張鳳堯，侯朋曉，劉學(xué)妮，王梁敏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078；2.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100036）

壓力性損傷是指皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處，由劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，好發(fā)部位為骶尾部、肩胛部及足跟部［1-2］。壓力性損傷是心力衰竭病患較為多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其主要形成原因是由于身體的部分組織，由于長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致了血液的循環(huán)障礙，進(jìn)而阻礙了對(duì)于部分皮膚和皮下組織的養(yǎng)分供給，最終造成該部分組織喪失正常肢體功能，并且形成局部的潰爛甚至組織壞死［3］。急性期心力衰竭患者往往需要半臥位的強(qiáng)迫體位，若病情不能迅速得到緩解，則需要長(zhǎng)時(shí)間采取該種體位，進(jìn)而導(dǎo)致壓力性損傷4］。本文總結(jié)1例心力衰竭合并足底壓力性損傷患者居家換藥心得體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，88歲，現(xiàn)病史：無(wú)明顯誘因喘憋伴水腫2天，四肢活動(dòng)不利，二便失禁，于2021年4月22日至本院就診，護(hù)理查看足跟部存在3 cm×4 cm 2期壓力性損傷，其中2 cm×2.5 cm為不可分期壓力性損傷，既往有高血壓病史十余年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳，無(wú)糖尿病病史，血糖正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)中毒史、輸血史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神志：神清，喘憋不能平臥，體溫36.4℃，心電圖心率78次/min，呼吸20次/min，血壓134/70 mm Hg。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.91x109g/L，血糖5.39 mmol/L，血紅蛋白含量83 g/L，白蛋白32.57 g/L，前白蛋白0.078 g/L，，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 u/L，N末端腦利鈉肽前體14 946 g/L，全血心肌肌鈣蛋白 0.068 μg/L，肌酐165 μmol/L。床邊心臟彩超＋胸腹b超示左右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)13.8cm×10.1cm和10.4cm×10.1 cm，診斷雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超示心功能III級(jí)。胸片示肺紋理增粗，肺葉模糊不清。Waterlow scale壓力危險(xiǎn)因素評(píng)分22分（極度危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。診斷：1．急性左心力衰竭；2.肺部感染；3.低白蛋白血癥；4.貧血；5.腎功能不全；6.2期，不可分期PU；7.雙側(cè)胸腔積液。

2 護(hù)理

2.1 傷口換藥

4月22日患者入院當(dāng)天傷口評(píng)估及處理措施：傷口大小3 cm×4 cm 2期壓力性損傷，其中2 cm×2.5 cm為不可分期壓力性損傷。傷口床：＞75%紅色組織，＜25%黃色組織；滲液量：大量滲液；周?chē)M織：完整。處理措施：給予無(wú)菌生理鹽水擦拭傷口床及周?chē)M織，外敷滲液吸收貼。

4月28日傷口評(píng)估及處理：（患者4月27日出院）傷口無(wú)明顯變化，傷口床周?chē)霈F(xiàn)浸漬，分析出現(xiàn)浸漬原因：①未及時(shí)更換敷料，只從敷料外觀評(píng)估滲液量來(lái)進(jìn)行換藥，滲液管理不規(guī)范；②營(yíng)養(yǎng)狀況差，需調(diào)整治療方案。由于患者返家，未能做細(xì)菌培養(yǎng)，但考慮到患者傷口床有黃色組織，考慮有感染，改用藻酸鹽銀敷料，使傷口處于濕性愈合環(huán)境，藻酸鹽銀能抗感染，吸收大量滲液。

5月3日傷口評(píng)估及處理：傷口大小3.5 cm×3.5 cm 2期壓力性損傷，周?chē)M織：正常，傷口床：＞75%黃色，＜25%紅色。給予生理鹽水擦拭，鹽水沖洗，藻酸鹽銀離子外敷（吸收大量滲液，預(yù)防感染），泡沫敷料覆蓋，抬高患肢。

5月12日傷口評(píng)估及處理：傷口大小2.5 cm×3 cm，傷口分期：2期，傷口床：50% 紅色組織，50%黃色組織，滲液量：大量滲液。周?chē)M織：正常，患者飲食欠佳，依從性較差，血糖、血壓控制不理想，告知患者利害關(guān)系，促使患者配合。用鹽水擦拭患處，保守外科清創(chuàng)，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，泡沫敷料覆蓋。

5月26日傷口評(píng)估及處理：傷口大小2.5 cm×2.5 cm，傷口分期：2期，傷口床：50% 紅色組織，50%黃色組織，滲液量：大量滲液。周?chē)M織：正常，血糖血壓控制不理想，告知患者配合飲食及活動(dòng)。用鹽水擦拭患處，保守外科清創(chuàng)，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，泡沫敷料覆蓋。

7月11日傷口評(píng)估及處理：傷口大小1 cm×1.5 cm，傷口分期：2期，傷口床：100%粉色，滲液量：少量滲液。周?chē)M織：正常，暫停藻酸鹽銀離子，改用潰瘍貼外敷。7月27日傷口痊愈。

2.2 居家換藥健康宣教

健康宣教內(nèi)容：①患者體位：足部壓瘡患者的體位安置與變換非常重要，可以有效幫助壓瘡治療，因此要指導(dǎo)患者定時(shí)調(diào)整體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一側(cè)肢體，以預(yù)防足部局部位置的壓瘡。②避免足跟與床面接觸：可使用足跟懸掛裝置抬高足跟，通過(guò)小腿來(lái)分布重量，要確保壓力不集中作用于跟腱，并使足跟完全無(wú)負(fù)荷。理想的情況下，足跟應(yīng)該處于無(wú)壓力的狀態(tài)——被稱(chēng)為“漂浮的足跟”。③保持膝部稍屈曲：研究［5］表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸可引起腘靜脈阻塞，從而增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。④避免高壓力區(qū)域，特別是跟腱部：使用枕頭或泡沫墊抬高足跟時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)至小腿的長(zhǎng)度以避免高壓力的區(qū)域，特別是跟腱下方［6］。⑤翻身注意事項(xiàng)：在翻動(dòng)患者身體時(shí)切記不可發(fā)生推拉、拖曳等操作，以預(yù)防足部皮膚的擦傷、劃傷，降低皮膚與床褥間的摩擦［7］。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

患者傷口創(chuàng)面大，機(jī)體消耗多，日常需補(bǔ)充充分的營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持正氮平衡，保證每日所需液體的攝入，提供充足的維生素和礦物質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。組織營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)致使患者的正常皮膚失去功能，進(jìn)而引發(fā)組織的壞死破潰［8］，營(yíng)養(yǎng)不良不僅不利于傷口愈合，亦是導(dǎo)致壓瘡的原因之一。營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于為患者提供足夠均衡的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)傷口組織修復(fù)。傷口修復(fù)的基本營(yíng)養(yǎng)要素包括蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪、維生素（特別是維生素C）以及微量元素（主要是鋅）。護(hù)士通過(guò)每日患者的需要量和消耗量來(lái)計(jì)算每日飲食量，與患者進(jìn)行溝通，了解其以往日常生活中的飲食偏好，并對(duì)其中不利于足部壓瘡預(yù)防的食物進(jìn)行剔除，并告知患者剔除的具體原因。同時(shí)告知和鼓勵(lì)患者多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，以提高機(jī)體免疫功能，且多食用富含礦物質(zhì)的食物可提升創(chuàng)面的恢復(fù)速度［9］。當(dāng)一日三餐無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體需求時(shí)，應(yīng)在兩餐之間添加強(qiáng)化食品和高熱量、高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充食品［10］。

營(yíng)養(yǎng)支持的具體措施主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行實(shí)施：①血糖控制：血糖控制不佳會(huì)影響血液循環(huán)，尤其是下肢血液循環(huán)最常受累，血液循環(huán)障礙則不利于創(chuàng)面愈合，因此壓力性損傷患者需要將血糖控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。正常成年人空腹血糖范圍為3.9～6.1 mmol/L，但對(duì)于老年人、糖尿病患者，由于其身體各項(xiàng)機(jī)能較低，因此血糖標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)具有特異性，本案例中患者88歲，為高齡狀態(tài)，可將血糖控制在7.0～9.0 mmol/L即可［11］。血糖主要通過(guò)調(diào)整飲食進(jìn)行控制，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)生異常時(shí)，盡早進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。②生活習(xí)慣：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，生活有規(guī)律，飲食有節(jié)制，勞逸適度。戒煙、戒酒，控制脂肪攝入量。適當(dāng)體育鍛煉，告知患者根據(jù)自身健康狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，可以有效調(diào)節(jié)身體的內(nèi)分泌，如每天早、晚散步。學(xué)會(huì)放松，遇事不急、不怒，保持情緒穩(wěn)定，大喜大怒會(huì)影響血糖水平。③飲食結(jié)構(gòu)：盡量少吃，或者不吃含糖量高的食物，多吃粗糧，纖維素高的食物。降低白米、白面主食的比例，可用全谷雜糧、薯類(lèi)蔬菜替代一半主食。不同的淀粉類(lèi)食物消化吸收的速度粗在差異，如大米淀粉中支鏈淀粉含量高，比較容易消化，而綠豆淀粉中直鏈淀粉含量高，消化速度就比較慢［12］。除了粘性食物之外，大部分雜糧、雜豆、薯類(lèi)比白米、白面的血糖反應(yīng)低。主食不能不吃或吃得太少，主食吃的少，碳水化合物攝入不足，身體就要用脂肪和蛋白質(zhì)來(lái)提供能量，脂肪過(guò)多分解會(huì)產(chǎn)生酮體，易導(dǎo)致酮癥酸中毒。碳水化合物攝入少也不利于改善胰島素的敏感性［13］。改變烹調(diào)方法，少油少糖少鹽。同時(shí)改變進(jìn)食順序，先吃菜后吃飯，菜比飯多。近年來(lái)的研究［14］發(fā)現(xiàn)，先吃不升血糖的食物，后吃淀粉類(lèi)主食，就能延緩葡萄糖進(jìn)入血液的速度。例如，先吃一碗少油烹調(diào)的蔬菜“墊底”，再配魚(yú)、肉、豆制品和其他蔬菜一起，一口菜肴一口米飯，血糖的波動(dòng)就要比先吃米飯??；一小口飯配一大口菜肴，就會(huì)比大口吃飯、小口吃菜時(shí)血糖波動(dòng)小。

2.4 居家護(hù)患配合

護(hù)士在患者出院前登記患者及其家屬的聯(lián)系方式，并要求患者要營(yíng)養(yǎng)均衡，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，適當(dāng)活動(dòng)，不可久坐，并幫助患者學(xué)習(xí)病情相關(guān)知識(shí)，了解影響病情的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行有效規(guī)避，定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者的病情進(jìn)展，并由醫(yī)師根據(jù)患者具體病情合理整改治療方案，保證治療效果［15］?；颊咝枰獦?shù)立康復(fù)的信心，并能積極主動(dòng)配合護(hù)士換藥治療。護(hù)士要向患者說(shuō)明壓瘡預(yù)防的重要性和護(hù)理內(nèi)容，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提升患者的自控能力，維持患者良好心態(tài)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，增強(qiáng)用藥安全性。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行合理引導(dǎo)，使其養(yǎng)成檢查足部的習(xí)慣，促進(jìn)足部皮膚愈合，按照1次/d的頻率，對(duì)每天行走時(shí)間進(jìn)行合理控制，防止損傷足部皮膚［16］?；颊咴诩覍俚呐惆橄?，不良情緒能夠得到緩解，從而提高治療依從性。護(hù)士需要向患者家屬進(jìn)行預(yù)防和治療PU相關(guān)知識(shí)的宣教，每次換藥后要告知家屬，使其了解壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防及治療知識(shí)。護(hù)士在宣教過(guò)程中注意語(yǔ)速，用通俗易懂的語(yǔ)言開(kāi)展工作，宣教結(jié)束后要求患者家屬?gòu)?fù)述自身掌握的知識(shí)點(diǎn)，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知。家屬要及時(shí)更換患者的床品，定期清洗床單、被罩及枕巾，確?；颊呓佑|產(chǎn)品均為干燥、整潔、平整；給患者穿一些純棉衣服，減少皮膚與衣物之間的摩擦；加強(qiáng)患者房間內(nèi)溫度和濕度的控制，溫度調(diào)節(jié)約23℃，濕度約50%，每日開(kāi)窗通風(fēng)，有條件者可使用空氣凈化器進(jìn)行除菌，提高房間內(nèi)的空氣質(zhì)量。

3 討論

壓力性損傷的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，降低護(hù)理質(zhì)量［17-18］。研究［19］表明，大部分患者出院后由于缺乏相關(guān)疾病及護(hù)理知識(shí)，從而導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作而入院。良好的健康宣教和居家護(hù)理配合，有利于提高患者及家屬對(duì)疾病和護(hù)理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，促使患者積極配合治療，有利于避免因知識(shí)盲區(qū)造成的不良事件，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)。本例患者的居家延續(xù)性護(hù)理將傳統(tǒng)與新興相結(jié)合，通過(guò)居家換藥健康宣教和居家護(hù)患配合方面對(duì)出院心力衰竭合并足底PU患者實(shí)施護(hù)理，從而達(dá)到滿(mǎn)足患者居家護(hù)理需求的目的。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。