廖春蓮 韓楓 吳蕓 闕秋萍 彭婕

（玉林市第一人民醫(yī)院 新生兒科，廣西 玉林 537000）

一、資料

（一）病例介紹

患兒系G4P3 孕34+3W 因“胎兒宮內(nèi)窘迫”剖宮產(chǎn)出生,產(chǎn)重2.4kg，因:“早產(chǎn)生后心率偏快28 天”于2021 年01 月06 日來(lái)就診，出生時(shí)呼吸弱，心率可達(dá)210 次/分。入院時(shí)心率約為205 次/分,節(jié)律齊，1 月06 日18:00 至1 月8 號(hào)22:00 用西地蘭D 針治療效果不佳，1 月8 號(hào)22:00 改用胺碘酮治療，心率176-230 次/分,多次復(fù)查心電圖提示：左心房心律型心動(dòng)過(guò)速，心臟彩色多普勒超聲提示：1.卵圓孔未閉（3.2mm）,2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（左向右分流，2.7mm），3.三尖瓣返流（輕度）。2021 年1 月8 日復(fù)查心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速3.頻發(fā)房性早搏4.偶發(fā)室性早搏。予以靜脈使用胺碘酮抗心律失常治療，2021 年1 月12 日，在胺碘酮穩(wěn)定心率治療的情況下，仍有明顯心率快，考慮胺碘酮療效欠佳，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，予以改用鹽酸艾司洛爾針（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10mL：0.1g，批號(hào)：0G0222C05)控制心室率，使用情況如表1：

表1

患兒出現(xiàn)靜脈炎后，經(jīng)過(guò)給予地塞米松外敷Q4h，喜遼妥外涂Q4h 方式，對(duì)靜脈炎進(jìn)行相關(guān)治療和護(hù)理，最終靜脈炎病情好轉(zhuǎn)。

（二）根據(jù)INS 靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分級(jí)，共分五級(jí)，分別為：0 級(jí)：患者無(wú)明顯的臨床癥狀；I 級(jí)：靜脈炎患者輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛的臨床癥狀；Ⅱ級(jí)：患者輸液部位出現(xiàn)疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫的臨床表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：患者輸液部位有發(fā)紅和(或)水腫的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有條索狀物出現(xiàn)，可以觸摸到條索狀靜脈；Ⅳ級(jí)：患者輸液部位出現(xiàn)疼痛，伴有發(fā)紅或水腫的臨床表現(xiàn)，可以觸摸條索狀物靜脈長(zhǎng)度>2.5 cm，有膿液。

二、討論

（一）鹽酸艾司洛爾針說(shuō)明書中明確指出高濃度給藥(10 mg·mL)會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，其中包括血栓性靜脈炎，但從病例中可看到在5.88mg/ml 與8.33mg/ml 鹽酸艾司洛爾針，在持續(xù)微泵泵入9～20 小時(shí)均有在不同時(shí)間部位，均有出現(xiàn)三級(jí)靜脈炎的情況，且濃度越高，靜脈炎出現(xiàn)越早的趨勢(shì)。

（二）本案例中患兒為孕34+3W 出生，早產(chǎn)新生兒，來(lái)我院就診時(shí)，糾正胎齡38+3W，靜脈留置針使用過(guò)程中可能出現(xiàn)靜脈炎等多種合并癥，特別是新生兒，外周靜脈短、壁薄、脆弱、腔窄的生理情況，因此靜脈炎發(fā)生率較高。特別是體重小、娩出前孕周短者，此類早產(chǎn)兒，其靜脈血管發(fā)育情況更差，血管壁更易受藥液刺激，且傷后自行修復(fù)更難，故更易出現(xiàn)留置針靜脈炎。

（三）藥物性質(zhì)的相關(guān)因素

鹽酸艾司洛爾針作為一種超短效的 β 受體阻滯劑，其藥效特點(diǎn)為：半衰短、起效快。主要是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)在心肌內(nèi)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β 受體，具有降低血壓，降低心肌耗氧量，減緩靜息和運(yùn)動(dòng)心率的作用。血液正常的 pH 值在7.35-7.45 之間，當(dāng)經(jīng)靜脈輸注的藥液pH 數(shù)值超出此范圍，無(wú)論過(guò)酸或過(guò)堿均可對(duì)血管內(nèi)膜的正常機(jī)能和代謝產(chǎn)生干擾，從而容易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。鹽酸艾司洛爾針pH 值在4.5～6.0，酸堿度偏酸，靜脈輸注時(shí)容易改變外周靜脈血的pH 值，在該案例中患者為新生兒，總血容量較成人少，緩沖差，輸入酸堿性較強(qiáng)藥液后，更易刺激血管，損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)局部出現(xiàn)血小板聚集，白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)釋放，血管壁白細(xì)胞浸潤(rùn)、通透性增強(qiáng)，從而發(fā)生靜脈炎。血管壁通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致部分藥液外滲，加重了對(duì)局部組織的刺激，容易造成局部血管壁的缺血、缺氧，產(chǎn)生靜脈炎，甚至出現(xiàn)局部血管壁組織壞死。閏倩等報(bào)道，也證實(shí)靜脈泵入艾司洛爾，有導(dǎo)致靜脈炎的高風(fēng)險(xiǎn)性。艾司洛爾針輔料成分包括95%乙醇及丙二醇，乙醇及丙二醇可出現(xiàn)容易造成局部組織刺激、溶血、過(guò)敏等反應(yīng)，故也應(yīng)作為靜脈炎危險(xiǎn)因素考慮。

（四）鹽酸艾司洛爾針?biāo)幬锊涣挤磻?yīng)導(dǎo)致局部組織損傷應(yīng)用因果關(guān)系評(píng)價(jià)：

（1）用藥使用藥物后在24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，且損傷部位為發(fā)生在血管通路部位；（2）屬于是藥物說(shuō)明書中已記錄知的藥品不良反應(yīng)，與藥品說(shuō)明書中相吻合。（3）輸注其他藥物后，無(wú)類似情況發(fā)生；（4）在輸注過(guò)程中出現(xiàn)靜脈炎，更換其他部位血管進(jìn)行輸注，再次出現(xiàn)靜脈炎血管損傷重現(xiàn)；（5）使用該藥物的靜脈通道不與其他藥物共用，排除不存在混用藥物導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生的干擾，減少排除混雜因素。在符合以上條件情況下，認(rèn)為因此靜脈炎的發(fā)生與鹽酸艾司洛爾針的靜脈泵入有相對(duì)肯定的因果關(guān)系，屬于鹽酸艾司洛爾針是藥物所致的不良反應(yīng)。

（五）藥物所致血管損傷的治療

對(duì)出現(xiàn)靜脈炎處立即用地塞米松濕敷4/日，喜遼妥軟膏4/日交替使用。喜遼妥軟膏主要成分：多磺酸基粘多糖，從動(dòng)物的肝臟提取制得，有效成分能迅速透過(guò)皮膚，抑制組織中透明質(zhì)酸酶的活性及蛋白質(zhì)分解酶，促進(jìn)水腫消腫和血腫的吸收，有效抑制血栓形成和生長(zhǎng)，利于局部組織的血液循環(huán)，刺激、并促進(jìn)受損組織再生，故具有抗?jié)B出、抗炎及促進(jìn)傷口愈合的作用。與此同時(shí)，通過(guò)手法局部按摩，可以使藥物滲透至更深層的皮下組織，加快了藥物起效時(shí)間，使損傷的血管內(nèi)膜和疼痛的程度減輕，愈合更快。地塞米松：作為一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)各種化學(xué)、物理、生物、免疫等因素，引起的炎癥均有較強(qiáng)的消炎作用，在炎癥早期，通過(guò)減少毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)、吞噬反應(yīng)等，從而改善紅、腫、熱、痛的炎性癥狀；在炎癥后期，可通過(guò)抑制纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管的增生、延緩肉芽組織生成，減少粘連及疤痕形成，減少后遺癥。

三、總結(jié)

結(jié)合本案例，系統(tǒng)查閱鹽酸艾司洛爾針導(dǎo)致靜脈炎的相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為鹽酸艾司洛爾針的藥物濃度與靜脈炎的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，藥物濃度越高，出現(xiàn)靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)越高。同時(shí)結(jié)合新生兒的生理特點(diǎn)，提出在藥物說(shuō)明書劑量范圍內(nèi)使用，出現(xiàn)的多處?kù)o脈炎的情況報(bào)道，為新生兒臨床使用鹽酸艾司洛爾針?biāo)幬餄舛冗x擇方面提供參考，及新生兒靜脈炎發(fā)生后處理的經(jīng)驗(yàn)分享，發(fā)生靜脈炎后，應(yīng)及時(shí)正確處理，盡量減少靜脈炎給患兒帶來(lái)痛苦，及不必要的經(jīng)濟(jì)損失。