摘 要 中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科是指在加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)上，引進(jìn)一系列有中醫(yī)理論和實(shí)踐依據(jù)的優(yōu)化措施，減少患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的機(jī)體免疫力，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本文是關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科的上海專家共識(shí)。

關(guān)鍵詞 加速康復(fù)外科 中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科 圍手術(shù)期 專家共識(shí)

中圖分類號(hào)：R247.9； R49 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）21-0003-08

Shanghai expert consensus on Chinese medicine in enhanced recovery after surgery（2021 edition）

Committee of Chinese Medicine in Enhanced Recovery After Surgery of Shanghai Pharmaceutical Profession Association

ABSTRACT Chinese medicine in enhanced recovery after surgery refers to introduce a series of optimization measures from the theory and practice of Chinese medicine on the basis of enhanced recovery after surgery， reduce the perioperative stress response of patients， improve their body immunity and finally promote their postoperative rehabilitation. This article is Shanghais expert consensus on Chinese medicine in enhanced recovery after surgery.

KEy wORDS enhanced recovery after surgery； Chinese medicine in enhanced recovery after surgery； perioperative period； expert consensus

自1997年丹麥Kehlet教授[1]首次提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的理念，至今已有20余年的時(shí)間。ERAS通過減輕圍手術(shù)期患者的應(yīng)激和炎性反應(yīng)，保護(hù)患者機(jī)體的免疫功能，故可促進(jìn)患者術(shù)后器官功能的康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[2-4]。黎介壽院士2007年率先將ERAS的理念引入中國(guó)，并在國(guó)際上首次報(bào)告了ERAS用于胃癌患者的臨床研究結(jié)果[5]。隨著ERAS的推廣，目前其已逐步應(yīng)用到結(jié)直腸手術(shù)、肝膽手術(shù)、胰腺手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、骨科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)等領(lǐng)域，且均取得了滿意的臨床效果[4， 6-9]。

近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期患者的管理方面逐漸凸顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。例如，提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備的清潔程度；預(yù)防術(shù)后腸道細(xì)菌移位；防治術(shù)后惡心、嘔吐；減輕術(shù)后疼痛引起的排氣、排便延遲程度；減少鎮(zhèn)痛藥物帶來的腸麻痹效應(yīng)等。因此，將中醫(yī)理念和方法結(jié)合進(jìn)來可以極大地豐富ERAS的內(nèi)容。中西醫(yī)結(jié)合ERAS（Chinese medicine in ERAS， CMERAS）的理念是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科黃建平教授于2017年在《中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)外科中的作用》[10]一文中首先提及的。與傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)不同，CMERAS針對(duì)的是術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，即以ERAS為基礎(chǔ)，引進(jìn)一系列有中醫(yī)理論和實(shí)踐依據(jù)的優(yōu)化措施，辨證施治，減少患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的機(jī)體免疫力，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

中醫(yī)是我國(guó)的國(guó)粹。2021年5月，習(xí)近平總書記在視察河南南陽(yáng)時(shí)指出：①要大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)；②要注重用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)中藥原理；③要走中西醫(yī)結(jié)合道路。為貫徹習(xí)近平總書記講話精神，進(jìn)一步規(guī)范和提高我國(guó)CMERAS治療水平，上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科專家委員會(huì)組織上海部分相關(guān)專業(yè)專家，在ERAS的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論、修訂并增加相關(guān)內(nèi)容，形成了《中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科上海專家共識(shí)（2021年版）》，供相關(guān)臨床醫(yī)師參考。

1 情緒管理

對(duì)于患者而言，外科手術(shù)是強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，給患者帶來不良的手術(shù)體驗(yàn)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至提高死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。術(shù)前焦慮的發(fā)生率為50%[13]。

ERAS不建議術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物（如長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物、苯二氮？類藥物），而更強(qiáng)調(diào)通過術(shù)前宣教，使患者及家屬了解診療過程和醫(yī)療措施實(shí)施的具體步驟，以消除患者的術(shù)前焦慮。在術(shù)前宣教效果不理想時(shí)，可考慮加用術(shù)前針刺以減少藥物的使用[14]，使患者獲益。在中醫(yī)學(xué)中，術(shù)前焦慮屬中醫(yī)“郁證”“臟燥”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！币虼耍槾潭噙x任脈、督脈、心經(jīng)、肝膽經(jīng)穴位。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與假針刺組相比，加用針刺可有效減少患者的術(shù)前焦慮（P<0.000 01）[15]。此外，音樂療法具有價(jià)廉、無創(chuàng)、方便等優(yōu)勢(shì)，可作為一種輔助療法來緩解圍手術(shù)期患者的緊張、焦慮情緒[16]。聽覺系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)連接能夠調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)，此與聆聽音樂有關(guān)。聽覺與下丘腦、海馬體和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的神經(jīng)連接被認(rèn)為可以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生放松和鎮(zhèn)靜作用[17]。Bringman等[18]的研究表明，術(shù)前聆聽放松音樂可以緩解患者的焦慮情緒，聆聽音樂能較使用咪達(dá)唑侖更好地降低患者術(shù)前的焦慮水平，且無嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)，可以較好地替代咪達(dá)唑侖而達(dá)到術(shù)前抗焦慮的目的。

專家組推薦：①密切觀察患者的心理狀態(tài)；②加強(qiáng)術(shù)前宣教，減少患者術(shù)前焦慮；③針刺印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、神門等穴，刺激神門、皮質(zhì)下、腎上腺、肺、腎等耳部穴位，以緩解患者的不良情緒；④個(gè)體化音樂治療。

2 術(shù)前扶正祛邪，益氣安神

手術(shù)尤其是惡性腫瘤手術(shù)患者，由于久病傷正，加之手術(shù)打擊，造成正氣虛弱；部分患者還要在手術(shù)后短期內(nèi)接受化療，而化療又是對(duì)正氣的打擊。由于入院后生活環(huán)境的改變、對(duì)手術(shù)等的恐懼等原因，患者會(huì)情緒緊張，產(chǎn)生心理應(yīng)激。

專家組推薦：術(shù)前根據(jù)患者的中醫(yī)證型，選用中藥扶正祛邪，益氣安神，健脾助運(yùn)，調(diào)整患者情緒，改善患者睡眠質(zhì)量。

3 呼吸功能鍛煉

在鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的同時(shí)，CMERAS也提倡術(shù)前鍛煉，如練習(xí)健身氣功，以提高心肺功能，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受能力，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。杜永紅等[19]安排住院的結(jié)直腸癌患者于術(shù)前3 d開始練習(xí)改良的鶴戲，深吸氣與緩慢呼吸交替，注重用意念導(dǎo)引呼吸?；颊咴诰毩?xí)過程中可以根據(jù)自己的實(shí)際情況來適當(dāng)調(diào)整動(dòng)作姿勢(shì)，以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量，調(diào)暢氣血，補(bǔ)益心肺，從而縮短住院時(shí)間，節(jié)減住院費(fèi)用，達(dá)到加速康復(fù)的目的。

一些研究指出，吹氣球法可使患者胸廓充分?jǐn)U張，增大胸膜負(fù)壓，降低呼吸頻率，增加通氣量和潮氣量，改善通氣血流比值和全身氧供，提高肺泡攝氧能力，降低低氧血癥的發(fā)生率，有助于消除氣道分泌物，預(yù)防肺部感染和肺不張的發(fā)生[20]。王素君等[21]將吹氣球法應(yīng)用于胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防，結(jié)果顯示術(shù)前進(jìn)行吹氣球等心肺功能鍛煉能有效減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者短期預(yù)后。與其他研究提出的使用特制的呼吸訓(xùn)練器等鍛煉措施相比，吹氣球法具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，非常適合于臥床患者的早期康復(fù)訓(xùn)練。國(guó)外也有研究報(bào)告，咀嚼口香糖并吹泡泡具有鍛煉肺功能、增加胃腸蠕動(dòng)、減輕精神壓力、緩解焦慮的作用[22-24]。

專家組推薦：常規(guī)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，且入院后即開始，其中低風(fēng)險(xiǎn)患者采用吹氣球或咀嚼口香糖并吹泡泡（均為3 ～ 5次/d，10 ～ 15 min/次）進(jìn)行鍛煉；高風(fēng)險(xiǎn)（肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能、肥胖、有吸煙史、有哮喘史或氣道高反應(yīng)性等）患者除采用吹氣球進(jìn)行鍛煉外，還需接受解痙化痰藥物霧化吸入和穴位貼敷的治療。

4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于患者特別是老年患者來說是應(yīng)激事件，可致患者脫水和電解質(zhì)失衡。ERAS不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少患者液體和電解質(zhì)丟失。然而，中醫(yī)藥卻能提供一種安全、快速、高效的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。加味大承氣湯具有蕩滌腸垢、行氣通便等功效。劉崗等[25]將加味大承氣湯應(yīng)用于直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示治療組患者術(shù)中腸道清潔情況優(yōu)于對(duì)照組（未進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備）患者（P<0.01）。另外，有研究表明，大承氣湯對(duì)腹部手術(shù)患者的術(shù)后腸道功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用[26]。

加拿大胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)也認(rèn)為，口服瀉劑的腸道準(zhǔn)備僅適用于開腹手術(shù)中的左半或右半結(jié)腸切除術(shù)患者；對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)或直腸低位前切除術(shù)等患者，不推薦進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備[27]。

專家組推薦：不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，包括使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、清潔灌腸等方法。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者；對(duì)于其他患者，可采用以大承氣湯為基礎(chǔ)的中藥緩瀉劑。

5 營(yíng)養(yǎng)管理

營(yíng)養(yǎng)管理是圍手術(shù)期管理的重要一環(huán)，與手術(shù)創(chuàng)傷的愈合、感染的防治、住院時(shí)間的縮短等密切相關(guān)。目前尚無證據(jù)支持在傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間地禁食可避免反流誤吸[28]。ERAS要求，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)貫穿于圍手術(shù)期的各個(gè)階段——①術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療：對(duì)于無胃腸動(dòng)力障礙的非急診患者，術(shù)前6 h可進(jìn)食淀粉類固體食物，術(shù)前2 h可飲用不含乙醇和乳制品的飲品，通常給予口服葡萄糖溶液。術(shù)前12 h飲用800 mL或術(shù)前2 ～ 3 h飲用400 mL清亮的碳水化合物飲品，不僅可以減少患者術(shù)前口渴、饑餓和煩躁等癥狀，顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，而且能讓患者處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，減少術(shù)后高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生[29]。②術(shù)中營(yíng)養(yǎng)治療：目前常規(guī)做法為術(shù)中不輸注營(yíng)養(yǎng)制劑，而給予葡萄糖和電解質(zhì)。由于術(shù)中輸注葡萄糖可能引發(fā)患者糖代謝紊亂、胰島素抵抗等問題，故應(yīng)控制術(shù)中葡萄糖的輸注量。有研究表明，將血糖水平控制在8 ～ 10 mmol/L，患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的情況較少[30]。③術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療：術(shù)后是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的情況而定。對(duì)于術(shù)前無營(yíng)養(yǎng)不良或術(shù)后5 d能恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)的患者，無需以供給營(yíng)養(yǎng)為目的給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[30]?！冻扇藝中g(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南》[31]建議：術(shù)后應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從小量開始，逐漸增加。對(duì)于理想體重患者，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)供給量為104.6 kJ（25 kcal）/（kg·d）。為防止?fàn)I養(yǎng)過度引起代謝紊亂，特別是糖量過高，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，一般要求其為8 mmol/L（6 ～ 10 mmol/L）。

此外，研究表明，針灸能夠調(diào)節(jié)胃腸肌電活動(dòng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)，以及胃動(dòng)素、胃泌素等多種胃腸激素和胃酸的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃排空[32-33]。莫云長(zhǎng)等[33]在術(shù)前30 min采用經(jīng)皮穴位電刺激法刺激手術(shù)患者雙側(cè)足三里和內(nèi)關(guān)穴，刺激結(jié)束后采用超聲檢查法測(cè)量患者半臥位和右側(cè)臥位下的胃竇部面積，通過記錄胃竇恢復(fù)至空腹?fàn)顟B(tài)大小的時(shí)間，證實(shí)了經(jīng)皮穴位電刺激可以加快胃排空速率，縮短患者術(shù)前禁食時(shí)間。除針刺外，中藥在營(yíng)養(yǎng)管理中也發(fā)揮著重要作用。鄒瞭南等[34]探索了中醫(yī)健脾通腑法聯(lián)合ERAS用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的有效性，他們將90例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為單純手術(shù)組、ERAS組和健脾通腑法聯(lián)合ERAS組，其中健脾通腑法采用加味四君子湯（黨參20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、大腹皮30 g、萊菔子30 g、大黃5 g、甘草5 g），服法為煎煮后溫服，1次/d，100 ～ 150 mL/次，共3 d。結(jié)果顯示，健脾通腑法聯(lián)合ERAS可加快結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院總費(fèi)用。李奇等[35]基于中醫(yī)理論，從醫(yī)食同源、藥食同用的觀念出發(fā)，就不同證型結(jié)直腸癌患者的飲食方案分別給出了建議。

專家組推薦：①無胃腸動(dòng)力障礙的非急診患者，術(shù)前6 h可進(jìn)食淀粉類固體食物，術(shù)前2 h可口服葡萄糖溶液；②術(shù)中應(yīng)控制葡萄糖輸注量；③術(shù)后應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從小量開始，逐漸增加；④針刺足三里和內(nèi)關(guān)穴可加快胃排空速率，縮短患者術(shù)前禁食時(shí)間；⑤服用以四君子湯為基礎(chǔ)方的中藥；⑥對(duì)不同證型的圍手術(shù)期患者給予不同的飲食。

6 術(shù)中針?biāo)帍?fù)合麻醉

通過優(yōu)化麻醉方法能夠使手術(shù)患者在術(shù)后早期清醒過來并恢復(fù)活動(dòng)，可選的麻醉方法包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉等對(duì)機(jī)體生理功能干擾較小的局部麻醉方法[36]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺輔助麻醉或針?biāo)帍?fù)合麻醉，可進(jìn)一步改善麻醉的效果[37]。針刺麻醉以循經(jīng)、辨證和局部取穴為原則，通過刺激經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體釋放腦啡肽、內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而提高患者痛閾，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[38]。研究表明，針刺麻醉能有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于加快手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)[39]。

7 術(shù)后疼痛管理

術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)是：①有效控制疼痛（視覺模擬量表評(píng)分≤3分）；②鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低；③加快患者術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確?；颊咝g(shù)后早期能夠經(jīng)口攝食和下床活動(dòng)。

針刺可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，防治惡心、嘔吐的發(fā)生，減輕術(shù)后腹痛[40]，具有減輕手術(shù)應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)的特點(diǎn)，符合ERAS理念。

針刺鎮(zhèn)痛能影響整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括脊髓、腦干和大腦皮質(zhì)等，并經(jīng)神經(jīng)激素、神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)信號(hào)通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[41]?？舍槾袒颊叩奶囟ㄑㄎ唬瑴p少非甾體類鎮(zhèn)痛藥等術(shù)后基礎(chǔ)用藥的用量，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，實(shí)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛。

疼痛管理是ERAS理念指導(dǎo)下圍手術(shù)期管理的核心環(huán)節(jié)。應(yīng)遵循多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛理念，選用以選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛藥物（排除禁忌證），以避免胃腸道和血小板不良反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，專家組推薦：①術(shù)后切口用羅哌卡因局部浸潤(rùn)；②術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；③術(shù)后常規(guī)使用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，可加用針刺鎮(zhèn)痛以更好地控制疼痛；④對(duì)于腸功能不全的患者，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保能有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)患者術(shù)后腸功能的康復(fù)、早期經(jīng)口攝食和下床活動(dòng)。

8 術(shù)后辨證施治，健脾疏肝

手術(shù)患者常由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、水和電解質(zhì)失衡、胃腸激素調(diào)節(jié)紊亂等因素而出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢的情況，致使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。術(shù)后有刀刃傷，腸道受損，而腸分清秘濁，其傳導(dǎo)功能失司，將累及脾胃，脾失健運(yùn)，中焦?jié)袷ⅲ缕却竽c。因手術(shù)多損傷氣血陰陽(yáng)，故多為“虛”證，常責(zé)之于脾，脾虛木乘，肝失條達(dá)，氣機(jī)受阻，最終加重患者腹脹、腹痛等癥狀。

專家組推薦：術(shù)后辨證施治，使用健脾和胃、疏肝理氣的中藥，如太子參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、薏苡仁、柴胡、厚樸、香附之類，有助于緩解患者術(shù)后的腹部癥狀，理氣通腑，增加食欲，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

9 術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防

惡心、嘔吐是全身麻醉和消化道手術(shù)后患者的常見并發(fā)癥，術(shù)后胃失和降，胃氣上逆，加之手術(shù)耗傷正氣，脾陽(yáng)不振，不能腐熟水谷，氣逆而嘔，臨床上可以針刺內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行防治，療效較好。Shin等[42]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后惡心、嘔吐的影響，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)藥物相比，針刺內(nèi)關(guān)穴是一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。朱丹等[43]對(duì)針刺內(nèi)關(guān)穴的止吐作用進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴能夠有效預(yù)防患者術(shù)后早期的惡心、嘔吐和后期的惡心。

專家組推薦：術(shù)后針刺內(nèi)關(guān)穴是防治患者術(shù)后惡心、嘔吐的經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

10 鼻胃管留置

對(duì)于擇期腹部手術(shù)患者，不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可降低患者術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率。如氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中或胃手術(shù)時(shí)需進(jìn)行術(shù)中引導(dǎo)，術(shù)中可留置鼻胃管，但應(yīng)在患者自麻醉中清醒前拔除。

11 腹腔引流

對(duì)于擇期腹部手術(shù)患者，術(shù)后使用腹腔引流并不會(huì)降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕這些并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[44]。因此，不推薦對(duì)擇期腹部手術(shù)患者常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)差、張力高、感染或吻合不滿意等情況的患者，建議留置腹腔引流管。

12 導(dǎo)尿管的留置

ERAS推薦，一般術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于接受經(jīng)腹直腸低位前切除術(shù)的患者，可留置導(dǎo)尿管2 d左右或進(jìn)行恥骨上膀胱穿刺引流。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等因素會(huì)使患者膀胱經(jīng)氣受損，氣機(jī)不暢，氣化功能失司，下焦決瀆無力，最終出現(xiàn)尿潴留的癥狀。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，避免導(dǎo)尿相關(guān)缺陷，減少尿路感染的發(fā)生，降低術(shù)后抗生素的用量，加快患者術(shù)后排尿功能的早期恢復(fù)，減少尿潴留的發(fā)生[45]。

13 術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)

手術(shù)本身及術(shù)中麻醉藥物的使用、術(shù)前進(jìn)食減少等都可能造成患者胃腸功能紊亂，腸道蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、排便困難等癥狀，而中醫(yī)外治和中藥內(nèi)服對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有一定的療效且安全[46]。此外，中西醫(yī)結(jié)合在促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面的作用也已得到大量研究的證實(shí)[47]。例如，楊雙[48]的研究顯示，中藥內(nèi)服聯(lián)合ERAS措施不僅具有促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，改善術(shù)后腹痛、腹脹和胃腸道反應(yīng)等作用，而且安全、可行。

近年來，ERAS理念在外科手術(shù)尤其是直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用逐漸受到重視[49]。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期管理中的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，如能提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備的清潔程度，預(yù)防術(shù)后細(xì)菌移位，緩解術(shù)后疼痛引起的排氣、排便延遲和鎮(zhèn)痛藥物帶來的腸麻痹等[50]。

直腸癌的發(fā)生與脾虛關(guān)系最為密切，同時(shí)其患者可兼有陰虛、氣虛、痰濕、氣滯、血瘀等證[51]，加之手術(shù)會(huì)進(jìn)一步耗傷氣血，故直腸癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)乏力、倦怠、納差、面色少華和腹瀉等正氣虧虛、氣血不足的癥狀。針灸能降低結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后的惡心、嘔吐發(fā)生率，使患者術(shù)后早期進(jìn)食成為可能[52]。

專家組推薦：①囑咐患者術(shù)后即開始咀嚼口香糖，3次/d，10 ～ 30 min/次，直至通氣；②對(duì)于胃腸功能恢復(fù)較慢的患者，可考慮給予中藥制劑進(jìn)行通氣、通便治療；③針刺足三里、上巨虛、大腸下合穴，以幫助患者胃腸功能恢復(fù)。

14 預(yù)防靜脈血栓形成

受手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后臥床的影響，相當(dāng)部分的結(jié)直腸癌患者術(shù)后會(huì)發(fā)生下肢靜脈血栓[53-54]。下肢靜脈血栓的發(fā)生與血液流動(dòng)緩慢、血管內(nèi)皮損傷和機(jī)體高凝狀態(tài)密切相關(guān)[55]。對(duì)于腹腔鏡輔助經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者，受腫瘤本身的影響，他們機(jī)體凝血-抗凝系統(tǒng)的平衡遭到破壞，加之術(shù)前腸道準(zhǔn)備造成的血液黏稠、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，易于發(fā)生下肢靜脈血栓[56-57]。

沙粒等[58]將160例腹腔鏡輔助經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)對(duì)照組患者采用間歇性充氣壓力泵干預(yù)，對(duì)治療組患者采用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)踏板干預(yù)。結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)踏板干預(yù)可有效降低腹腔鏡輔助經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者的下肢靜脈血栓發(fā)生率，改善凝血功能和股總靜脈生理指標(biāo)，且安全性也較好。

專家組推薦：①入院當(dāng)天即對(duì)患者進(jìn)行Caprini評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。②術(shù)后根據(jù)患者的Caprini評(píng)分，選擇相應(yīng)的預(yù)防性抗凝措施，其中對(duì)Caprini評(píng)分≥5分的患者，建議使用低分子量肝素治療；若患者有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議先采用間歇性充氣壓力泵或康復(fù)踏板干預(yù)，待其出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用抗凝藥物預(yù)防性治療。③鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。對(duì)于虛弱、手術(shù)創(chuàng)傷大等無法下床活動(dòng)的患者，術(shù)后早期采用間歇性充氣壓力泵或康復(fù)踏板干預(yù)。④術(shù)后使用活血化瘀方治療。

15 預(yù)防圍手術(shù)期低體溫

體溫是5大生命體征之一，保持體溫恒定是保證機(jī)體能夠進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。圍手術(shù)期低體溫又稱圍手術(shù)期意外低體溫（inadvertent perioperative hypothermia， IPH），其與有目的的治療性低體溫不同，是指在圍手術(shù)期由于非醫(yī)療計(jì)劃而導(dǎo)致的機(jī)體核心體溫<36 ℃的現(xiàn)象[59]。IPH在各類手術(shù)中的發(fā)生率為7% ～ 90%[60-61]，可導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增高、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加、需輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)增加、至手術(shù)創(chuàng)口拆線時(shí)間延長(zhǎng)、褥瘡發(fā)生率增高、麻醉藥物代謝速率降低等并發(fā)癥[62]。因此，有效預(yù)防IPH已成為ERAS的重要一環(huán)。

現(xiàn)有的預(yù)防IPH的策略包括提高環(huán)境溫度，以及圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)、藥物干預(yù)、非藥物（主動(dòng)和被動(dòng)）保溫措施等。①提高環(huán)境溫度：研究表明，成人手術(shù)的手術(shù)室溫度應(yīng)≥21 ℃，小兒手術(shù)的手術(shù)室溫度應(yīng)≥24℃[63]。Pei等[64]將292例手術(shù)患者根據(jù)術(shù)中不同的環(huán)境溫度（19、21和23 ℃）和被動(dòng)隔熱、充氣升溫進(jìn)行隨機(jī)分組，然后用線性混合效應(yīng)模型評(píng)估環(huán)境溫度、升溫方法對(duì)患者手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫的影響。結(jié)果顯示，環(huán)境溫度對(duì)采用充氣升溫法的患者體溫?zé)o明顯影響，但對(duì)采用被動(dòng)隔熱法的患者的核心體溫有影響，具體表現(xiàn)為每提高環(huán)境溫度1 ℃，患者手術(shù)結(jié)束時(shí)的核心體溫就升高0.13 ℃（98.3% CI： 0.07， 0.20； P<0.01）。②圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)：應(yīng)盡可能保持體溫監(jiān)測(cè)的部位和方法的一致。體溫監(jiān)測(cè)自麻醉前1 h開始，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)或至少每隔15 ～ 30 min監(jiān)測(cè)1次，手術(shù)結(jié)束至自麻醉中清醒期間仍需進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)[65]。目前，體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備較完善，關(guān)鍵在于應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用合適的體溫監(jiān)測(cè)點(diǎn)[66]。③藥物干預(yù)：能夠有效預(yù)防IPH的藥物主要有2類，一類是可減少熱量再分布的藥物，如苯福林；另一類是可增加代謝產(chǎn)熱的藥物，如果糖、氨基酸。Roth等[67]的研究探討了不同全身麻醉誘導(dǎo)方式在減少患者熱量再分布上的差異，結(jié)果顯示在進(jìn)行異丙酚誘導(dǎo)之前，采用七氟醚吸入誘導(dǎo)或預(yù)防性苯福林大劑量吸入誘導(dǎo)可使18 ～ 55歲患者再分布低溫的幅度平均降低0.4 ～ 0.5 ℃。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，輸注氨基酸可使手術(shù)患者體溫升高0.46 ℃（95% CI： 0.31， 0.62； P<0.001），同時(shí)降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[68]。④非藥物保溫措施：被動(dòng)保溫應(yīng)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，其可減少患者30%的熱量損失，保溫效果與覆蓋物的面積和層數(shù)相關(guān)[69]，常用的覆蓋物是反射覆蓋物和塊狀隔熱覆蓋物[66]，但單獨(dú)采取被動(dòng)保溫措施的保溫效果不佳。常用的主動(dòng)保溫措施包括加溫輸液和沖洗液，使用熱電阻、循環(huán)水加溫裝置，以及使用強(qiáng)制空氣加溫系統(tǒng)等[69]。

此外，經(jīng)皮穴位電刺激也可有效維持圍手術(shù)期患者的體溫恒定。李麗遠(yuǎn)[70]將60例老年下肢手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理，對(duì)觀察組患者則還在術(shù)前30 min采用經(jīng)皮穴位電刺激儀對(duì)百會(huì)、大椎、健側(cè)足三里穴進(jìn)行疏密波電刺激，并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。結(jié)果顯示，經(jīng)皮穴位電刺激可較好地維持老年患者術(shù)中的體溫恒定，降低術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

專家組推薦：①提高手術(shù)室環(huán)境溫度（成人患者，≥21 ℃；小兒患者，≥24 ℃）；②術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫；③輸注氨基酸等藥物進(jìn)行干預(yù)；④采取必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、加溫輸注液等；⑤針刺或采用經(jīng)皮穴位電刺激法刺激患者的百會(huì)、大椎、足三里等穴，以幫助維持其體溫恒定。

16 預(yù)防術(shù)后低血壓

低血壓是手術(shù)患者圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥，也是手術(shù)患者器官受損的重要誘因。低血壓會(huì)導(dǎo)致氧供不足，并可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷，表現(xiàn)為器官功能障礙。越來越多的證據(jù)表明，低血壓與手術(shù)后急性心肌損傷、心肌梗死、急性腎損傷、腦卒中和認(rèn)知功能障礙有關(guān)，并會(huì)提高手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[71-73]。心肌損傷是患者術(shù)后30 d死亡的主要原因?；颊咝g(shù)中平均動(dòng)脈壓降幅越大，術(shù)后發(fā)生急性心肌和腎臟損傷的概率越高[74]。因此，通過干預(yù)來限制低血壓的發(fā)生，維持血壓穩(wěn)定，可以改善手術(shù)患者的預(yù)后[75]。傳統(tǒng)的處理患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化的措施多依賴于血管活性藥物或改變麻醉深度，但存在誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥的缺陷。按照中醫(yī)辨證施治的理念，采用穴位刺激可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣機(jī)，對(duì)術(shù)中麻醉引起的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，避免麻醉藥物的不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，其機(jī)制可能與增加心輸出量、增強(qiáng)血管收縮節(jié)律和肌肉泵作用等有關(guān)[76-77]。

專家組推薦：采用高頻電針刺激內(nèi)關(guān)、間使穴等，可以降低患者術(shù)后低血壓的嚴(yán)重程度和發(fā)生率。

17 預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥

腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術(shù)的機(jī)械牽拉、全麻醉機(jī)械通氣和生物刺激等因素有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確。研究顯示，機(jī)械通氣所致肺組織結(jié)構(gòu)破壞后引起的后續(xù)生物性損傷和過度炎性反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[78]。機(jī)械通氣和手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，增加肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性，使過量激活的炎癥因子遷移入肺，加重肺損傷[79]。

中醫(yī)針灸和穴位貼敷在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面具有獨(dú)特的療效。一項(xiàng)多中心研究顯示，針刺可顯著改善急性發(fā)作期哮喘患者的癥狀、體征和肺功能[80]。在中醫(yī)臨床上，針灸和穴位貼敷一直被用來治療各種肺部疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病和呼吸道感染等[81]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，電針預(yù)處理能通過抑制NLRP3炎性小體的活化而減輕體外循環(huán)相關(guān)的炎性肺損傷[82]。臨床研究也顯示，電針治療可以抑制嚴(yán)重急性胰腺炎患者炎癥因子的釋放，改善氧合功能，減輕嚴(yán)重急性胰腺炎相關(guān)的肺損傷[83]。

專家組推薦：術(shù)后進(jìn)行呼吸功能鍛煉，同時(shí)對(duì)肺俞、定喘、膻中、列缺、尺澤、合谷穴等進(jìn)行針刺或穴位貼敷，能減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)，改善氧合功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

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