劉冬梅，吳顯川，蒲國士，肖 霞，劉俊俐，謝龍昇，張永娟

1.達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 635000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

術(shù)后認(rèn)知障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉手術(shù)后數(shù)周乃至數(shù)月出現(xiàn)的可逆性、波動(dòng)性急性精神紊亂綜合征，病人主要表現(xiàn)為注意力、定向力、記憶力減退及語言能力、視覺空間能力障礙等，是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其在老年病人中發(fā)病率較高[1]。老年病人生理功能和認(rèn)知功能普遍下降，多伴基礎(chǔ)疾病，對麻醉類藥物敏感[2]。有研究報(bào)道，65歲以上的老年非心臟手術(shù)病人POCD發(fā)生率為40%[3]；郭亮等[4]報(bào)道行直腸癌根治術(shù)治療的老年病人POCD發(fā)生率為31.5%；黃珩[5]報(bào)道老年硬膜下麻醉腹部手術(shù)病人POCD發(fā)生率可高達(dá)32.5%。老年非全身麻醉腹部手術(shù)的POCD風(fēng)險(xiǎn)需給予重視，POCD不但增加病人住院時(shí)間和費(fèi)用，還能降低病人及其家庭生活質(zhì)量，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[6-7]。因此，尋找預(yù)測POCD的可靠手段對預(yù)防POCD至關(guān)重要。為實(shí)現(xiàn)POCD預(yù)測個(gè)體化、提升老年病人術(shù)后醫(yī)療質(zhì)量，本研究探索老年非全身麻醉腹部手術(shù)病人發(fā)生POCD的相關(guān)因素，建立列線圖并驗(yàn)證?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年7月—2020年7月于達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行非全身麻醉腹部手術(shù)的243例老年病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有消化道腫瘤、膽道炎癥、尿路結(jié)石、腹外疝等符合腹部非全身麻醉手術(shù)治療指證的病人，年齡＞60歲，符合POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；無心、腎、肝等重要器官嚴(yán)重功能障礙；擇期手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神心理疾病史，長期使用鎮(zhèn)靜劑、酗酒者；顱腦外傷、腦卒中、顱腦手術(shù)病史；不能理解量表內(nèi)容、文化程度過低、聽力或視覺障礙、不配合等原因無法完成認(rèn)知功能調(diào)查者；術(shù)前昏迷或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 所有病人術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中用藥無過敏。納入病人基本資料，包括既往史、手術(shù)類型、ICU滯留時(shí)間、ASA分級等。記錄病人術(shù)后7d有無POCD發(fā)生，若病人于術(shù)后7d內(nèi)出院，則以電話或微信等通信工具隨訪或從門診了解病人認(rèn)知功能變化情況。

1.2.2 POCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，如術(shù)后出現(xiàn)記憶力下降、注意力不集中、焦慮、抽象思維減退等表現(xiàn)，則應(yīng)警惕POCD發(fā)生。術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、7d應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估病人認(rèn)知功能，MoCA包括視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、記憶（不計(jì)分）、注意力（5分）、語言（3分）、抽象（2分）、延遲記憶（6分）、定向力（6分），滿分30分，≥26分為正常，分?jǐn)?shù)越高表示病人認(rèn)知功能越好。計(jì)算病人術(shù)前MoCA量表中各項(xiàng)目得分的標(biāo)準(zhǔn)差，將術(shù)前1d與量表填寫當(dāng)天的各項(xiàng)項(xiàng)目得分差值與標(biāo)準(zhǔn)差相比，若兩項(xiàng)及以上降分值≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則視為POCD發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；對POCD相關(guān)因素行單因素分析和Cox回歸分析。通過應(yīng)用R（x64for Windows，3.6.1）構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，以一致性指數(shù)（C-index）量化模型的預(yù)測性能，并行Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，制作校正曲線。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 根據(jù)術(shù)后7d內(nèi)有無POCD發(fā)生分為POCD組（81例）和對照組（162例）。因資料不全，POCD組排除2例，對照組排除3例，最終兩組分別納入79例、159例。POCD組中58例于術(shù)后第1天發(fā)生POCD，16例于術(shù)后第2天發(fā)生POCD，5例于術(shù)后第3天～第7天發(fā)生POCD，其中28例表現(xiàn)出譫妄；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、高血壓例數(shù)、糖尿病例數(shù)、教育程度、ASA分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

（續(xù)表）

2.2 POCD相關(guān)因素的Cox回歸分析 研究結(jié)果顯示，教育程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、高血壓為POCD危險(xiǎn)因素，ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級為保護(hù)因素，見表2。

表2 POCD相關(guān)因素Cox回歸分析

2.3 建立列線圖模型與驗(yàn)證 根據(jù)Cox多因素回歸分析結(jié)果，將病人發(fā)生POCD的相關(guān)因素納入列線圖，預(yù)測POCD相關(guān)因素的C-index為0.933[95%CI(0.888，0.941)]，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測POCD的相關(guān)性較好，見圖1、圖2。

圖1 預(yù)測老年腹部手術(shù)非全身麻醉病人發(fā)生POCD的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測POCD內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

3 討論

隨著外科技術(shù)發(fā)展和麻醉水平的進(jìn)步，手術(shù)治療指證隨之放寬，越來越多的老年病人得到了外科治療的機(jī)會，但與此同時(shí)老年病人POCD的檢出率也逐年增高。國內(nèi)外眾多學(xué)者對老年P(guān)OCD發(fā)生率研究結(jié)果不一致，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)、病情程度、麻醉方式有關(guān)[9]。在本研究中老年非全身麻醉腹部手術(shù)病人POCD發(fā)生率為33.19%（79/238），可見，即使在非全身麻醉的腹部手術(shù)中，POCD風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。當(dāng)前POCD的形成機(jī)制尚不完全明確，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)造成的應(yīng)激、炎性介質(zhì)、麻醉等因素聯(lián)合作用共同導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、神經(jīng)功能減退，引發(fā)POCD[10]。而老年病人對手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉的承受力均較弱，具有更高的POCD發(fā)生率。

POCD發(fā)生的相關(guān)因素眾多，本研究中POCD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、高血壓例數(shù)、糖尿病例數(shù)均高于對照組（P＜0.05）；教育程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、高血壓均為POCD危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間和術(shù)后ICU滯留時(shí)間關(guān)系著病人生理狀態(tài)以及手術(shù)作為創(chuàng)傷的影響程度，二者的延長不利于老年病人機(jī)體和神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，這可能是二者成為POCD危險(xiǎn)因素的原因。高血壓病人腦血管彈性欠佳，麻醉后較常人更易發(fā)生腦組織缺氧[11]，作為其危險(xiǎn)因素并促成POCD發(fā)生，這一結(jié)果與張玨顥等[12]報(bào)道結(jié)果相一致。也有學(xué)者證實(shí)老年病人教育程度與發(fā)生POCD相關(guān)。教育程度過低可導(dǎo)致對病情和手術(shù)的理解受限，心理狀態(tài)調(diào)整不良，發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)增加[13-15]。亦有研究認(rèn)為受教育程度低者敏感神經(jīng)元老化較早，與教育程度高者相比，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦細(xì)胞功能降低的耐受度下降[16]，因此，POCD風(fēng)險(xiǎn)更高。為此，對于教育程度較低的病人，應(yīng)做好術(shù)前健康教育和心理護(hù)理工作，運(yùn)用直白、易懂的語言提升病人對所患疾病和手術(shù)的認(rèn)知，增進(jìn)與病人的交流，減輕焦慮，從而降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

而ASA分級反映麻醉醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主觀性判斷，本研究僅納入了ASAⅠ～Ⅲ級和無嚴(yán)重器官功能障礙病人，觀察到兩組ASA分級不同病人POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級為POCD的保護(hù)因素。老年病人器官功能慢性減退，再加上基礎(chǔ)疾病，使中樞系統(tǒng)對手術(shù)和麻醉的承受力都大幅下降。ASA分級越高的病人意味著身體機(jī)能和器官功能越差，在此基礎(chǔ)上手術(shù)造成的創(chuàng)傷、應(yīng)激、炎癥反應(yīng)都可能導(dǎo)致POCD發(fā)生。在臨床工作中，針對ASA分級較高的病人應(yīng)預(yù)測POCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，通過斟酌麻醉方式、控制手術(shù)時(shí)長、確保術(shù)中腦血氧飽和度以減輕腦細(xì)胞損傷等措施，以減少POCD發(fā)病率[17-18]。

另外，本研究結(jié)合POCD相關(guān)因素建立預(yù)后預(yù)測模型，該模型C-index為0.933[95%CI(0.888，0.941）]，進(jìn)一步說明其對老年非全身麻醉腹部手術(shù)病人預(yù)測POCD具有較高應(yīng)用價(jià)值。而當(dāng)前尚未有公認(rèn)的POCD預(yù)測量表或模型，本研究將前述相關(guān)因素整合，更加直觀、靈活、個(gè)體化地預(yù)測POCD風(fēng)險(xiǎn)，目的是為病人提供準(zhǔn)確的預(yù)測手段，以期實(shí)現(xiàn)POCD的有效預(yù)防。但本研究因考慮到樣本量較小，且國內(nèi)缺乏相似研究進(jìn)行橫向比較，仍待相關(guān)研究進(jìn)一步論證。