余文娟，楊靜華，劉樹(shù)霞，郭凡依，彭小偉，陳雅琴，翟惠敏，馬 玥*

1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 510440；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

外固定是利用外固定架對(duì)骨折端和（或）關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，防止繼續(xù)損傷或者是骨折端移位的一種有效方法，目前已在創(chuàng)傷骨科中得到廣泛應(yīng)用。不管哪種支架，其螺釘都會(huì)穿過(guò)皮膚、軟組織，導(dǎo)致骨與外界之間形成通道，為細(xì)菌侵入、發(fā)生針道感染提供機(jī)會(huì)。針道感染癥狀有疼痛、發(fā)炎或滲液等[1]，其發(fā)病率為3%～80%[2]。如果能夠在病人術(shù)后早期預(yù)測(cè)其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，就能及時(shí)采取護(hù)理措施預(yù)防感染的發(fā)生，達(dá)到良好的康復(fù)效果?；谝陨弦蛩?，依據(jù)前期初步建立的外固定感染護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型，本研究前瞻性驗(yàn)證該模型的預(yù)測(cè)能力并矯正模型，為篩選術(shù)后外固定感染的高危病人提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)樣本量計(jì)算方法，本研究共有21個(gè)變量，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)多變量分析的要求樣本量應(yīng)為105～210例[3]。采用便利抽樣法，納入2019年6月—12月廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院行骨外固定手術(shù)的300例病人設(shè)為建模組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合自愿加入原則；采用外固定架搬運(yùn)的病人；意識(shí)清醒。每月進(jìn)行電話(huà)隨訪并追蹤半年，將完成半年隨訪的病人設(shè)為驗(yàn)證組。

1.2 方法

1.2.1 感染程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究由1名副主任醫(yī)師與1名主管護(hù)師采用Sims等[4]的針道感染嚴(yán)重程度分級(jí)方法判定，將感染分為6級(jí)：1級(jí)為針道口皮膚微紅，少量滲出；2級(jí)為針道口皮膚發(fā)紅，滲血滲液，疼痛，針道口周?chē)浗M織敏感；3級(jí)為在1級(jí)和2級(jí)癥狀的基礎(chǔ)上，口服抗生素?zé)o效；4級(jí)為嚴(yán)重軟組織感染涉及多個(gè)針道，有時(shí)伴針孔松動(dòng)；5級(jí)為X線(xiàn)顯示可見(jiàn)死骨；6級(jí)為慢性骨髓炎。其中1～3級(jí)為輕度感染，4～6級(jí)為重度感染。

1.2.2 驗(yàn)證模型 前期經(jīng)過(guò)Logistics回歸，為方便護(hù)理工作中使用，將判斷工具賦值簡(jiǎn)化見(jiàn)表1[4]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證可以采用外部驗(yàn)證，通過(guò)研究來(lái)自同一家醫(yī)院不同時(shí)間（時(shí)間驗(yàn)證）或來(lái)自不同醫(yī)院（空間驗(yàn)證）的病人來(lái)評(píng)估模型的外推性[5]，本研究收集了來(lái)自同一家醫(yī)院不同時(shí)期的病人資料來(lái)進(jìn)行外部驗(yàn)證。

表1 外固定感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)依據(jù) 驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)效能通常包括模型的一致性和區(qū)分度兩個(gè)方面。一致性通過(guò)H osmer-L emeshow（H-L）χ2檢 驗(yàn)和O/E（observed outcome/expected outcome）來(lái)評(píng)價(jià)，比較實(shí)際患病率和模型預(yù)測(cè)患病率的一致程度。若Hosmer-Lemeshowχ2檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，表示模型具有滿(mǎn)意的一致性，P＜0.05則提示模型一致性較差。O/E值接近1提示模型具有滿(mǎn)意的一致性，O/E＞1代表模型低估了感染的發(fā)生率，O/E＜1代表模型高估了感染的發(fā)生率。區(qū)分度通常用曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)，評(píng)估模型準(zhǔn)確判斷感染發(fā)生的能力，AUC＜0.7說(shuō)明模型區(qū)分能力較差，＞0.7說(shuō)明模型區(qū)分能力較好。最后采用約登指數(shù)尋找模型的最佳臨界點(diǎn)，其最大值對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)概率值為最佳臨界點(diǎn)。

1.2.4 質(zhì)量控制 為了保證資料收集的質(zhì)量，收集資料階段嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病人。本研究在實(shí)施調(diào)查的過(guò)程中遵循保密、不傷害原則。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，服從正態(tài)分布的定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合的采用秩和檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以單因素分析結(jié)果中P＜0.1的變量為自變量，進(jìn)入Logistic回歸分析，分析采用前進(jìn)（LR）法，進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.10和0.05。最后繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）對(duì)模型的一致性和區(qū)分度進(jìn)行檢驗(yàn)，找到模型的最佳臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 建模組和驗(yàn)證組基線(xiàn)資料比較 隨訪過(guò)程中，出現(xiàn)疑似感染情況的病人通過(guò)復(fù)診確定感染情況，最后1例納入病人追蹤至2020年5月底，共追蹤到病人106例。建模組和驗(yàn)證組在年齡、身高、體重、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅在是否臥床方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.881,P=0.049）,說(shuō)明建模組和驗(yàn)證組組間具有較好的同質(zhì)性，可以利用驗(yàn)證組資料對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。見(jiàn)表2。

表2 建模組和驗(yàn)證組一般資料比較

2.2 驗(yàn)證組追蹤半年感染發(fā)生情況 驗(yàn)證組共106例，實(shí)際發(fā)生感染35例，感染發(fā)生率為33.0%。感染具體情況見(jiàn)表3。

表3 驗(yàn)證組外固定感染情況（n=106）

2.3 驗(yàn)證組感染發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，外固定術(shù)后發(fā)生針道感染的危險(xiǎn)因素為是否臥床、長(zhǎng)期服用藥物、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后白蛋白、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)3級(jí)以及使用抗生素情況等。見(jiàn)表4。

表4 驗(yàn)證組病人感染的單因素分析 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.4 驗(yàn)證組二元Logistic回歸分析 將以上單因素分析中P＜0.1的變量，包括是否臥床、長(zhǎng)期服用藥物、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后白蛋白、是否使用抗生素、ASA評(píng)分6個(gè)因素納入二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有2個(gè)因素進(jìn)入了回歸方程，包括合并基礎(chǔ)疾病和是否使用抗生素。見(jiàn)表5。

表5 驗(yàn)證組病人感染發(fā)生的多因素分析

2.5 外固定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型的一致性和區(qū)分度 追蹤2019年6月—12月的入選病人，發(fā)現(xiàn)模型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.3%,陰性預(yù)測(cè)值為78.2%,準(zhǔn)確性為74.5%（見(jiàn)表6）。模型預(yù)測(cè)的感染發(fā)生率為26.4%，驗(yàn)證組實(shí)際的感染發(fā)生率為33.0%，O/E=1.25；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2值為2.519，P=0.340，說(shuō)明模型的一致性較好。分別應(yīng)用模型組和驗(yàn)證組外固定病人資料繪制ROC曲線(xiàn)，模型組AUC為0.808[95%CI(0.753,0.862)]，驗(yàn) 證 組AUC為0.704[95%CI(0.598,0.810)]，當(dāng)截?cái)嘀禐?.373時(shí)，約登指數(shù)最大值為0.287（見(jiàn)表7），將驗(yàn)證組人群的風(fēng)險(xiǎn)概率值以0.373為界，≥0.373判斷為感染，＜0.373判斷為未感染。

表6 外固定感染護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素模型預(yù)測(cè)感染情況與實(shí)際發(fā)生情況 單位：例

表7 外固定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型不同截?cái)嘀翟u(píng)價(jià)效果

2.6 模型預(yù)測(cè)分級(jí)情況 根據(jù)外固定感染風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)驗(yàn)證組病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分級(jí)。將預(yù)測(cè)分級(jí)與有無(wú)感染進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表8。從低風(fēng)險(xiǎn)組到較高風(fēng)險(xiǎn)組，模型預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)越高，感染發(fā)生率越高。

表8 驗(yàn)證組預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與感染情況

3 討論

3.1 外固定感染護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 研究結(jié)果顯示，建模組預(yù)測(cè)感染發(fā)生率為26.4%（28/106），驗(yàn)證組實(shí)際感染發(fā)生率為33.0%，O/E=1.25，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.340，提示該模型對(duì)外固定術(shù)后感染預(yù)測(cè)的一致性較好。建模組的AUC為0.808，驗(yàn)證組的AUC為0.704，提示模型對(duì)外固定術(shù)后感染預(yù)測(cè)能力的區(qū)分度較好。當(dāng)截?cái)嘀禐?.373時(shí)，約登指數(shù)最大，為0.287，將驗(yàn)證組人群的風(fēng)險(xiǎn)概率以0.373為界，≥0.373判斷為感染，＜0.373判斷為未感染。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分級(jí)中，根據(jù)驗(yàn)證組結(jié)果，建議合并高風(fēng)險(xiǎn)組和較高風(fēng)險(xiǎn)組，合并后風(fēng)險(xiǎn)組的感染率為62.5%（15/24）。即當(dāng)病人預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)≥5分時(shí)，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高。劉夢(mèng)元等[6]對(duì)肝移植術(shù)后多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型的AUC為0.750[95%CI（0.651,0.862）]，得分≥6分即可判斷為高風(fēng)險(xiǎn)，與本研究驗(yàn)證結(jié)果相似。

3.2 納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的因素分析

3.2.1 基礎(chǔ)疾病、消毒溶液的使用 病人合并基礎(chǔ)疾病是外固定感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、肺炎、心臟疾病，發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高。糖尿病病人術(shù)后傷口難以愈合,血糖濃度高利于細(xì)菌生長(zhǎng)，這增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。Kazmers等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性支氣管肺炎會(huì)增加外固定病人的感染風(fēng)險(xiǎn)。秦翠玲等[9]對(duì)骨折病人術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析也發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病的病人術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，與本研究結(jié)果一致。另外有研究顯示，病人本身已有骨髓炎，在應(yīng)用外固定進(jìn)行治療時(shí)，也容易發(fā)生針道感染[10-11]。針對(duì)這類(lèi)病人，應(yīng)加強(qiáng)局部換藥，將莫匹羅星膏涂于針孔周?chē)?，每?次，必要時(shí)給予頭孢呋辛鈉靜脈輸注，以有效控制感染[12]。

前期建模組研究還發(fā)現(xiàn)，使用碘伏消毒傷口對(duì)比聯(lián)合使用碘伏、氯己定和銀爾爽，可以降低感染的發(fā)生率，這與馮麗麗等[13-14]的研究結(jié)果一致。但是碘伏使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致局部皮膚色素沉著，且碘伏對(duì)金屬支架有腐蝕性[15]。而銀爾爽活性銀離子抗菌液是近幾年的研究熱點(diǎn)[16]，其氧化性極高，對(duì)革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌和真菌都有效，從而極大地提高了抗菌效果[17]，且銀離子抗菌液價(jià)格便宜，將抗菌液噴在針道表面，每天2次，以抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。后期研究可收集使用銀爾爽進(jìn)行消毒的病例來(lái)驗(yàn)證其控制感染的效果。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)和免疫相關(guān)因素 血清清蛋白是預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可靠指標(biāo)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為清蛋白是人體營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)。創(chuàng)傷后，炎癥介質(zhì)會(huì)通過(guò)影響肝臟蛋白質(zhì)的合成而致血清清蛋白水平下降[18]。研究表明，術(shù)后早期清蛋白下降對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)腸癌切除術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生有重要價(jià)值[19]，也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期清蛋白降低14%是術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素[20]。這與前期建模組的研究結(jié)果一致。建議根據(jù)病人術(shù)后清蛋白的情況，給予營(yíng)養(yǎng)支持，以預(yù)防感染的發(fā)生。

前期建模組的研究還顯示，術(shù)中出血＞200 mL，術(shù)后血紅蛋白＜120 g/L也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生針道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中大量失血后，機(jī)體有效血供減少，包括免疫球蛋白在內(nèi)的大量體液蛋白丟失，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加了細(xì)菌感染的幾率。類(lèi)似研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后失血量≥200 mL是感染發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且隨著出血量的增加，感染率逐漸上升[21-22]。因此，對(duì)于術(shù)中出血量大的病人，應(yīng)該采取措施恢復(fù)病人的血容量，例如采用益氣補(bǔ)血法可以改善骨折術(shù)后病人的貧血狀態(tài)[23]。此外，大量出血后機(jī)體血紅蛋白下降，血液攜氧能力下降，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法彌補(bǔ)，病人會(huì)感覺(jué)頭暈、乏力，免疫力下降，增加了針道感染的幾率。

3.3 未納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的因素分析

3.3.1 臥床與抗生素使用 王濤等[21,24]的研究發(fā)現(xiàn)，臥床＞7 d會(huì)導(dǎo)致感染率增加，且隨著臥床時(shí)間增加，感染率上升。但驗(yàn)證組的回歸分析結(jié)果顯示，臥床不是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，前期建模組研究構(gòu)建的模型也并未納入這個(gè)因素。一方面是因?yàn)椴糠盅芯繉?duì)象為骨折術(shù)后病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、老年髖部骨折圍術(shù)期發(fā)生感染的相關(guān)性危險(xiǎn)因素，都不是針對(duì)外固定針道感染的研究；另一方面現(xiàn)在大部分醫(yī)院推行快速康復(fù)，在身體允許的情況下，術(shù)后48 h內(nèi)康復(fù)醫(yī)師會(huì)協(xié)助指導(dǎo)病人開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，以傷肢肌肉的等長(zhǎng)收縮為主，同時(shí)可進(jìn)行按摩、熱敷及紅外線(xiàn)燈物理治療，以減少疼痛以及軟組織紅腫，這些措施可以有效預(yù)防臥床病人術(shù)后感染的發(fā)生[12,25]。綜上所述，在本次建模中，并未將臥床因素納入外固定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防模型。

盡管驗(yàn)證組的回歸分析結(jié)果顯示，使用1種、2種抗生素發(fā)生感染的幾率高于不使用抗生素者，部分病人培養(yǎng)出多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌。但是前期建模組研究并未納入這個(gè)因素，主要源于使用外固定的病人存在實(shí)際情況的差異：一方面，若病人因骨髓炎需要進(jìn)行外固定，而骨髓炎需要使用大量抗生素進(jìn)行治療[26]，容易發(fā)生針道感染；另一方面，行外固定支架拆除術(shù)的病人，手術(shù)創(chuàng)傷性小，大部分沒(méi)有切口，所以，不需要使用抗生素，發(fā)生感染的幾率也很小。綜上所述，外固定術(shù)后病人應(yīng)根據(jù)感染指標(biāo)和藥物敏感試驗(yàn)等合理使用抗生素[27]。并可結(jié)合其他材料，如抗生素骨水泥[28]，針對(duì)性地對(duì)感染加以控制。

3.3.2 手術(shù)部位針道感染多發(fā)生于活動(dòng)較大的部位 主要原因?yàn)楣潭ㄡ樑c骨體結(jié)合不緊密產(chǎn)生移動(dòng)[29]。模型中未納入外固定針部位，本研究結(jié)果也顯示手術(shù)部位不是外固定感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。醫(yī)院護(hù)理人員或病人術(shù)后每天都會(huì)檢查外固定支架的螺絲是否松動(dòng)，固定鋼釘是否有彎曲滑動(dòng)，如果發(fā)生松動(dòng)，立即與主管醫(yī)生溝通采取措施，且護(hù)士進(jìn)行護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，避免人為原因造成針道松動(dòng)。有研究也采用這種護(hù)理方法，結(jié)果25例病人中只有3例發(fā)生了輕微的針道感染[30]，可見(jiàn)每天監(jiān)測(cè)外固定針是否松動(dòng)是控制感染的有效措施。

4 小結(jié)

驗(yàn)證組前瞻性追蹤了來(lái)自廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院外固定病人的臨床資料，先利用模型對(duì)驗(yàn)證組進(jìn)行預(yù)測(cè)，與實(shí)際情況做對(duì)比，然后進(jìn)行單因素分析、二元Logistic回歸分析探討模型納入因素與未納入因素，最后繪制ROC曲線(xiàn)圖對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，模型的區(qū)分度和一致性較好，說(shuō)明模型整體預(yù)測(cè)性能較好。綜合各項(xiàng)研究結(jié)果來(lái)看，基礎(chǔ)疾病、清蛋白、術(shù)中出血量、血紅蛋白和消毒溶液應(yīng)該納入模型，但是未發(fā)現(xiàn)臥床、抗生素和外固定針部位是外固定術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。驗(yàn)證組通過(guò)外部驗(yàn)證來(lái)評(píng)估模型的外推性，比內(nèi)部驗(yàn)證更具有說(shuō)服力，提高了構(gòu)建外固定感染護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型的科學(xué)性。后續(xù)研究可應(yīng)用外固定感染護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型對(duì)病人進(jìn)行判斷，做出綜合性、針對(duì)性強(qiáng)的預(yù)防外固定感染的護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平制定護(hù)理方案，形成評(píng)估-識(shí)別-應(yīng)對(duì)的連續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)管理方法，使模型在臨床運(yùn)用中更有指導(dǎo)意義。