(guān)系內(nèi)的相應(yīng)的責(zé)任及義務(wù)。

2.3 原因分析及改進(jìn)

疫苗注射點(diǎn)負(fù)責(zé)人及感控部門(mén)分析討論此次針刺傷發(fā)生的原因及過(guò)程，改進(jìn)工作流程或方法。原勞動(dòng)合同單位感控部門(mén)在分析原因討論整改的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)培訓(xùn)并在勞動(dòng)派遣時(shí)以醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)、技能水平、崗前實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)?yōu)橐罁?jù)，合理委派［8］；遵循《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于血源性病原體職業(yè)接觸的防護(hù)要求，定期進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)，并根據(jù)情況接種疫苗［7］。

3 防控措施

3.1 健全管理制度，完善疫苗注射點(diǎn)職業(yè)暴露應(yīng)急處置及上報(bào)流程

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)健立健全針刺傷管理制度及應(yīng)急處置流程。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大部分檢驗(yàn)科因成本-效益問(wèn)題，未開(kāi)展抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等檢測(cè)項(xiàng)目。一旦發(fā)生針刺傷，無(wú)法進(jìn)行暴露源抗體水平檢測(cè)。為保障基層醫(yī)務(wù)人員身心健康，可采用醫(yī)聯(lián)體模式，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，推動(dòng)資源共享，解決基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目不全的弊端。當(dāng)暴露源明確時(shí)，可以盡快將暴露源及暴露者血標(biāo)本送至醫(yī)聯(lián)體單位，根據(jù)血源性傳染病職業(yè)暴露處理要點(diǎn)進(jìn)行緊急處理。

3.2 加強(qiáng)職業(yè)安全培訓(xùn)

良好的工作習(xí)慣是預(yù)防針刺傷的重要途徑［1］。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期、有針對(duì)性的對(duì)不同層次的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。內(nèi)容包括：規(guī)范執(zhí)行操作流程、發(fā)生針刺傷案例分析、血源性傳染病職業(yè)暴露處理要點(diǎn)等。原勞動(dòng)合同單位對(duì)派遣參與疫苗注射的護(hù)士上崗前再次進(jìn)行實(shí)訓(xùn)及考核。非常時(shí)期，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要精力大多放在疫情防控方面，還須有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防血源性傳染病職業(yè)暴露培訓(xùn)，并建立考核機(jī)制，對(duì)降低針刺傷的發(fā)生起到重要作用。

3.3 使用醫(yī)用銳器盒放置架

相關(guān)研究顯示，按操作者身高、鞋高（統(tǒng)一穿護(hù)士鞋）、上肢長(zhǎng)、視平線，計(jì)算得出站立情況下，銳器盒最佳高度約91.5cm［5］。參考此數(shù)值，坐位操作時(shí)可相應(yīng)調(diào)整放置高度，以操作者能清楚看到銳器盒的警示標(biāo)簽和顏色標(biāo)識(shí)為原則。將銳器盒放置在最佳高度范圍內(nèi)的置物架上，便于護(hù)士高效規(guī)范的處理銳器，減少針刺傷的發(fā)生。

3.4 正確處理銳器

不得徒手分離注射器針頭、二次分揀污染后的針頭；使用后的針頭應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)；銳器盒選用寬口徑型號(hào)，裝載容量不應(yīng)超過(guò)3/4。轉(zhuǎn)移銳器盒時(shí)應(yīng)先評(píng)估，檢查密封是否嚴(yán)密，若有泄露或遺撒的可能應(yīng)將其放置在第二層密閉、防穿刺容器中［7］。

3.5 疫苗接種點(diǎn)環(huán)境適宜

疫苗接種點(diǎn)在符合院感標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造舒適、安全、光線充足的工作環(huán)境和休息環(huán)境，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員身體心理健康。

3.6 科學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)管理

根據(jù)層級(jí)控制理論和結(jié)構(gòu)權(quán)變理論，組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)會(huì)影響總體的工作表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾砜刂疲?］。陳群等［9］運(yùn)用“5M1E”分析法在新冠病毒疫苗集中接種點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理中取得良好接種效率及管理效果。即從人員（Man）、機(jī)器（Machine）、材料（Material）、方法（Method）、環(huán)境（Environment）、測(cè)量（Measurement）6個(gè)因素（5M1E）全面落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理。建立組織體系，多部門(mén)協(xié)同配合；建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；實(shí)施科學(xué)合理的彈性排班制度，加強(qiáng)高峰時(shí)段的人力配置；組建護(hù)理管理隊(duì)伍，持續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理質(zhì)控。

4 小結(jié)

把職業(yè)防護(hù)教育作為新冠疫苗集中接種點(diǎn)崗前培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)基層護(hù)士對(duì)針刺傷的認(rèn)識(shí)，提高自我防護(hù)意識(shí)，最終提高防護(hù)行為的依從性［10］。同時(shí)因?yàn)榛鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特殊性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意與轄區(qū)居民之間的溝通交流，在發(fā)生針刺傷之后積極取得其配合。

隨著新冠疫苗接種工作的層層推進(jìn)，疫苗集中接種點(diǎn)將繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)揮作用?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全針刺傷管理制度、針刺傷應(yīng)急處理流程、上報(bào)流程、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作流程、加強(qiáng)職業(yè)安全教育、采用科學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)管理方法、創(chuàng)造安全舒適的工作環(huán)境，確?；鶎幼o(hù)士能夠預(yù)防針刺傷的發(fā)生，避免血源性傳染病傳播。