趙恩斯 李啟基 陳寧寧 何達(dá)成 施靚宇 林成楷 周治宇 魏富鑫 劉少喻

脊髓型頸椎病是頸椎病的一種類型，由單節(jié)段或多節(jié)段椎管狹窄及頸髓受壓引起，是高齡人群最常見的頸髓癥類型[1-2]。脊髓型頸椎病手術(shù)治療方式主要有頸椎前路及后路減壓術(shù)，多節(jié)段脊髓型頸椎病因前路手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高，宜行頸椎后路手術(shù)[3]。頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)具有減壓充分、恢復(fù)快、門軸愈合率高、手術(shù)費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[4]，是多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療的常用術(shù)式，在脊髓減壓同時(shí)可保留頸椎活動(dòng)度，對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響也甚小[5-6]。在臨床工作中，許多合并有高血壓的脊髓型頸椎病患者行椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，血壓多有不同程度降低，甚至可恢復(fù)正常。為此，本研究對(duì)行雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的脊髓型頸椎病合并高血壓患者進(jìn)行了追蹤隨訪，比較手術(shù)前后血壓變化情況。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為脊髓型頸椎病，合并有高血壓；②病變節(jié)段不少于3個(gè)節(jié)段，2節(jié)段及以上嚴(yán)重受壓，或合并有發(fā)育性椎管狹窄；③合并有頸椎后縱韌帶骨化癥的病人，應(yīng)為K線陽性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎前路/后路手術(shù)病史；②頸椎不穩(wěn)、后凸畸形Cobb角大于10°；③腎臟病、內(nèi)分泌疾病等繼發(fā)高血壓；④長期激素、非甾體類抗炎藥用藥史；⑤合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、腦血管疾病、心臟病。

2.病例來源：研究對(duì)象為2018年6月至2020年9月共42例于中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院骨科行雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的脊髓型頸椎病合并高血壓患者共42例；其中男24例，女18例；年齡41～86(56.3±9.4)歲。

二、方法

1.手術(shù)：麻醉后采用Mayfield頭架固定。患者取俯臥位。取頸3至頸7棘突后正中切口。逐層分離皮下組織、筋膜和椎旁肌肉，顯露雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。向外側(cè)暴露頸3-頸7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。咬除C3/4、C6/7之間的棘上韌帶和棘間韌帶。于棘突和椎板的連接處咬除C3-C6棘突。塑料套管引導(dǎo)，從C6椎板與硬膜間隙自下而上將線鋸置入。線鋸于棘突中線縱向鋸開C3-6棘突。沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突與椎板交界處稍內(nèi)，咬除椎板外板及松質(zhì)骨，保留內(nèi)板。使用棘突分離器將棘突向兩側(cè)掰開分離，在棘突斷面中央鉆孔。放入羥基磷灰石生物陶瓷。用生物陶瓷自帶的絲線穿過棘突鉆孔捆綁固定。逐層關(guān)閉切口，留置負(fù)壓引流管1條。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后3天下床活動(dòng)。頸托制動(dòng)2周。

2.指標(biāo)及評(píng)價(jià)：(1)自術(shù)前3天及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月起各連續(xù)3天記錄患者晨起血壓水平，平均值記錄分別記錄為術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月血壓值。(2)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：收縮壓 140～159 mmHg或舒張壓 90～99 mmHg；2級(jí)：收縮壓 160～179 mmHg或舒張壓 100～109 mmHg；3級(jí)：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg[7]。(3)術(shù)后第1天起按術(shù)前降壓方案用藥。如血壓低于120/70 mmHg可予減藥或停藥；收縮壓高于150 mmHg或舒張壓高于100 mmHg視情況予增量、加用其他類型降壓藥。降壓方案調(diào)整后需維持血壓低于140/90 mmHg。記錄患者手術(shù)前后降壓藥物用藥方案，統(tǒng)計(jì)增減降壓藥物情況。

結(jié) 果

1.手術(shù)前后血壓比較:術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的收縮壓及舒張壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 術(shù)前術(shù)后血壓比較

2.手術(shù)前后高血壓分級(jí)比較：術(shù)后高血壓分級(jí)為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)的患者均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 手術(shù)前后高血壓分級(jí)比較[例(%)]

3.術(shù)后降壓方案變化情況：術(shù)后13例(31%)的患者降壓藥物減量、停藥。29例(69%)用藥方案與術(shù)前相同，無加量或增加藥物種類。

討 論

脊髓型頸椎病是頸椎退變、脊髓受壓引起的一系列軀干、四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的疾病，是50歲以上人群神經(jīng)功能障礙的最常見病因[8]。高血壓是臨床常見的慢性疾病，患者多需終身服用一種或幾種降壓藥物控制血壓，避免相關(guān)并發(fā)癥[9]。近年來發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病患者中高血壓患者比例明顯較普通人群高。有回顧性研究顯示，46.6%的脊髓型頸椎病患者合并有高血壓[10]。這一發(fā)現(xiàn)提示頸髓受壓與高血壓發(fā)病間存在病因?qū)W聯(lián)系。

近來研究顯示，頸椎間盤及周圍組織由大量交感神經(jīng)纖維支配；脊髓型頸椎病椎間盤退變刺激交感神經(jīng)纖維可反射性引起交感神經(jīng)功能紊亂、興奮性升高[11-12]。交感神經(jīng)興奮升高常導(dǎo)致血壓升高，形成高血壓病，且藥物降壓效果常欠佳[13]。Itoki等[14]通過對(duì)46例脊髓型頸椎病患者觀察發(fā)現(xiàn)，減壓術(shù)后患者血壓顯著降低，而指示副交感神經(jīng)興奮性的RR間期變異系數(shù)卻無明顯變化，提示交感高興奮性造成了脊髓型頸椎病患者血壓的升高。由此可知，交感神經(jīng)神經(jīng)興奮性增高可能在脊髓型頸椎病患者高血壓發(fā)病以及原有高血壓病情加重中扮演了重要角色。

脊髓型神經(jīng)病常見頸肩部不適、四肢麻木及活動(dòng)障礙?；颊唛L期患病，多數(shù)有不同程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙[15]。精神睡眠的長期障礙可刺激交感神經(jīng)興奮，造成血壓升高[16]。有研究顯示，頸椎前路及后路減壓手術(shù)可明顯改善患者焦慮及抑郁狀態(tài)[17]。本研究中椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)血壓的改善可能與此相關(guān)。此外，隨訪發(fā)現(xiàn)31%患者降壓藥物減量或停藥，無增加用藥劑量或加用其他類型降壓藥物，可排除降壓藥物調(diào)整所致的血壓下降。

本研究中，術(shù)后1周及1個(gè)月血壓水平較術(shù)前下降；各高血壓分級(jí)比例亦明顯下降。頸髓受壓解除，交感興奮性恢復(fù)正常以及焦慮抑郁狀態(tài)改善均對(duì)術(shù)后血壓下降起到了一定作用。

Li等[10]的研究顯示，脊髓型頸椎病合并高血壓患者行減壓術(shù)后，73.6%血壓可恢復(fù)正常，剩余患者中25.7%血壓水平不同程度下降。其中后路減壓術(shù)降低收縮壓效果顯著優(yōu)于前路減壓術(shù)，降低舒張壓效果二者則無明顯差異。結(jié)合本研究結(jié)果，雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可有效降低合并高血壓患者血壓水平，且降壓效果優(yōu)于前路減壓術(shù)。在臨床工作中處理脊髓型頸椎病合并高血壓患者，遇到血壓控制困難，尤其是收縮壓高，血壓難以控制的患者，在選擇術(shù)式時(shí)需考慮到這一因素。減壓術(shù)后患者血壓多較術(shù)前下降，應(yīng)視情況調(diào)整降壓用藥方案。本研究結(jié)果對(duì)臨床上脊髓型頸椎病合并高血壓患者的治療有一定參考意義。然而，減壓術(shù)改善血壓情況的具體機(jī)理仍待設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探索、證實(shí)。此外，本研究研究的是術(shù)后短期的血壓情況，術(shù)后長期血壓情況仍需長期隨訪進(jìn)一步隨訪、觀察。