申 慧，常石磊，唐 玲，孫 磊，王翠英，劉天浩，解英東，張香菊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院麻醉科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是一種神經(jīng)病理性疼痛，帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛。PHN多見于60～70歲人群，據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9～42.0/10萬。60歲及以上帶狀皰疹患者約65%會發(fā)生PHN，70歲及以上可達(dá)75%［1］。PHN引發(fā)的疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性疼痛，也可呈持續(xù)性，老年、體弱者疼痛較為劇烈［2］。因此，緩解老年P(guān)HN患者的疼痛癥狀是臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。本文總結(jié)了1例老年P(guān)HN患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，74歲，已婚，無過敏史。主訴：右側(cè)胸背部疼痛6年，加重1個(gè)月。疼痛性質(zhì)為燒灼樣、刀割樣痛，觸誘發(fā)痛明顯，夜間疼痛劇烈，無法入眠，疼痛視覺模擬評分法（VAS）［3］評分為8～9分?；颊咭浴吧窠?jīng)痛”于2021年7月20日收治入院。既往史：高血壓病史10年，失眠病史多年，口服佐匹克隆。2010年腦出血病史，右側(cè)肢體活動不利，言語不清。專科查體：右側(cè)T2-5階段疼痛，以后背部、腋下明顯，觸誘發(fā)痛明顯，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力4級，下肢肌力Ⅴ-。舌紅，苔少，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛、腦出血后遺癥，焦慮抑郁狀態(tài)?；颊哂?021年7月21日行鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵治療。術(shù)后當(dāng)日14：30分為患者配制自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）［4］，藥物為羅哌卡因注射液加生理鹽水稀釋，持續(xù)泵入。術(shù)后定時(shí)由麻醉科疼痛護(hù)士在術(shù)后當(dāng)日2～4 h隨訪1次，評估鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果［5］，使用鎮(zhèn)痛泵2 h后患者無呼吸不暢等不良反應(yīng)，自訴鎮(zhèn)痛稍緩解，VAS評分7～8分，疼痛部位為右側(cè)胸背部疼痛、間斷的燒灼樣疼痛，疼痛評分及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑更改劑量為1.5 mL/h，繼續(xù)觀察。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視

麻醉護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單對患者進(jìn)行手術(shù)前的訪視評估，結(jié)合病歷查看檢查化驗(yàn)結(jié)果有無異常，詢問患者的一般情況，包括身高、體重、意識狀態(tài)、過敏史、活動量、高血壓、糖尿病等慢性心腦血管疾病史、煙酒史及近期用藥情況。告知患者術(shù)前的注意事項(xiàng)，緩解緊張情緒。

2.2 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理

自控鎮(zhèn)痛泵是通過與一次性無損傷針連接的導(dǎo)管給藥進(jìn)入患者體內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔，從而起到鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理工作中以下幾點(diǎn)要特別注意：①患者要隨時(shí)注意觀察避免導(dǎo)管打折或受壓，防止自控鎮(zhèn)痛泵阻塞報(bào)警無法正常藥物注入。②避免進(jìn)行大幅度的物理運(yùn)動，防止一次性無損傷針脫出造成感染。③自控鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置參數(shù)根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意調(diào)整藥物劑量。④妥善保管自控鎮(zhèn)痛泵，防止磕碰及墜落造成的損壞同時(shí)觀察電池使用情況，使用前必須確認(rèn)更換新電池。

2.3 術(shù)后回訪

術(shù)后安裝嗎啡泵聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵給藥后，嚴(yán)密觀察患者并對患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（呼吸、血壓、脈搏、血氧），維持靜脈通路。觀察患者有無無惡心嘔吐、呼吸不暢、飲食、焦慮、皮膚瘙癢、心慌心悸、排尿困難及排便異常等不良反應(yīng)。觀察有無傷口出血、脊髓性頭痛、腦脊液外滲、疼痛緩解情況，做好評估并記錄。

2.4 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房

2.4.1 成立疼痛小組：小組成員包括主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，護(hù)士長1名，責(zé)任護(hù)士4名，每日對患者進(jìn)行護(hù)理查房。

2.4.2 術(shù)后醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房內(nèi)容：術(shù)后第1天查房，患者VAS評分7～8分，表情輕松，自述夜間疼痛較重。對慢性頑固性疼痛患者應(yīng)注意評估患者的心理精神狀態(tài)，請康復(fù)科會診，評測患者心理狀態(tài)：HAMA 25分、HAMD 24分、PSQI 18分，患者以抑郁癥和焦慮為主，睡眠質(zhì)量差，給予口服鎮(zhèn)靜及抗抑郁類藥物治療［6］。護(hù)理措施重點(diǎn)為指導(dǎo)患者按時(shí)服用口服藥物，繼續(xù)觀察患者疼痛評分。術(shù)后第4天查房，患者自述鎮(zhèn)痛效果不佳伴排尿困難，敷料有少量滲液，骶尾部皮膚有壓紅。護(hù)理措施重點(diǎn)為患者排尿情況觀察及更換傷口敷料并觀察敷料情況，給予骶尾部壓力性損傷皮膚護(hù)理。術(shù)后第7天查房發(fā)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛泵的導(dǎo)管夾閉，出現(xiàn)阻塞報(bào)警。護(hù)理措施重點(diǎn)增加對于自控鎮(zhèn)痛泵管理、患者的健康宣教以及床邊對自控鎮(zhèn)痛泵的使用情況觀察。遵醫(yī)囑暫停患者嗎啡泵的使用改為口服藥物控制，患者停自控鎮(zhèn)痛泵后VAS評分7分。

2.5 護(hù)理評估與護(hù)理措施

2.5.1 疼痛：采用VAS疼痛評估量表進(jìn)行疼痛評分，觀察并記錄患者疼痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，主要采取藥物治療；給予止痛及鎮(zhèn)靜藥物時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，不可擅自停藥或多服；同時(shí)建議患者聽音樂或做感興趣的事情轉(zhuǎn)移注意力［7］，注意防寒保暖，避免疼痛部位皮膚刺激。

2.5.2 焦慮：大量消極情緒與疼痛相伴而生，其中焦慮和抑郁最具代表性。當(dāng)身體功能或生活質(zhì)量受到損傷時(shí)就會有可能導(dǎo)致焦慮，同時(shí)焦慮也可能是誘發(fā)疼痛的因素之一，焦慮患者對疼痛更加敏感，從而導(dǎo)致其疼痛水平上升［8］。積極主動關(guān)心患者的心理感受，主動與患者交流了解患者想法，耐心傾聽，安撫患者的焦慮情緒，使患者積極配合治療，同時(shí)指導(dǎo)鼓勵患者做深呼吸放松訓(xùn)練，使患者情緒放松，以減輕患者焦慮情緒。

2.5.3 尿潴留：由于自控鎮(zhèn)痛泵中通常含有芬太尼類藥物，具有抑制膀胱括約肌收縮的作用，患者使用自控鎮(zhèn)痛泵易發(fā)生尿潴留，據(jù)報(bào)道尿潴留的發(fā)生率高達(dá)44%［9］。藥物導(dǎo)致患者排尿困難，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整藥物劑量解決患者問題，向患者講解，指導(dǎo)患者多飲水并保持會陰部衛(wèi)生清潔，必要時(shí)及時(shí)給予導(dǎo)尿治療，避免膀胱壓力過高，同時(shí)也要避免尿道感染。

2.5.4 睡眠狀態(tài)紊亂：睡眠狀態(tài)與失眠、疼痛有關(guān)，囑患者保持舒適體位，睡前少飲水，避免喝咖啡濃茶，聽優(yōu)美的音樂助眠，必要時(shí)給予藥物治療。

2.5.5 依從性差：指導(dǎo)患者按時(shí)吃藥，加強(qiáng)健康宣教，同時(shí)健康宣教內(nèi)容要多樣化，除面對面講解外，應(yīng)增加視頻和文字的健康宣教形式，同時(shí)也要重視對患者家屬的健康宣教，多維度進(jìn)行健康宣教，告知患者依從的重要性，同時(shí)也能提高患者的就診及護(hù)理滿意度。

2.5.6 自理缺陷：患者腦出血后遺癥導(dǎo)致右側(cè)肢體活動不利，言語不清，協(xié)助患者翻身做好個(gè)人衛(wèi)生、肢體的按摩及被動運(yùn)動，鼓勵患者，增強(qiáng)其治療信心。

2.5.7 飲食護(hù)理：清淡飲食，避免進(jìn)食牛羊肉或熱量過高的辛辣油膩的食物［10］。

3 討論

術(shù)前的訪視可以有效減輕患者緊張焦慮的心情，安撫患者。護(hù)理人員與患者建立良好的信任關(guān)系，有助于緩解其心理上的壓力，從而保證充足睡眠，避免術(shù)前高血壓、心率加快等不良事件發(fā)生［11］。術(shù)前訪視可以了解到患者一般狀態(tài)情況及疼痛情況性質(zhì)及評分，以便對術(shù)后隨訪形成對比。術(shù)后隨訪的內(nèi)容包括對患者的心理情緒安撫、健康教育指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、自控鎮(zhèn)痛泵的使用注意事項(xiàng)、患者傷口恢復(fù)情況檢查、疼痛的緩解程度以及有無并發(fā)癥出現(xiàn)等，有助于增強(qiáng)患者治療信心。此外，術(shù)后隨訪可以了解鎮(zhèn)痛藥物對患者的鎮(zhèn)痛效果及作用時(shí)間，對是否需要更改劑量有著重要的參考作用。

近年來PHN患者逐漸增多，因其疼痛程度的差異，相關(guān)治療方法多樣化，對于頑固性的慢性疼痛常采取自控鎮(zhèn)痛泵治療；使用阿片類藥物時(shí)［12］，則應(yīng)對患者進(jìn)行最佳劑量的滴定，并觀察患者有無不良反應(yīng)；對于有腦出血后遺癥以及焦慮的心理問題的患者，鎮(zhèn)痛效果的評估較為苦難，難以準(zhǔn)確判斷患者疼痛程度及對鎮(zhèn)痛裝置的保護(hù)，因此應(yīng)加強(qiáng)對患者的訪視，多觀察自控鎮(zhèn)痛泵在使用中發(fā)生的及可能發(fā)生的問題，積極應(yīng)對解決，確保患者能夠正常使用鎮(zhèn)痛泵。

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房可以提高工作效率，互相學(xué)習(xí)，從不同專業(yè)角度管理患者更全面的觀察患者手術(shù)后的特殊情況以及疼痛控制情況，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的交流，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，可以科學(xué)有效地解決醫(yī)護(hù)之間存在的問題。醫(yī)護(hù)之間合作默契，有助于提高患者對醫(yī)護(hù)的信任感，有利于促進(jìn)其病情恢復(fù)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房可以促進(jìn)患者家屬與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，對減少和預(yù)防醫(yī)患糾紛有著積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。