李剛琴 譚廣興 白 寬

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院男科，江蘇 無錫 214071)

早泄(premature，PE)是最常見的男性性功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為陰道內(nèi)射精潛伏期短，控制射精能力差，其發(fā)病率占成年男性的35～50%[1]。PE可引起患者情緒焦慮、抑郁，甚至出現(xiàn)自我否定，進(jìn)而出現(xiàn)排斥性活動(dòng)，直接影響女性的性高潮頻率，嚴(yán)重影響夫妻感情和家庭幸福?？诜幬锸悄壳爸委烶E的首選方法，最常用的藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),單純使用該類藥物存在一定缺陷，如病情復(fù)發(fā)、體質(zhì)量增加等。肥胖是PE的重要影響因素[2]，通過中醫(yī)藥調(diào)理，改善體質(zhì)量指數(shù)(BMI),能對(duì)PE有改善作用。2019年9月—2020年12月，我們應(yīng)用鹽酸帕羅西汀片聯(lián)合參苓白術(shù)散加減治療PE伴超質(zhì)量患者38例，并與單純應(yīng)用鹽酸帕羅西汀片治療22例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)男科疾病診斷治療指南(2013版)》[3]中PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①射精總是或幾乎總是發(fā)生在陰莖插入陰道1 min以內(nèi)；②不能在陰莖全部或幾乎全部進(jìn)入陰道后延遲射精；③出現(xiàn)消極的個(gè)人精神心理因素，如苦惱、憂慮、挫敗感和(或)逃避性生活等。BMI公式=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，BMI>24屬于超質(zhì)量[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)男科病證診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證為脾虛痰濕型，主癥：房事早泄，體胖困重；次癥：面色無華，腹脹納差，大便稀溏，疲乏嗜睡，小便白濁；舌淡胖，苔白厚膩，脈濡緩或弦滑。具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)伴次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌象、脈象即可診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡>20歲；治療前有規(guī)律性生活3個(gè)月以上者；PE的原因不包括外傷、藥物、精神障礙或身體其他疾患所導(dǎo)致者；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴勃起功能障礙者；嚴(yán)重的心、肝、腎及內(nèi)分泌疾??；血壓、血糖、血脂控制不佳者；嚴(yán)重的精神心理疾病患者；性伴侶不能配合或不能保證規(guī)律性生活者；正在服用其他可能影響研究結(jié)果藥物者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院男科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組38例，年齡20～56歲，平均(38.24±10.29)歲；病程1～12年，平均(6.47±3.67)年。對(duì)照組22例，年齡21～54歲，平均(34.64±9.71)歲；病程1～13年，平均(6.91±3.21)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106)20 mg，每日早餐時(shí)頓服，連續(xù)服用8周，8周后減量為10 mg，每日早餐時(shí)頓服，再服用4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參苓白術(shù)散加減口服。藥物組成：黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，山藥20 g，蓮子肉6 g，砂仁3 g，薏苡仁30 g，桔梗6 g,大棗10 g,炙甘草6 g。以上藥物由我院制劑室濃煎成90 mL，分2袋裝，早、晚各服1袋，加溫開水沖成200 mL后溫服，連續(xù)服用12周。

1.3.3 其他 2組治療過程中均需進(jìn)行規(guī)律的性生活，夫妻進(jìn)行性感行為訓(xùn)練，并注意飲食控制，鼓勵(lì)體育鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間(IELT)、中國(guó)早泄患者性功能評(píng)價(jià)表(CIPE)評(píng)分[3]、BMI、國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)評(píng)分[3]變化。由夫妻雙方使用秒表記錄IELT，至少記錄3次，取平均值。②評(píng)價(jià)2組患者治療后性生活滿意度，包含非常滿意、基本滿意及不滿意，總滿意率為=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③記錄2組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后IELT、CIPE評(píng)分、BMI、IIEF-5評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后IELT、CIPE評(píng)分、BMI、IIEF-5評(píng)分比較

由表1可見，2組治療后IELT、CIPE評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后BMI均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組治療后BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后及治療后IIEF-5評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療后性生活滿意度比較 見表2。

表2 2組治療后性生活滿意度比較 例

由表2可見，2組總滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 例

由表3可見，2組總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PE是男性最常見的性功能障礙性疾病，其發(fā)病原因和機(jī)制比較復(fù)雜，包含了遺傳學(xué)因素、精神心理因素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)因素、球海綿體肌反射異常、前列腺炎、勃起功能障礙、腰椎間盤突出癥、女性因素等諸多方面，其中與年齡增加、超質(zhì)量、高血壓、糖尿病和抑郁癥等問題顯著相關(guān)[6]。目前，對(duì)PE的治療主要集中在抑制大腦興奮中樞、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體、降低感受器敏感性等方面，其中口服藥物治療是常用治療方案。另外，PE在治療上要十分強(qiáng)調(diào)改變生活方式、增加體育活動(dòng)、控制體質(zhì)量、健康飲食等綜合干預(yù)方法[7]。

對(duì)于中樞神經(jīng)遞質(zhì)在PE發(fā)病和治療的相關(guān)性研究是研究的熱點(diǎn)之一，其中5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)在射精調(diào)控中的作用受到廣大學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注。5-HT又稱為血清素，屬于一種吲哚衍生物，在大腦皮質(zhì)層及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高，并作為一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)參與了射精的控制，通過抑制5-HT的再吸收可達(dá)到延遲射精沖動(dòng)的目的。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)主要通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取，從而提高突觸間隙中5-HT濃度，激活突觸后膜5-HT相關(guān)受體，提高射精閾值，最終達(dá)到延遲射精的目的。SSRIs主要用于治療焦慮、抑郁等情緒障礙性疾病，正因?yàn)槠渚哂醒泳徤渚淖饔茫手饾u被用于PE的治療，臨床常用藥物包括達(dá)泊西汀、帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等[8-9]。

有一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟肥胖指數(shù)與PE呈負(fù)相關(guān)[10]，這似乎與肥胖導(dǎo)致PE存在一定的矛盾；也有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖影響男性的性功能可能是其他因素所介導(dǎo)的[11]。以上研究都提示PE病因的復(fù)雜性。目前，也有很多研究對(duì)使用新型抗抑郁藥引發(fā)的體質(zhì)量增加問題表示擔(dān)憂[12]，其發(fā)生機(jī)制可能與胰島素抵抗(IR)有關(guān)[13]。有一項(xiàng)使用小劑量7.5 mg鹽酸帕羅西汀片改善圍絕經(jīng)期婦女圍絕經(jīng)期狀態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，小劑量使用鹽酸帕羅西汀片并不會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增加，這也提示小劑量使用鹽酸帕羅西汀片治療PE不需過分擔(dān)心體質(zhì)量改變[14]。

清·葉天士在《秘本種子金丹》中把早泄稱為雞精,指出“男子玉莖包皮柔嫩,少一挨,癢不可當(dāng),故每次交合,陽精已泄,陰精未流,名曰雞精”。其發(fā)病多由情志內(nèi)傷、縱欲過度、久病體虛、濕熱侵襲等所致。主要病機(jī)為腎失封藏，精關(guān)不固，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，以虛實(shí)夾雜最常見。歷代醫(yī)家多將超質(zhì)量的病因病機(jī)歸為痰濕、血瘀、氣虛、陽虛等，這些證候常兼夾共存。痰濕的產(chǎn)生有內(nèi)、外二因，內(nèi)因多與脾之運(yùn)化有關(guān)，脾喜燥而惡濕，若素體脾虛，中陽失運(yùn)，則水濕之邪最易停聚中焦，聚而不化，日久則成痰濕；外因則與飲食密切相關(guān)，暴飲暴食，嗜食生冷酒類，易損傷脾氣，以致脾陽不振，運(yùn)化失司，氣化不利。“至虛之處， 便是留邪之地”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，痰濕從中而生，氣機(jī)升降失常，必然影響氣血運(yùn)行，進(jìn)而出現(xiàn)體胖困重、少氣、乏力、食欲減退、腹脹、腹瀉等脾虛濕蘊(yùn)癥狀。我們認(rèn)為，超質(zhì)量、脾虛痰濕是男性發(fā)生PE之因，脾虛痰濕是超質(zhì)量之因。有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃方藥既可調(diào)節(jié)腸道菌群，又能達(dá)到治療PE目的[15-16]，此思路與參苓白術(shù)散通過調(diào)理脾胃功能治療PE伴超質(zhì)量有異曲同工之妙。參苓白術(shù)散首見于《太平惠民和劑局方》，是治療脾虛夾痰濕證的名方。方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕，共為君藥；山藥、蓮子肉助黨參健脾益氣，兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁、陳皮助白術(shù)、茯苓健脾利濕化痰，共為臣藥；砂仁醒脾和胃，行氣化滯，桔梗宣肺利氣化痰，通調(diào)水道，又能載藥上行，益肺氣，共為佐藥；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方補(bǔ)中益氣，滲濕濁，行氣滯，治療脾虛痰濕型PE，藥證相合。有研究證實(shí)，參苓白術(shù)散對(duì)機(jī)體代謝有獨(dú)特的調(diào)節(jié)作用，可能通過多途徑、多靶點(diǎn)改善脂質(zhì)代謝，通過對(duì)腸道菌群的重塑，進(jìn)而促進(jìn)脂質(zhì)代謝[17-18]。

IELT即陰莖插入陰道至射精開始的時(shí)間，可通過秒表測(cè)量，是評(píng)估PE療效的重要客觀依據(jù)。CIPE評(píng)分是PE評(píng)價(jià)量表和診斷工具，同樣可作為治療前后的療效評(píng)估，通過量表中10個(gè)問題的回答，得出具體評(píng)分，也可從一定程度上解決PE療效評(píng)估中缺乏理想的客觀指標(biāo)的問題。BMI是國(guó)際統(tǒng)一使用的肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量相對(duì)簡(jiǎn)單，只要測(cè)量身高和體質(zhì)量就可得到結(jié)果。IIEF-5評(píng)分是評(píng)估男性勃起功能狀況的重要工具。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IELT、CIPE評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后BMI均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組治療后BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后及治療后IIEF-5評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明2組治療后均可延長(zhǎng)PE伴超質(zhì)量患者射精時(shí)間，有良好的治療作用，參苓白術(shù)散加減聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療效果優(yōu)于單純應(yīng)用鹽酸帕羅西汀片治療，但2組對(duì)勃起功能并無影響。2組治療后均對(duì)BMI有改善作用，很可能是中藥在調(diào)節(jié)體質(zhì)量方面起到了作用，另外治療期間患者飲食控制和運(yùn)動(dòng)也可能起到了降低BMI的作用，但帕羅西汀本身存在增加體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[19-20]。在今后的研究和臨床實(shí)踐中，仍需重視這類新型抗抑郁藥在改善PE同時(shí)存在的增加體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雖然2組患者對(duì)性生活滿意度比較并無差異，但參苓白術(shù)散加減聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療脾虛痰濕型PE伴超質(zhì)量患者，能延長(zhǎng)IELT，提高CIPE評(píng)分，降低BMI，且不良反應(yīng)較低，充分說明中藥和西藥結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。