王 彤

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京，101121）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者病情危重，長時(shí)間臥床，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較高。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給患者帶來痛苦，而且會影響患者的生活質(zhì)量，對患者的治療和康復(fù)造成困擾。Ⅳ期壓瘡患者，創(chuàng)面已進(jìn)入到壞死潰瘍期，極易導(dǎo)致感染，甚至是全身性感染，從而危及生命［1］。因此積極預(yù)防和治療壓瘡是非常重要的。目前，國內(nèi)治療壓瘡的方法主要有針灸療法、中藥制劑的應(yīng)用、負(fù)壓封閉引流技術(shù)、濕性愈合敷料、生長因子療法、干細(xì)胞療法、皮膚再生醫(yī)療技術(shù)等［2］。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作便捷，費(fèi)用低廉，材料簡單，應(yīng)用范圍廣，起效快，較少不良反應(yīng)。本文從中醫(yī)角度，對紅外線護(hù)理技術(shù)治療危重癥患者壓瘡進(jìn)行綜述，為壓瘡的治療提供參考。

1 壓瘡

1.1 壓瘡的定義

壓瘡［3］又稱壓力性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，引起組織破損和壞死。患者臥床的體位不同發(fā)生壓瘡的部位也有所差異。2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）將壓瘡定義為：位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局部損傷。壓瘡分4期、不可分期和深部組織損傷［4］。中醫(yī)學(xué)中，壓瘡也稱為“席瘡”?！锻饪茊⑿分杏涊d：“席瘡乃久病著床之人，挨磨擦破而成”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，壓瘡的出現(xiàn)其外在因素是因?yàn)閴毫σ约澳Σ亮λ鶎?dǎo)致，其內(nèi)在因素是因?yàn)榛颊唛L時(shí)間臥床傷氣，患者氣虛加上氣血運(yùn)行不通暢，久病而引發(fā)氣血虧虛所導(dǎo)致的［5］。

1.2 壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.2.1 體位：患者處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)受限，皮膚長時(shí)間受到垂直壓力會引起組織的缺血缺氧最終潰爛壞死形成壓瘡。李俊紅［6］研究提出，患者長時(shí)間保持一側(cè)臥位的情況下，易影響局部血液流變，從而造成循環(huán)障礙，最終引發(fā)壓瘡，為患者增添病痛。長時(shí)間保持一側(cè)臥位的患者可使用綜合體位護(hù)理，以預(yù)防壓瘡。

1.2.2 失禁：由于患者便后清潔不到位，堿性的尿便排泄物長時(shí)間刺激皮膚，使皮膚的酸性環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致皮膚浸漬，易引起壓瘡的發(fā)生。Campbell等［7］的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，尿失禁患者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是小便正?；颊叩?.92倍，大小便雙重失禁患者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是大小便正常者的4.99倍。

1.2.3 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的常見因素之一?；颊咭蚣膊∮绊懖荒苓M(jìn)食，胃腸功能減弱，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良患者皮下脂肪薄，對壓力的耐受性低，易出現(xiàn)壓瘡。Holmes等［8］研究營養(yǎng)與壓瘡之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥組中75.0%的患者發(fā)生了壓瘡，而正常組壓瘡的發(fā)生率僅為16.6%。營養(yǎng)不良不僅對壓瘡的發(fā)生有直接的影響，同時(shí)也不利于壓瘡的愈后。所以改善患者營養(yǎng)不良的情況對預(yù)防壓瘡是非常必要的。

1.2.4 其他：壓瘡的發(fā)生受多種因素的影響，如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、使用支架或石膏的患者均是壓 瘡 發(fā) 生 的 高 危 人 群［9］。畢 紅 月［10］提 出 高APACHEⅡ評分、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全、體溫的改變、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等因素均與壓瘡的高度風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，特別是低血壓更值得警惕。

1.3 重癥患者壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.3.1 藥物因素：ICU患者住院期間使用的一些治療藥物會威脅到患者皮膚的完整性，如去甲腎上腺素，它能引起外周血管收縮，使外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流減少，皮膚組織的氧供也隨之減少。因此，當(dāng)患者應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)該對患者的皮膚給予高度重視和警惕，預(yù)防壓瘡的發(fā)生［11］。

1.3.2 意識：大多數(shù)ICU患者由于疾病或使用鎮(zhèn)靜藥而存在意識障礙，感覺能力降低，導(dǎo)致皮膚對損害性壓迫的敏感度降低而引起壓瘡［12］。

1.3.3 循環(huán)功能障礙：ICU患者多存在循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，而且同時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療，這些都會減少組織的供氧［13］，造成壓瘡的易發(fā)性。

1.3.4 機(jī)械因素：ICU患者生命體征不穩(wěn)定，身體需要連接多種監(jiān)測導(dǎo)線，例如測量血壓時(shí)需要將袖帶綁在患者肢體上，袖帶綁的過緊，或測量過于頻繁，會使患者袖帶下的皮膚出現(xiàn)壓瘡；監(jiān)測血氧飽和度時(shí)，血氧指夾長時(shí)間帶在手指上不變換位置會造成手指部位皮膚損傷；術(shù)后患者身體留置各種引流管，若不注意梳理留置在患者身上的各種管路，這些管路長時(shí)間對皮膚組織壓迫也會增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣、躁動(dòng)的患者進(jìn)行保護(hù)性約束，通過約束帶限制其活動(dòng)范圍，但在持續(xù)約束過程中，因約束帶阻斷毛細(xì)血管的壓力、約束帶與皮膚之間的摩擦力、患者躁動(dòng)出汗等各種因素給是潛在的安全隱患，增加了壓瘡的易發(fā)性［14］。

1.4 壓瘡對患者預(yù)后的影響

ICU的患者病情危重，長時(shí)間臥床，較普通患者更易發(fā)生壓瘡。ICU患者由于皮膚表層保護(hù)屏障受損易受到外界來自皮膚、胃腸道、尿路黏膜的微生物感染，常伴發(fā)菌血癥。ICU患者若一旦發(fā)生壓瘡，往往進(jìn)展迅速，輕癥表現(xiàn)出局部反復(fù)遷延不愈，形成慢性創(chuàng)面，重則引發(fā)全身敗血癥、骨髓炎等甚至危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU院內(nèi)獲得性壓瘡的患病率4%～56%，發(fā)病率波動(dòng)在3%～62.5%，是普通病區(qū)的2～3倍，死亡危險(xiǎn)性是非壓瘡患者2～4 倍［15］。國外研究［16］表明，住院期間有壓瘡的患者病死率是無壓瘡患者的3.36倍，有壓瘡患者出院后30天內(nèi)病死率是無壓瘡患者的3.48倍，有壓瘡患者的平均住院時(shí)間是無壓瘡患者的2.37倍，有壓瘡患者出院后30天內(nèi)再入院率是無壓瘡患者的1.28倍。壓瘡一旦出現(xiàn)，不僅對患者身心的健康產(chǎn)生影響，也會對原發(fā)病的治療與康復(fù)造成困擾，增加患者感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及治療費(fèi)用，延長住院時(shí)長。壓瘡在臨床護(hù)理及治療康復(fù)中難度較大，極易引發(fā)繼發(fā)性軟組織感染，導(dǎo)致皮膚破潰、潰爛，可深達(dá)骨骼，甚至誘發(fā)膿毒癥、多臟器功能衰竭（MODS），嚴(yán)重影響患者預(yù)后，是重癥領(lǐng)域不可忽視的問題。壓瘡的發(fā)生率往往被認(rèn)為是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。國家衛(wèi)生健康委員會已將壓瘡是否出現(xiàn)作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，納入醫(yī)院等級評審和質(zhì)量年檢查中；更將發(fā)生壓瘡作為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的證據(jù)之一［17］。若因此，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員一定要細(xì)心觀察，進(jìn)行綜合分析研究，以高度的責(zé)任心，細(xì)致化的護(hù)理，來降低壓瘡的發(fā)生。壓瘡的預(yù)防與治療是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，然而以往壓瘡多采用常規(guī)護(hù)理，如翻身、按摩等，雖有一定效果，但難以達(dá)到理想水平，且增加護(hù)理人員工作量，因此探尋一項(xiàng)有效的護(hù)理干預(yù)方法控制院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及其關(guān)鍵［10］。雖然西醫(yī)護(hù)理能使患者病情在某種程度上得到改善，但仍存在一定的局限性［18］。中醫(yī)護(hù)理具有廣泛的實(shí)用性和有效性，易于被大眾接受和掌握，療效明顯、價(jià)格便宜、操作簡單，采用中藥制劑聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療壓瘡方，不僅效果顯著，而且突顯了中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢［19］。

2 紅外線療法

2.1 紅外線物理特征

紅外線治療儀是一種可以發(fā)射出紅外線或者說紅外輻射的治療儀。波長為0.76～400 μm，比紅光長，是不可見光，故稱紅外線或紅外輻射。醫(yī)用紅外線分為兩類：近紅外線與遠(yuǎn)紅外線，前者稱短波紅外線，波長為0.76～1.5 μm，可穿入人體組織5～10 mm，直接作用到皮膚的血管、淋巴管、神經(jīng)末梢及其他組織，屬于醫(yī)學(xué)中最常用的紅外線；后者稱長波紅外線，波長為1.5～400 μm，絕大部分被反射和被表層皮膚吸收，作用深度相對較淺，穿透組織深度＜2 mm［20］。紅外線治療儀在護(hù)理人員的操作下，安全性高，波長也更有針對性，對患者治療頗有益處。

2.2 紅外線的操作方法

紅外線照射時(shí)間越長越能將熱能從局部延伸至全身各處，但長時(shí)間照射需注意皮膚燙傷。照射時(shí)間通常設(shè)定為20～30 min，時(shí)間不宜過久。溫度以溫?zé)帷⑵つw出現(xiàn)均勻紅斑為宜。照射距離可控制在30～40 cm，禁止私自調(diào)近燈距，避免造成燙傷。蔣琪霞［21］研究提出，既往使用遠(yuǎn)紅外治療儀中發(fā)現(xiàn)照射距離＜30 cm時(shí)患者有灼熱疼痛的主訴；＞50 cm時(shí)患者主訴無溫?zé)岣校蕮?dān)心影響治療效果。因此，為保證治療效果、避免燙傷，照射距離設(shè)定為30～40 cm為宜。老人、小孩、昏迷、意識障礙、局部感覺障礙、血液循環(huán)障礙的患者，治療時(shí)應(yīng)加大燈距。照射過程中一定要注意觀察治療效果與反應(yīng)，每5 min觀察1次，觀察有無皮膚發(fā)紅、過熱、心慌、頭昏、疼痛等，如果出現(xiàn)應(yīng)立即停止使用，報(bào)告醫(yī)生［22］。

2.3 紅外線照射人體后產(chǎn)生的作用

ICU的壓瘡高?；颊咂谂R床治療及護(hù)理的主要原則為活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)［23］。紅外線治療儀通過在人體的經(jīng)絡(luò)穴位上照射，產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、氣血流通效果，可用于肌肉、關(guān)節(jié)及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚病的治療。錢秋勤等［24］應(yīng)用紅外線聯(lián)合磺胺嘧啶銀對50例ICU重度壓瘡患者進(jìn)行治療，結(jié)果得出紅外線聯(lián)合磺胺嘧啶銀治療ICU重度壓瘡患者效果顯著，療效好。紅外線照射可以加快局部皮膚對藥物的吸收速度，起到提高藥效的作用，具體如下。

2.3.1 活血化瘀：紅外線治療作用的基礎(chǔ)是其溫?zé)嵝?yīng)，在進(jìn)行局部的照射后可使血管擴(kuò)張、血液循環(huán)加快。血液能把局部的熱量帶到全身，使全身的溫度增高，從而作用于整個(gè)機(jī)體。李海英［25］通過對65例住院壓瘡患者進(jìn)行中藥超聲霧化配合遠(yuǎn)紅外線治療研究，得出結(jié)論：將中藥液通過滲透力很強(qiáng)的紅外線導(dǎo)入患病部位，使局部的藥達(dá)到較高的濃度，從而達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)、化腐生肌的作用，還可以加速新陳代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，達(dá)到表里兼治的目的，療效好，療程短，治愈率高。王翠芬等［26］將152例壓瘡患者分為康復(fù)新液治療組和康復(fù)新液聯(lián)合紅外線照射治療組，通過觀察對比，得出康復(fù)新液聯(lián)合紅外線治療壓瘡具有操作便捷，安全性高，患者舒適度高，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，紅外線照射有利于血液循環(huán)，消炎鎮(zhèn)痛，效果顯著。

2.3.2 解痙止痛：紅外線照射治療能降低末梢神經(jīng)興奮性，有效緩解患者的疼痛。范蘭蘭［27］對31例壓瘡患者進(jìn)行碘伏消毒加紅外線照射治療，經(jīng)研究得出結(jié)論：紅外線照射可降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有鎮(zhèn)痛、解除橫紋肌和平滑肌痙攣以及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，減輕了壓瘡患者的痛苦。

2.3.3 間接消炎作用：紅外線照射有良好的滅菌消毒效果，能有效殺滅創(chuàng)口部位的有害生物，增強(qiáng)免疫功能，增加白細(xì)胞的數(shù)量，提高吞噬細(xì)胞的吞噬能力，改善血管壁的通透性，減輕炎性滲出的速度和程度，提高滲液回流能力，減少體液滲出，加速創(chuàng)面干燥，有利于炎癥的控制和消散。莫婉梨［28］研究發(fā)現(xiàn)，紅外線本身具有殺菌消毒作用并且熱能能保證創(chuàng)口位置干燥清潔，防止創(chuàng)口感染以及很好的消除水腫現(xiàn)象，故在治療重癥患者的壓瘡中有充分的優(yōu)越性和可行性。

3 小結(jié)

紅外線治療儀可促進(jìn)血液循環(huán)，消除局部微循環(huán)障礙，加速血流，增加局部供血供氧及營養(yǎng)量，可促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)與再生以及水分、滲液的吸收，加速新陳代謝，促進(jìn)有毒物質(zhì)的排泄，提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)身體防御能力，對病原體有殺滅功能，具有活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)、化腐生肌的作用，用于治療危重癥患者壓瘡，效果顯著，值得推廣［29］。但關(guān)于感覺功能障礙、過敏性皮炎的患者應(yīng)用紅外線治療壓瘡的療效還應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。