胡建梅，熊春紅，林 穎，萬 蕾，易 維，楊榮莉

1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西 330008；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）常見且具有破壞性，是當(dāng)今世界許多孕產(chǎn)婦面臨的一個重要健康問題。產(chǎn)后抑郁癥病人經(jīng)常表現(xiàn)出悲傷、失去興趣和快樂、難以集中注意力和記憶、內(nèi)疚和無助感、食欲降低和睡眠障礙等，會對孕產(chǎn)婦健康、養(yǎng)育子女以及隨后兒童發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至?xí)黾悠髨D自殺風(fēng)險[1]。對于嬰兒來說，產(chǎn)后抑郁癥母親可能會導(dǎo)致不安全的依戀、認(rèn)知和情感發(fā)展受損，并帶來可能延續(xù)一生的長期不良后果[2]。因此，明確產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險因素對于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥及其不良后果具有重大臨床價值。早期有研究報告，產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險因素包括意外懷孕、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等[3]；此外，也有社會心理風(fēng)險因素，包括經(jīng)濟地位低、與丈夫或婆婆關(guān)系不和諧、心理健康疾病、社交障礙、產(chǎn)前抑郁癥病史、重大生活事件、缺乏社會支持等[4-5]；而其他社會心理風(fēng)險因素，如自尊、妊娠壓力水平，與產(chǎn)后抑郁癥間發(fā)生關(guān)系尚未明確。此外，由于缺乏可靠和實用統(tǒng)計學(xué)手段，難以將產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險進行整合。Nomogram模型被認(rèn)為是可靠預(yù)測系統(tǒng)，通過建立簡單直觀的預(yù)測模型來量化臨床不良事件風(fēng)險。目前,汪立[6]已經(jīng)整合部分風(fēng)險因素構(gòu)建預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險Nomogram模型。但該Nomogram模型并未將社會心理發(fā)生因素納入其中。為此，本研究結(jié)合社會心理發(fā)生因素并整合常規(guī)風(fēng)險因素構(gòu)建產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測系統(tǒng)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2020年7月在我院待產(chǎn)的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞20歲的已婚孕產(chǎn)婦；晚期妊娠并入院待產(chǎn)的孕婦；單胎妊娠；產(chǎn)后3個月內(nèi)無外出計劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠孕婦；合并妊娠高血壓孕婦；圍生期發(fā)生死亡或死胎孕產(chǎn)婦；出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥（出血、產(chǎn)后感染、乳腺炎、血栓栓塞疾病等）；合并梅毒或艾滋?。换计渌麌?yán)重慢性病，如腎衰竭、先天性心臟病等；認(rèn)知或溝通障礙，無法填寫或理解問卷。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過且獲得批準(zhǔn)，同時入組孕產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集 研究方案分為2個階段。第1階段為產(chǎn)前階段（即妊娠晚期）完成人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)調(diào)查和相關(guān)問卷調(diào)查；第2階段開始于在產(chǎn)后6周，通過電話聯(lián)系入組孕產(chǎn)婦，完成抑郁癥狀問卷調(diào)查。

1.2.1 第1階段問卷調(diào)查

1.2.1.1 基本資料 包括年齡、教育程度、丈夫就業(yè)狀況、妊娠前月收入、家庭類型、婚姻類型、居住地、初產(chǎn)婦、喂養(yǎng)方式、新生兒體重、分娩方式。

1.2.1.2 產(chǎn)前風(fēng)險調(diào)查問卷（Antenatal Risk Questionnaire，ANRQ） ANRQ最初由Austin等[7]開發(fā)，包含9個條目，其中條目2、條目4又分別分為4個、2個亞條目。問卷內(nèi)容主要包括心理健康史，病史、性與感情問題，家庭與社會支持水平，與母親和伴侶關(guān)系等?？偡?～67分，分?jǐn)?shù)越高，孕產(chǎn)婦社會心理因素導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險越大。ANRQ預(yù)測產(chǎn)后抑郁癥的臨界值為22.5分，Cronbach'sα系數(shù)為0.783[8]。

1.2.1.3 孕婦生活事件量表（Life Events Scale for Pregnant Women，LESPW）LESPW是對妊娠期間的生活事件進行調(diào)查，該量表共53個項目，生活事件分 為 主 觀（subjective events，SE）和 客 觀（objective events，OE）兩類事件。根據(jù)應(yīng)激強度OE進一步劃分三分量表（OE1、OE2、OE3）?？偡?～2 099分，得分越高，意味著妊娠期間發(fā)生的生活事件越多。總分臨界值為375分[9]，Cronbach'sα系數(shù)為0.750[10]。

1.2.1.4 羅森伯格自尊量表（Rosenberg Self-Esteem Scale，RSES） RSES共有10個項目，總分0～30分，分值越高，自尊程度越高。RSES臨界值為20分[11]，Cronbach'sα系數(shù)＞0.77[12]。

1.2.1.5 妊娠壓力量表（Pregnancy Pressure Scale，PPS） 該量表用于評定孕婦及其配偶的妊娠壓力水平[13]，包括父母角色適應(yīng)壓力（15個項目）、母親或嬰兒安全或健康問題壓力（8個項目）、體型變化和行為活動壓力（8個項目）、其他壓力（3個項目）。量表采用0～3級計分，PPS臨界值為0分。＞0分反映較高壓力狀態(tài)，總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.937[14]。

1.2.1.6 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） SSRS共有10個項目[15]，量表包括客觀支持（4項）、主觀支持（3項）和對支持的利用度（3項）3個維度，總分0～66分，分?jǐn)?shù)越高，社會支持水平越高，45～66分評定為高水平社會支持，23～44分評定為中水平社會支持，≤22分評定為低水平社會支持[16]，總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.896[17]。

1.2.2 第2階段問卷調(diào)查 采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）進行產(chǎn)后抑郁癥調(diào)查。EPDS由Cox等[18]開發(fā)，包含10個項目，總分0～30分，得分越高表示產(chǎn)后抑郁越嚴(yán)重。產(chǎn)后抑郁癥診斷分值≥12分，該臨界值在不同國家（包括中國）研究中得到驗證[19-21]。Cronbach'sα系數(shù)為0.79[23]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0和R語言軟件分析。定性資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。Nomogram模型繪制及內(nèi)部驗證均采用R3.5.2相關(guān)軟件包分析，并計算一致性指數(shù)（C-index）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料比較 最終納入423例妊娠晚期孕婦，其中76例（18.0%）診斷為產(chǎn)后抑郁癥。產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦年齡、妊娠前月收入、初產(chǎn)婦、喂養(yǎng)方式與無產(chǎn)后抑郁癥孕產(chǎn)婦比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.2 兩組孕產(chǎn)婦相關(guān)問卷調(diào)查結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組孕產(chǎn)婦相關(guān)問卷調(diào)查結(jié)果比較

2.3 產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析中，采用逐步回歸法，結(jié)果顯示，年齡（≤24歲或≥35歲）、初產(chǎn)婦、喂養(yǎng)方式（母乳瓶喂或母乳親喂+母乳瓶喂）、ANRQ（≥22.5分）、PPS（≥1分）、SSRS（低水平）是促進產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素（P＜0.05）；SSRS（高水平）是阻礙產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素（P＜0.05）。見表3。

表3 產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 構(gòu)建產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的預(yù)測模型 將年齡、初產(chǎn)婦、喂養(yǎng)方式、ANRQ、PPS、SSRS作為構(gòu)建預(yù)測產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險的Nomogram模型因子，見圖1。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示,C-index為0.841,95%CI[0.771,0.898]。

圖1 產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的預(yù)測模型

3 討論

流行病學(xué)研究報告，世界范圍內(nèi)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率為10%～20%，在發(fā)展中國家較高[24]。本研究產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率為18.0%，略低于上海地區(qū)（23.2%）[25]及廣州地區(qū)（27.4%）[26]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、公眾對孕產(chǎn)婦心理健康意識提高，專家對圍生期心理健康常規(guī)篩查建議以及更多有效篩查工具使用，使得產(chǎn)后抑郁癥診斷率顯著增加。鑒于中國產(chǎn)后抑郁癥的高發(fā)病率，需提高醫(yī)療機構(gòu)和公眾對這一問題的認(rèn)識，以便實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。而妊娠期為臨床醫(yī)生提供管理孕產(chǎn)婦心理健康的機會，特別是在分娩前后住院期間，以便能夠?qū)嵤┒夘A(yù)防干預(yù)措施。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡（≤24歲和≥35歲）、初產(chǎn)婦、喂養(yǎng)方式（母乳瓶喂和母乳親喂+母乳瓶喂）、ANRQ評分（≥22.5分）、PPS評分（＞0分）、SSRS評分（低等水平）是促進產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素，而SSRS（高等水平）是阻礙產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素。這一證據(jù)支持一項以多種風(fēng)險因素為目標(biāo)的綜合篩查計劃，并進行個體化干預(yù)。此外，為了便于更好實現(xiàn)綜合篩查計劃，本研究將這些風(fēng)險因素進行整合，構(gòu)建了預(yù)測產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險的Nomogram模型。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡（≤24歲和≥35歲）是促進產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素。這結(jié)果似乎表明年齡在促進產(chǎn)后抑郁癥中呈現(xiàn)兩極化現(xiàn)象。既往研究證實，年齡越小（＜25歲），孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險越高[27]。年輕孕產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)心理問題，比如經(jīng)濟不穩(wěn)定、教育水平低、婚姻狀況不穩(wěn)定[28]。35歲及以上孕產(chǎn)婦通常被視為高危妊娠（分娩）病人[29]。而高齡孕產(chǎn)婦在懷孕、分娩和產(chǎn)后面臨的挑戰(zhàn)與年輕孕產(chǎn)婦不同。無論嬰兒是否健康，或在此期間是否得到他人支持，分娩后1個月內(nèi)，產(chǎn)后疲勞和抑郁風(fēng)險極高[30]。本研究證實，初產(chǎn)婦是促進產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素。可能與難以適應(yīng)母親角色，包括產(chǎn)后壓力大、缺乏自信、缺乏育兒經(jīng)驗、自我效能感低以及睡眠質(zhì)量較差有關(guān)[31-32]。喂養(yǎng)方式（母乳瓶喂和母乳親喂+母乳瓶喂）與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生相關(guān)。推測母乳親喂可能是阻礙產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生。母乳親喂降低孕產(chǎn)婦焦慮、壓力和消極情緒；此外，促進母嬰互動，包括身體接觸、凝視和母親回應(yīng)[33-34]。另一種解釋是，喂養(yǎng)方式是產(chǎn)后抑郁癥不良結(jié)果。此前研究報告顯示產(chǎn)后抑郁癥母親停止母乳親喂的時間較早[35]。外部壓力和抑郁癥狀可能對哺乳和母親的母乳親喂自我效能感產(chǎn)生負(fù)面影響[36]。此外，聯(lián)合喂養(yǎng)方式（母乳瓶喂和母乳親喂）與夜間睡眠時間較短有關(guān)，這可能是由于在喂養(yǎng)過程中花費時間和負(fù)擔(dān)較大以及較高程度疲勞相關(guān)[37]。

本研究對目前幾個較為關(guān)注的社會心理風(fēng)險因素進行分析，探討其與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險之間關(guān)系。最終證實，ANRQ（≥22.5分）、PPS（≥1分）、SSRS（低水平）是促進產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素，而SSRS（高水平）是阻礙產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素。ANRQ是一份結(jié)構(gòu)化問卷，用于評估圍生期早期抑郁相關(guān)的社會心理風(fēng)險因素。在最近幾項研究中證實ANRQ可以早期準(zhǔn)確預(yù)測產(chǎn)后抑郁癥[7-8,38]。妊娠壓力作為孕產(chǎn)婦特有的一種壓力性事件，反映孕產(chǎn)婦對身體、人際關(guān)系、胎兒健康以及撫養(yǎng)胎兒等問題的擔(dān)憂。同樣，在既往研究中證實妊娠壓力是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的危險因素[39]。低水平社會支持表明可能與她們的伴侶、家庭和朋友關(guān)系不佳，可能與孤獨感有關(guān)。另外，產(chǎn)后抑郁癥可能會對人際關(guān)系感知產(chǎn)生負(fù)面影響，而導(dǎo)致患有產(chǎn)后抑郁癥母親可能會夸大社會支持缺乏。此外，與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生相關(guān)因素最顯著的是情感支持而不是其他方面，尤其來自丈夫和婆婆而不是她們母親的支持[40]。正如本研究結(jié)果顯示，低水平社會支持是促進產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的因素，而高水平社會支持是阻礙產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生因素。

雖然在圍生期對產(chǎn)后抑郁癥危險因素和社會心理危險因素篩查越來越普遍，但現(xiàn)有工具預(yù)測能力還有限。此外，這些危險因素在臨床中的使用還處于概念化狀態(tài)，從而阻礙向臨床實踐轉(zhuǎn)化。為此，本研究結(jié)合社會心理風(fēng)險因素并整合孕產(chǎn)婦的基本特點構(gòu)建預(yù)測產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的Nomogram模型，使得孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險可視化，以便在臨床進一步運用。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示C-index為0.841，高于汪立[6]所報道的C-index為0.815。表明本次構(gòu)建的Nomogram模型臨床預(yù)測效果準(zhǔn)確，可根據(jù)該模型預(yù)測結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)師在圍生期對孕產(chǎn)婦進行早期診斷及干預(yù)。

4 本研究存在的局限性

首先，本研究雖然是屬于大樣本縱向研究，但在驗證Nomogram模型預(yù)測能力時采用內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗證，因此未來還仍需擴大樣本量進行外部數(shù)據(jù)集驗證；其次，社會心理風(fēng)險因素中采用的篩查工具存在多樣性，人群差異、研究方法差異以及使用截斷值差異，盡管篩查工具截斷值是根據(jù)量表本身定義或者基于我國研究所獲得的，但是這種局限性難以避免；最后，本研究時間點是晚期妊娠并入院待產(chǎn)產(chǎn)婦，更準(zhǔn)確篩查時間點目前尚不得知。綜上所述，本研究結(jié)合社會心理風(fēng)險因素并整合孕產(chǎn)婦的基本特點構(gòu)建預(yù)測產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生Nomogram模型，該模型可以有效地診斷產(chǎn)后抑郁癥并提供理論依據(jù)進行早期干預(yù)，降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險。