韋紫倩 林曉濱 李淑梅 蔡燕娜 邵詠賢 程 靜 梅慧芬 鄭銳丹 梁翠麗 劉鴻圣 江 華 江敏妍 劉 麗

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣東廣州 510623）

X-連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（X-linked adre-noleukodystrophy，X-ALD）是一種由過(guò)氧化物酶體遺傳缺陷引起的脂質(zhì)代謝性疾病，呈X-連鎖隱性遺傳。編碼過(guò)氧化物酶膜蛋白（ATP binding cassette subfamily D member 1，ABCD 1）基因ABCD 1位于Xq28[1]，其發(fā)生變異時(shí)，腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白（adrenoleukodystrophy protein，ALDP）生成缺陷，無(wú)法將極長(zhǎng)鏈脂肪酸（very long-chain fatty acids，VLCFAs）轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)過(guò)氧化物酶內(nèi)進(jìn)行β氧化，從而在腦白質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)等組織器官中堆積[2]，引起腦白質(zhì)脫髓鞘、腎上腺功能不全等病理變化。本文回顧分析39例X-ALD患兒的臨床資料，分析其臨床特征、治療及預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2011年至2018年廣州市婦女兒童醫(yī)療中心確診的X-ALD 患兒的臨床資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①<18歲；②符合X-ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③獲取家長(zhǎng)和/或患兒知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血漿VLCFAs未見(jiàn)升高；②行ABCD 1基因變異分析為陰性者；③X-ALD女性攜帶者。

X-ALD診斷依據(jù)[3-4]：①進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，如步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙、視力下降等；②腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，如皮膚色素沉著、皮質(zhì)醇水平降低、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平升高；③血漿VLCFAs異常升高；④頭顱磁共振成像（MRI）顯示腦白質(zhì)脫髓鞘病變；⑤基因分析提示ABCD1基因存在致病變異；⑥符合X-連鎖隱型遺傳模式。其中，符合①～⑥者確診為兒童腦型X-ALD，符合②③⑤⑥者確診為單純腎上腺型X-ALD。根據(jù)致病基因ABCD1堿基變異類型，將兒童腦型X-ALD患者分為堿基替換組及缺失、重復(fù)組兩組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的發(fā)病年齡、確診年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI檢查、ABCD1基因變異分析、治療與隨訪等資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)疑似X-ALD 患兒進(jìn)行檢查的項(xiàng)目包括血漿VLCFAs、血漿皮質(zhì)醇、ACTH 和血?dú)?、電解質(zhì)。血漿VLCFAs包括二十六烷酸（C26:0）、二十四烷酸（C24:0）和二十二烷酸（C22:0），另外還計(jì)算C22:0與C26:0比值（C26:0/C22:0）和C24:0與C22:0比值（C24:0/C22:0），并將其作為篩查指標(biāo)。VLCFAs 采用同位素標(biāo)記氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用定量法（gas chromatographic mass spectrometric，GC-MS）檢測(cè)，血漿皮質(zhì)醇、ACTH由化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)量。

1.2.3 基因分析 采集患兒外周血2 mL，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增ABCD 1基因編碼區(qū)，利用ABI 3730 DNA分析儀對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行直接測(cè)序，所得結(jié)果與NCBI 上的ABCD 1序列進(jìn)行比對(duì)，并利用Polymorphism Phenotyping v2（PolyPhen-2，http://genetics.bwh.harvard.edu/pph 2/）分析新發(fā)變異的 致病性。1.2.4 Loes 評(píng)分 根據(jù)1994 年Loes 等[5]針對(duì)腦型X-ALD 患者建立的Loes 評(píng)分，對(duì)頭顱MRI 白質(zhì)病變累及部位，如胼胝體、腦橋、丘腦、枕葉、額葉等進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。采用Loes評(píng)分對(duì)腦型患兒大腦的萎縮程度、白質(zhì)病變范圍以及位置進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入39例患兒，其中兒童腦型X-ALD 27例，單純腎上腺型X-ALD 12例。中位發(fā)病年齡6.0（4.0～7.0）歲，中位確診年齡6.0（5.0～8.0）歲。兒童腦型X-ALD中位發(fā)病年齡6.0（5.3～7.8）歲，中位確診年齡7.0（6.0～8.0）歲；單純腎上腺型X-ALD中位發(fā)病年齡3.0（1.0～6.0）歲，中位確診年齡5.0（2.8～7.5）歲。其中2例單純腎上腺型X-ALD患兒經(jīng)過(guò)數(shù)年演變成兒童腦型X-ALD。

2.2 臨床表現(xiàn)

27例兒童腦型X-ALD 患兒主要表現(xiàn)為：①運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括步態(tài)異常17例、抽搐7例、肢體乏力3例、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩1例；②認(rèn)知功能損害，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績(jī)下降、記憶力下降、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍的智力減退16例，性格改變8例；③視聽(tīng)功能損害和語(yǔ)言障礙，包括視力下降或視物模糊15例、聽(tīng)力下降9例、書寫困難5例，表現(xiàn)為語(yǔ)速減慢、吐字不清等語(yǔ)言表達(dá)能力下降12例。12例單純腎上腺型X-ALD患兒，10例表現(xiàn)為皮膚色素沉著，2例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。27例兒童腦型患兒首發(fā)與確診時(shí)的臨床癥狀有變化，其中有步態(tài)異?；純河?3.3%增至63.0%，智力減退者由37.5%增至59.3%，視力下降或視物模糊者由37.5%增至55.6%，語(yǔ)言表達(dá)能力下降者由16.7%增至44.4%。此外有聽(tīng)力下降、皮膚色素沉著、性格改變、抽搐、書寫困難、肢體乏力者均增加。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

39例X-ALD患兒C26:0水平均升高，20例C24:0升高；所有患兒C26:0/C22:0和C 24:0/C 22:0 均較正常值升高。27例兒童腦型及2例單純腎上腺型演化為兒童腦型患兒C 26:0/C 22:0 中位數(shù) 0.07 μmol/L（正常值＜0.013 μmol/L），C 24:0/C22:0中位數(shù)2.15 μmol/L（正常值＜1.04 μmol/L）。

2.4 影像學(xué)檢查

27例兒童腦型X-ALD 患兒均有腦白質(zhì)受累，頭顱MRI表現(xiàn)為受累部位T2WI呈高信號(hào)，病變區(qū)域?yàn)閷?duì)稱性，主要累及胼胝體、幕上白質(zhì)區(qū)（包括額、頂、枕、顳葉）、視覺(jué)通路，聽(tīng)覺(jué)通路、投射纖維所在區(qū)域和小腦。12例單純腎上腺型患兒，除2例演化為兒童腦型者外，其余無(wú)頭顱影像學(xué)改變。由影像科醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行Loes評(píng)分[5]。在腦型（含2例由腎上腺型演化者）患兒中，Loes評(píng)分9分以下25例，9分以上3例，1例患兒影像學(xué)檢查結(jié)果缺如。

2.5 基因檢測(cè)

39例X-ALD患兒均行ABCD1基因檢測(cè)。在29例腦型（含2例由腎上腺型演化者）患兒中，堿基替換17例，缺失11例，重復(fù)1例；在10例單純腎上腺型患兒中，堿基替換5例，缺失3例，插入2例。所有患兒中發(fā)現(xiàn)3 個(gè)新發(fā)變異，分別為c.578C>G（p.Prp193Arg）、c.1615 A>C（p.Met 539 Leu*）和c.2_5 dupTGCC（p.Pro 2=fs*），均未見(jiàn)報(bào)道，未被X-ALD 數(shù)據(jù)庫(kù)（www.x-ald.nl）收錄。通過(guò)Polyphen 2 軟件預(yù)測(cè)，c.578C>G和c.1615A>C很可能致蛋白質(zhì)功能受損；c.2_5dupTGCC可使終止密碼子提前出現(xiàn)，形成截短蛋白，影響ALDP蛋白質(zhì)合成，推測(cè)可能致病。

2.6 基因型與臨床表型分析

在腦型患兒（含2例由腎上腺型演化者）中，18例為堿基替換組（其中1例影像學(xué)檢查結(jié)果缺失），Loes評(píng)分為6.00（4.00～7.75）分；11例為缺失、重復(fù)組，Loes 評(píng)分3.00（1.00～5.00）分，兩組間Loes 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.19，P=0.028），堿基替換組患兒的Loes評(píng)分高于缺失、重復(fù)組。

2.7 治療及預(yù)后

39例患兒均給予氫化可的松替代治療，2例出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇給予安定、卡馬西平等對(duì)癥處理，5例行異基因造血干細(xì)胞移植（allogenic hematopoictic stem cell transplantation，HSCT）治療。對(duì)患兒的隨訪包括間隔6個(gè)月的定期復(fù)診和電話追蹤，截至2020年10月。9例患兒死亡，其中2例于行HSCT后死亡；30例存活。接受HSCT 治療的患兒中，3例術(shù)后病情平穩(wěn)，2例于術(shù)后2個(gè)月和1年死亡；4例移植術(shù)后血漿 VLCFA 較前下降，但未恢復(fù)至正常水平，2例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較術(shù)前有加重，2例病情平穩(wěn)。見(jiàn)表1。

表1 腦型患兒移植前后情況

3 討論

根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)，X-ALD分為7種類型，包括兒童腦型、青少年腦型、成人腦型、腎上腺脊髓神經(jīng)病型（adrenomyeloneuropathy，AMN）、單純腎上腺型、無(wú)癥狀型以及女性雜合子。本研究39例患兒均為男童，首診時(shí)有27例為兒童腦型X-ALD，12例為單純腎上腺型X-ALD。單純腎上腺型X-ALD患兒間隔3～6個(gè)月檢查頭顱MRI，其中2例于確診后1年和3年出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)受累，由單純腎上腺型X-ALD向兒童腦型X-ALD轉(zhuǎn)變。兒童腦型X-ALD平均發(fā)病年齡與平均確診年齡相近（僅相差4個(gè)月）；單純腎上腺型X-ALD中位發(fā)病年齡與中位確診年齡相差2年，提示該臨床表型起病隱匿，容易被忽視。這是因?yàn)閮和X型X-ALD常以認(rèn)知、視力、運(yùn)動(dòng)障礙為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績(jī)下降、注意力不集中、口齒不清、走路步態(tài)異常，甚至出現(xiàn)反復(fù)抽搐，引起家長(zhǎng)重視而就醫(yī)；但單純腎上腺型X-ALD 僅以皮膚黏膜色素沉著為主要表現(xiàn)，部分患兒曾因此至皮膚科就診。一旦發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變，病程即呈進(jìn)行性發(fā)展，本研究?jī)和X型X-ALD首發(fā)癥狀和確診時(shí)臨床表現(xiàn)存在差異，在短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀均有不同程度加重，表明兒童腦型X-ALD病情進(jìn)展迅速。

因X-ALD 的臨床癥狀不典型，且進(jìn)展速度快，因此臨床醫(yī)師需提高警惕，對(duì)出現(xiàn)類似癥狀者作排除性診斷[6]。對(duì)于皮膚色素沉著者，或出現(xiàn)視、聽(tīng)覺(jué)損害，認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)障礙者，需仔細(xì)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢及皮質(zhì)醇、ACTH、VLCFAs、頭顱影像學(xué)檢查。ABCD1基因變異導(dǎo)致ALDP 缺陷，使VLCFAs 不能轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入過(guò)氧化物酶體進(jìn)行β-氧化進(jìn)一步分解代謝，故細(xì)胞和血漿內(nèi)VLCFAs 增高，尤以C 24:0 和C 26:0增高明顯。因此，腦型X-ALD 患者頭顱MRI 表現(xiàn)較典型，大多表現(xiàn)為胼胝體壓部、幕上白質(zhì)區(qū)、視通路的對(duì)稱性脫髓鞘改變，而單純腎上腺型X-ALD 腦部無(wú)脫髓鞘改變，但應(yīng)每3 個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，以早期識(shí)別單純腎上腺型X-ALD 向腦型X-ALD 轉(zhuǎn)變 可能[3]。

ABCD1基因分析為確診X-ALD的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究39例X-ALD 患兒均發(fā)現(xiàn)基因變異，同時(shí)發(fā)現(xiàn)3個(gè)新發(fā)變異。c.578 C>G（p.Pro 193 Arg），造成第193號(hào)位的非極性氨基酸脯氨酸變?yōu)闃O性氨基酸精氨酸，氨基酸性質(zhì)改變影響過(guò)氧化物酶ALDP的功能，導(dǎo)致VLCFAs堆積[7]；c.1615A>C（p.Met539Leu*）變異，造成539 號(hào)蛋氨酸被亮氨酸取代，蛋氨酸可以通過(guò)S腺苷甲硫氨酸提供活性甲基，減少ALDP的活性甲基從而致??；c.2_5dupTGCC（p.Pro2=fs*）移碼變異可使終止密碼子提前出現(xiàn)，形成截短蛋白，推測(cè)截短蛋白將降低ALDP 酶活性[8]，但需進(jìn)一步功能學(xué)驗(yàn)證。此外，由于X-ALD為X-連鎖隱性遺傳，因此對(duì)于確診患者，若有同胞兄弟，需積極篩查，同時(shí)對(duì)患兒父母提供遺傳咨詢[9]。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，不同堿基變異類型的特征性代謝產(chǎn)物C26:0水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，插入或缺失變異組的C 26:0 水平顯著高于堿基替換組[10]。本研究分析了ABCD 1基因變異類型和Loes 評(píng)分之間的關(guān)系。變異類型為堿基替換的兒童腦型X-ALD 患兒，發(fā)病和確診年齡均比缺失、重復(fù)組晚，Loes 評(píng)分亦高?？梢酝茰y(cè)，由于非堿基替換組的變異大多導(dǎo)致終止密碼子提前出現(xiàn)，形成截短蛋白，后者可能殘存部分ALDP 活性，因此神經(jīng)系統(tǒng)受損相對(duì)較輕；同時(shí)由于缺失、重復(fù)組的發(fā)病年齡相對(duì)較早，比堿基替換組患兒發(fā)病提早1年，最終導(dǎo)致Loes評(píng)分相對(duì)較低，存在HSCT的適應(yīng)證。

X-ALD治療主要為對(duì)癥治療和HSCT[11]。對(duì)于單純腎上腺型X-ALD，由于存在腎上腺皮質(zhì)功能低下，可予氫化可的松替代治療；早期兒童腦型X-ALD，即Loes評(píng)分低于9分者，可行HSCT治療。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，早期HSCT可降低血液及腦組織中VLCFA濃度，延緩病情進(jìn)展，提高X-ALD患兒生存率及生活質(zhì)量。但中晚期兒童腦型X-ALD 以及脊髓神經(jīng)病型X-ALD，目前尚無(wú)有效方法阻止病情進(jìn)展[12-14]。