林峰

周偉平，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝外三科主任。從事肝膽外科臨床工作30余年，主要研究方向?yàn)樵l(fā)性肝癌的臨床與基礎(chǔ)研究，開(kāi)展了多項(xiàng)高難度肝臟手術(shù)，擅長(zhǎng)復(fù)雜肝臟腫瘤疾病的手術(shù)診治。

時(shí)至今日，海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）肝外三科主任醫(yī)師周偉平教授，依然記得自己28年前主刀開(kāi)展全國(guó)第一例腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)的情景：“準(zhǔn)備了很長(zhǎng)時(shí)間。手術(shù)當(dāng)天，吳孟超院士、陳漢主任等都非常重視，親自坐鎮(zhèn)。手術(shù)做了3個(gè)小時(shí)，很成功。為了防止術(shù)后出現(xiàn)問(wèn)題，我監(jiān)護(hù)了患者整整一夜……”

從那以后，周偉平的名字就常常與“疑難”掛鉤。國(guó)際國(guó)內(nèi)肝癌治療方面有爭(zhēng)議的問(wèn)題、高難度的手術(shù)……一次次在他手里取得突破。他和團(tuán)隊(duì)多次獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)等重要獎(jiǎng)項(xiàng)。他站在手術(shù)臺(tái)的方寸之間，也站在肝癌診療的最前沿;他親手挽救患者的生命，也為更多患者迎難而上，多次“刷新”指南和專(zhuān)家共識(shí)，推動(dòng)肝癌診療的進(jìn)步。

常用藥的“變身”

任何一個(gè)對(duì)肝膽疾病有基本了解的醫(yī)生和患者，對(duì)核苷類(lèi)抗病毒藥物都不會(huì)陌生。作為已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保的常用藥，這類(lèi)藥物被普遍地用來(lái)抑制乙肝患者的病毒DNA濃度，保護(hù)肝臟。但在周偉平手里，“小藥”卻被發(fā)現(xiàn)了大用處。比如，該藥可顯著降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率達(dá)15%;減輕肝組織炎癥，改善肝纖維化，降低終末期肝病死亡率。

“肝癌的手術(shù)技術(shù)在不斷進(jìn)步，但患者的術(shù)后5年生存率從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，就進(jìn)入了‘平臺(tái)期。”在對(duì)既往4000多名患者進(jìn)行回顧性研究后，周偉平發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒DNA濃度是一個(gè)關(guān)鍵因素。“大三陽(yáng)”的患者晚期復(fù)發(fā)率比“小三陽(yáng)”高，DNA濃度高的患者復(fù)發(fā)率明顯比濃度低的患者高。而如果手術(shù)前就長(zhǎng)期使用核苷類(lèi)抗病毒藥物抑制病毒，患者的復(fù)發(fā)率就會(huì)明顯降低。

“我們發(fā)現(xiàn)，有乙肝背景的肝癌患者，即使術(shù)前病毒載量非常低，沒(méi)有達(dá)到用藥指征，但由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活相當(dāng)一部分患者體內(nèi)的病毒，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，而阻斷炎癥癌癥的通路轉(zhuǎn)化，就能降低復(fù)發(fā)?！敝軅テ秸f(shuō)。

這一發(fā)現(xiàn)非常關(guān)鍵。因?yàn)槲覈?guó)肝癌患者大約80%都有慢性乙肝背景，而乙肝又是肝癌最直接的高危因素。通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，周偉平提出了“抗癌與抗炎并重”的新理念，發(fā)布了國(guó)際上第一個(gè)肝癌抗病毒專(zhuān)家共識(shí)，研究成果被多個(gè)國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)指南引用，使得肝癌術(shù)后5年生存率顯著提高。

解決矛盾的根本辦法往往不在矛盾最激烈的地方，而是要找到問(wèn)題的痛點(diǎn)。周偉平認(rèn)為，這個(gè)研究是外科醫(yī)生從局部治療向系統(tǒng)治療的一個(gè)轉(zhuǎn)化，跳出了外科醫(yī)生固有的“手術(shù)復(fù)發(fā)再手術(shù)”的思維模式，將視野投向肝癌的發(fā)生機(jī)制與肝臟的微環(huán)境，對(duì)肝癌進(jìn)行系統(tǒng)的研究。早期、快速、長(zhǎng)期抗病毒治療加上手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，周偉平發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大小、個(gè)數(shù)、分期等其他條件都沒(méi)有明顯差別的情況下，已經(jīng)讓近年來(lái)的肝癌患者5年生存率比10年前增加了15個(gè)百分點(diǎn)。

指南不是“天花板”

“從臨床出發(fā)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后通過(guò)一些基礎(chǔ)研究或者大數(shù)據(jù)研究，提出解決問(wèn)題的方法，又回到臨床來(lái)解決問(wèn)題。”這是周偉平從醫(yī)30多年始終堅(jiān)持的根本原則?！斑@種思維的養(yǎng)成和上海東方肝膽外科醫(yī)院的平臺(tái)有關(guān)?！敝軅テ?979年考入第二軍醫(yī)大學(xué)，1984年以全年級(jí)第一的成績(jī)留在了當(dāng)時(shí)的長(zhǎng)海醫(yī)院肝膽外科。那時(shí)，吳孟超院士帶領(lǐng)的肝膽外科非常重視科研。“吳老告訴我們，外科醫(yī)生首先要會(huì)做手術(shù)，其次要會(huì)做科研，會(huì)研究和表達(dá)?！?/p>

周偉平是個(gè)比較沉默的人，他喜歡默默地觀察和思考，從不盲從權(quán)威。30多年來(lái)，依托醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)平臺(tái)，他以實(shí)踐研究解決了多項(xiàng)肝癌治療方面的國(guó)際爭(zhēng)議問(wèn)題，確立了一套循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下的肝癌治療模式，極大地提升了我國(guó)肝臟外科的國(guó)際地位。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝癌應(yīng)該采用“解剖性切除”還是“局部切除”的爭(zhēng)論由來(lái)已久，在這個(gè)問(wèn)題上，周偉平強(qiáng)調(diào)“以切緣為本”的肝癌切除新理念。他通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只要保證切緣干凈，不同的患者可以采用不同的切除方法，不會(huì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)率。

對(duì)從臨床出發(fā)，解決臨床問(wèn)題，服務(wù)于臨床的優(yōu)秀醫(yī)生而言，指南不是“天花板”，可能只是“地板”。

對(duì)于晚期沒(méi)有手術(shù)切除機(jī)會(huì)的肝癌患者，醫(yī)學(xué)界常常采用肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）來(lái)縮小腫瘤體積，控制腫瘤發(fā)展。由此，國(guó)際上有了“可切除大肝癌術(shù)前是否要TACE”的爭(zhēng)論。周偉平選擇通過(guò)研究去驗(yàn)證。他率先開(kāi)展了“可切除大肝癌術(shù)前TACE對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)影響的前瞻性對(duì)照研究”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TACE不僅不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)榛煋p害了肝功能，可能導(dǎo)致部分患者因腫瘤擴(kuò)散而失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)。由此，周偉平得出了“可切除大肝癌術(shù)前不建議行TACE”的結(jié)論，獲得國(guó)際同行的廣泛認(rèn)同，并被寫(xiě)入多個(gè)國(guó)際肝癌診療指南。

他挑戰(zhàn)國(guó)際權(quán)威，開(kāi)展了國(guó)際上第一個(gè)多發(fā)性肝癌的手術(shù)切除與TACE的隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于多發(fā)性肝癌，手術(shù)效果優(yōu)于TACE。研究結(jié)果被多個(gè)國(guó)際指南引用，巴塞羅那肝癌臨床指南也增加了“如果對(duì)患者的治療有益，可以選擇有益于患者的治療方法”的結(jié)論。這項(xiàng)研究成果發(fā)表在權(quán)威雜志、歐洲肝病協(xié)會(huì)的會(huì)刊《肝臟病學(xué)雜志》上。

對(duì)從臨床出發(fā)，解決臨床問(wèn)題，服務(wù)于臨床的優(yōu)秀醫(yī)生而言，指南不是“天花板”，可能只是“地板”。

那些新術(shù)式“背后”

周偉平日常診療工作場(chǎng)景

周偉平日常診療工作場(chǎng)景

周偉平是一個(gè)務(wù)實(shí)的人，在他心目中，手術(shù)做得好依然是第一位的。提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，始終是檢驗(yàn)臨床創(chuàng)新的標(biāo)準(zhǔn)，也是攻克肝癌治療難題的終極目標(biāo)。

在一個(gè)平常的手術(shù)日，周偉平安排了兩臺(tái)手術(shù)，每臺(tái)都不簡(jiǎn)單。其中一臺(tái)手術(shù)的患者是一位66歲的老人，肝臟腫瘤切除后復(fù)發(fā)，周偉平準(zhǔn)備給他開(kāi)“第二刀”。腫瘤靠近右肝靜脈和下腔靜脈，還侵犯了膈肌。周偉平小心地切除了腫瘤和部分膈肌組織，整個(gè)過(guò)程只看到他在專(zhuān)注、穩(wěn)定而快速地操作，手術(shù)室安靜得只有監(jiān)護(hù)器“嘀嘀”的聲音。

“隨著醫(yī)院平臺(tái)的知名度越來(lái)越高，我們遇到了越來(lái)越多疑難的病例。許多外地醫(yī)院判定不能手術(shù)的患者，都希望到我們這里來(lái)求得一個(gè)‘最后的結(jié)論?！敝軅テ教寡裕@些年進(jìn)行的高難度手術(shù)數(shù)量明顯增加了。同時(shí)，年紀(jì)大的、合并嚴(yán)重肝硬化的患者數(shù)量也明顯增加了。但作為醫(yī)生，他的態(tài)度依舊是一視同仁地給予治療?！拔疫@人比較實(shí)在。如果我覺(jué)得患者有機(jī)會(huì)治療，那就一定要想辦法給他治?！彪y題面前，周偉平一貫顯示出的，是勇闖“禁區(qū)”的勇氣與擔(dān)當(dāng)。

隨著肝臟手術(shù)“禁區(qū)”不斷被打破，周偉平把目光瞄準(zhǔn)了更復(fù)雜的腫瘤?！案闻K手術(shù)中比較難的腫瘤，一般位于中肝葉和尾狀葉，它們會(huì)壓迫下腔靜脈或者肝靜脈，術(shù)中容易引起不可控制的大出血或者空氣栓塞。”周偉平解釋說(shuō)，肝臟有左中右三支肝靜脈，匯合到下腔靜脈。肝靜脈的管壁薄如紙，稍有不慎就容易破裂，而肝臟腫瘤術(shù)中大出血70%～80%都是因?yàn)楦戊o脈出血。所以，要突破手術(shù)的難度，就必須要把肝靜脈很好地阻斷。

治療最后的決定權(quán)屬于患者，但醫(yī)生一定要把病情交代清楚，把專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)告訴患者。

“我們回過(guò)頭去重新復(fù)習(xí)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，在標(biāo)本上做實(shí)驗(yàn)，反復(fù)研究肝靜脈匯合的角度、直徑、韌帶、間隙等，最終做到了很好地分離出肝靜脈，大大提升了復(fù)雜肝臟手術(shù)的成功率?！睘榱私档驮撔g(shù)式的難度，更好地推廣，周偉平還在國(guó)際上首創(chuàng)前入路Anterior approach法肝靜脈鉗夾阻斷法，并設(shè)計(jì)研制了肝靜脈阻斷鉗（實(shí)用新型專(zhuān)利）。該方法極大地提高了肝靜脈阻斷的成功率，降低了肝靜脈分離中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了第二肝門(mén)區(qū)腫瘤的切除率。在此基礎(chǔ)上，周偉平還改進(jìn)了特殊部位腫瘤的切除方法。

“有一些腫瘤長(zhǎng)在肝臟正中間，肝靜脈和下腔靜脈之間，以前常規(guī)切除的話，需要把半肝切除，才能切掉腫瘤。”這樣一來(lái)，患者身體損傷很大，而且術(shù)后容易發(fā)生肝衰竭。周偉平想到從肝臟中央人手，把肝臟從中間分開(kāi)，翻開(kāi)來(lái)后，沿著腫瘤與血管之間把腫瘤完整地分離出來(lái)。這樣不用切掉半肝，損傷最小。手術(shù)室的護(hù)士形象地把這一術(shù)式稱(chēng)為“取蛋黃手術(shù)”。

說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單，做起來(lái)卻十分復(fù)雜。但就是在這樣不斷轉(zhuǎn)換思路，勇闖“禁區(qū)”的過(guò)程中，一系列新技術(shù)、新通道得以創(chuàng)造和推廣。

手術(shù)刀無(wú)法解決所有問(wèn)題

作為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，周偉平面對(duì)每一個(gè)具體的患者時(shí)，首先考慮的，并不是怎樣千方百計(jì)地手術(shù)切除腫瘤，而是這個(gè)手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是否獲益。他常常告訴團(tuán)隊(duì)里的年輕醫(yī)生，外科醫(yī)生要成為一個(gè)會(huì)拿刀的內(nèi)科醫(yī)生。隨著新技術(shù)、新方法和新成果的出現(xiàn)，光靠一把手術(shù)刀是不能解決所有問(wèn)題的，腫瘤治療最終的解決方法，一定是多學(xué)科共同努力的結(jié)果。

周偉平最近的一個(gè)研究方向是在患者中統(tǒng)計(jì)肝癌1年以?xún)?nèi)的復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，然后根據(jù)引起復(fù)發(fā)的明顯因素建立模型，采用人工智能技術(shù)來(lái)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而個(gè)性化地選擇是否采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。

“比如伴有門(mén)靜脈癌栓的患者，我們研究發(fā)現(xiàn)，這樣的患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率達(dá)到70%以上。對(duì)這樣的患者而言，手術(shù)就不是最優(yōu)的選擇。我們可以考慮采用介入、放療、靶向、免疫治療等手段，先將癌栓控制住，這樣復(fù)發(fā)率就會(huì)明顯下降?！敝軅テ秸f(shuō)。

日常診療工作中，周偉平與患者交流起來(lái)，也如同他的手術(shù)一般嚴(yán)謹(jǐn)而沉穩(wěn)。他會(huì)跟患者分析腫瘤屬于哪個(gè)分期，肝臟功能情況怎么樣，一一向患者介紹目前的治療方法，和患者一起來(lái)選擇最合適的治療方法。

周偉平認(rèn)為，治療最后的決定權(quán)屬于患者，但醫(yī)生一定要把病情交代清楚，把專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)告訴患者。在考慮治療方案的時(shí)候，周偉平也會(huì)將患者的個(gè)體情況一并考慮進(jìn)去。比如家庭經(jīng)濟(jì)情況比較一般的患者，他就會(huì)推薦代價(jià)更小的方案。而對(duì)年輕的患者，他則會(huì)采取更為積極的治療方式：“有時(shí)要冒一定的風(fēng)險(xiǎn)，但我也覺(jué)得值得，畢竟他們的人生才剛剛開(kāi)始。”

業(yè)余時(shí)間，周偉平愛(ài)好攝影，尤其擅長(zhǎng)拍攝風(fēng)景。他認(rèn)為，廣角能讓人看到更大的范圍，而長(zhǎng)焦則讓人專(zhuān)注于細(xì)節(jié)。這與治療疾病，其實(shí)是一樣的道理。微觀是宏觀的基礎(chǔ)，越是深入，越是細(xì)微，也就為認(rèn)知和治愈疾病帶來(lái)了越多的可能。而只有把握全局，才能明了應(yīng)該往什么方向深入下去做研究和努力，才能最終為提高肝癌的臨床治療效果服務(wù)，讓患者真正地獲益。

周偉平，獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、上海市醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)等，被評(píng)為第三屆“國(guó)之名醫(yī)” 、總后優(yōu)秀中青年專(zhuān)家、上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。曾榮獲上海市第七屆“ 銀蛇獎(jiǎng)”，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。