鄭貴倩，崔亭松，張高波，劉善賀，陳麗娟，胡姍姍

(牡丹江醫(yī)學院 1.第一臨床醫(yī)學院研究生院；2.附屬紅旗醫(yī)院一分院眼科，黑龍江 牡丹江 157011)

近年來隨著我國青少年近視的發(fā)病率日益增高給家庭和社會帶來了沉重的負擔，并在全球范圍內(nèi)大流行，尤以中國等東亞國家為甚[1]，因此控制近視的發(fā)生發(fā)展勢在必行。角膜塑形鏡在臨床應用過程中已經(jīng)證實了能夠有效減緩近視的發(fā)展，但部分戴鏡者在配戴過程中存在角膜損傷情況。小牛血清去蛋白眼用凝膠是一種眼科常用藥，可以用于各種原因?qū)е碌慕悄ど掀p傷，可對眼球予以保護。玻璃酸鈉眼液作為人工淚液，對角膜上皮細胞起到保護潤滑作用，同時因其粘稠度相對較高，可以增加角膜塑形鏡對角膜中央的壓力，從而提高塑形效果。因此，本研究旨在探究小牛血清去蛋白眼用凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液在角膜塑形鏡配戴中對視力矯正及角膜上皮保護中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年5月間在我院視光門診初次接受角膜塑形鏡矯治的38例近視患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組(每組各19例，38只眼)。對照組中，男11例，女8例，年齡9～15歲，平均(12.67±2.36)歲；戴鏡前等效球鏡度數(shù)(-3.48±1.27)D，戴鏡前平均角膜曲率值(43.31±0.88)D。觀察組中，男9例，女10例，年齡8～14歲，平均(11.05±2.68)歲，戴鏡前等效球鏡度數(shù)(-3.52±1.19)D，戴鏡前平均角膜曲率值(43.38±0.90)D；兩組在年齡、性別、裸眼視力、等效球鏡度數(shù)等一般資料比較方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究符合臨床醫(yī)學試驗倫理學原則，獲醫(yī)學倫理學委員會批準。研究對象建立個人健康檔案，告知其及家屬可能存在的風險和并發(fā)癥并簽署知情同意書。納入標準：(1)無全身及眼部器質(zhì)性病變；(2)無眼部手術史；(3)無角膜塑形鏡配戴禁忌證及配戴史。排除標準：(1)有眼部外傷疾??；(2)先天眼部發(fā)育異常；(3)研究中途不能堅持用藥及失訪者。

1.2 方法在角膜塑形鏡驗配前詢問病史，并進行常規(guī)的眼科檢查，包括裸眼視力(標準對數(shù)視力表)、電腦驗光(日本TOPCON RM800電腦驗光儀)、主觀驗光(日本TOPCON CY-5000全自動綜合驗光儀)、非接觸眼壓檢測(日本TOPCON CT800眼壓計)、角膜地形圖(日本TomeyTMS-4N角膜地形圖儀)檢測、裂隙燈(日本TOPCON SL-3G)檢查、生物測量(中國索維 SW-9000)檢查、角膜熒光素鈉染色、淚膜破裂時間等，所有患者均由同一經(jīng)驗豐富的驗配師進行驗配，定片后專業(yè)人員需要告知所有患者鏡片的正確配戴、護理方法、注意事項等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組在夜間戴鏡前1 h開始使用小牛血清去蛋白眼用凝膠(速高捷 批號：191102)和玻璃酸鈉滴眼液(德國海露 批號：296359)，各1滴/次點眼，兩者間隔10 min，待藥物充分吸收后常規(guī)配戴角膜塑形鏡8～10 h；對照組使用玻璃酸鈉滴眼液點眼后配戴角膜塑形鏡，配戴方式同觀察組。次日清晨，觀察組摘鏡后再次使用小牛血清去蛋白眼用凝膠與玻璃酸鈉滴眼液各一滴點眼；對照組摘鏡后僅用玻璃酸鈉滴眼液點眼。

1.3 觀察指標及評價標準比較兩組戴鏡前、戴鏡后1 d、1周、1個月的裸眼視力(ETDRS標準視力檢查表)、等效球鏡(等效球鏡按“球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2”[2]換算)、平均角膜曲率(角膜曲率半徑平均值)、TBUT、角膜上皮染色陽性率(角膜染色陽性率=角膜染色等級人數(shù)/角膜染色總?cè)藬?shù))。裸眼視力、等效球鏡、平均角膜曲率由同一專業(yè)的驗光師進行測量記錄；TBUT:被檢眼下結(jié)膜囊滴入熒光素染色劑后于裂隙燈鈷藍光下觀察，囑其眨眼使熒光素均勻分布于角膜表面，保持睜眼狀態(tài)后記錄淚膜表面出現(xiàn)第一個黑斑時的時間間隔，連測三次，取平均值[3]；角膜上皮染色陽性率記錄：被檢眼下結(jié)膜囊滴入熒光染色劑后在裂隙燈鈷藍光下進行觀察[4]，根據(jù)角膜熒光素染色分級記錄，分級標準：角膜上皮點狀染色極少，角膜透明無水腫，虹膜紋理清晰則為0級；存在少量點狀染色或細小劃痕，角膜局限性薄霧狀水腫,虹膜紋理尚清晰可見為Ⅰ級；角膜存在較密的點狀染色，角膜淺灰色水腫,虹膜紋理模糊則為Ⅱ級；角膜上皮出現(xiàn)明顯破損，角膜彌漫性灰白色水腫，虹膜紋理不清為Ⅲ級；角膜上皮出現(xiàn)嚴重破損，角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構窺不清為Ⅳ級[5](注：若有嚴重角膜損傷的患者則需要立即停戴塑形鏡，期間應用框架眼鏡彌補白天視力需求，同時給與修復營養(yǎng)角膜的藥物治療后復查角膜情況，再決定是否繼續(xù)配戴角膜塑形鏡)。

1.4 統(tǒng)計學分析使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間不同時段比較行重復測量方法。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者戴鏡前后裸眼視力和等效球鏡度數(shù)的比較兩組患者戴鏡前的裸眼視力、等效球鏡度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；戴鏡后的裸眼視力均高于戴鏡前，等效球鏡度數(shù)均低于戴鏡前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組戴鏡后1 d、1周的裸眼視力高于對照組，等效球鏡度數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且變化均于1個月時趨于穩(wěn)定，兩組戴鏡后1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者戴鏡前后裸眼視力的比較

表2 兩組患者戴鏡前后等效球鏡度數(shù)的比較

2.2 兩組患者戴鏡前后平均角膜曲率的比較兩組患者戴鏡前的平均角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組內(nèi)戴鏡后的平均角膜曲率明顯低于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；戴鏡后各時間段的平均角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者戴鏡前后平均角膜曲率的比較

2.3 兩組患者戴鏡前后TBUT的比較兩組患者戴鏡前TBUT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組TBUT在戴鏡后各時間點均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組內(nèi)戴鏡后各時間點的TBUT明顯低于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者戴鏡前后的TBUT比較

2.4 兩組患者戴鏡后角膜上皮染色情況的比較兩組患者戴鏡后不同時間的角膜上皮染色情況比較，對照組的上皮損傷情況均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者戴鏡后角膜上皮染色情況的比較

3 討論

現(xiàn)如今我國青少年近視發(fā)病率逐年上升，并向高度近視的趨勢發(fā)展，預計到2050年，全世界近視患病人數(shù)將達到48億[6]。近視是一種嚴重危害視覺的功能性疾病，尤其是發(fā)展到高度近視的階段，有可能導致多種眼部并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血、白內(nèi)障等發(fā)生，嚴重者甚至致盲[7-8]。因此，采取有效措施控制近視的發(fā)生與發(fā)展迫在眉睫。

角膜塑形鏡是延緩近視發(fā)展的最主要最有效的手段之一，在臨床實踐中得到了廣泛的應用。它是一種特殊設計的夜戴型高透氧硬性角膜接觸鏡。根據(jù)液壓原理，鏡片與角膜之間因淚液的擠壓力而產(chǎn)生一個弧度，形成負壓吸引力，壓迫角膜使其中央變平坦，從而對角膜進行有效塑形，改變角膜屈光力，使近視得到矯正，提高患者白天的裸眼視力[9-10]。本研究通過試驗結(jié)果證明了，角膜塑形鏡在改善患者裸眼視力、屈光度等方面效果顯著，但配戴的過程中可能會對角膜的代謝產(chǎn)生一定的影響，在夜戴時由于液體間負壓力和眼瞼閉合等因素，造成患者角膜在短時間內(nèi)出現(xiàn)相對缺氧的狀態(tài)，導致角膜屏障受損、角膜水腫、淚膜不穩(wěn)定，損傷的角膜上皮易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生[11]。因此，如何減輕角膜塑形鏡配戴對眼表的損傷和影響至關重要。

玻璃酸鈉滴眼液，作為人工淚液，主要是通過鎖住角膜表面的水分，減少淚液的蒸發(fā)，從而提高淚膜的穩(wěn)定性，緩解眼異物感、眼干等癥狀。同時，與角膜上皮細胞中的某些特殊受體相結(jié)合，調(diào)控細胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導及表達，達到促進角膜上皮細胞的增殖，減緩角膜上皮脫落的作用，有助于緩解角膜表面的機械性損傷[12-14]。小牛血清去蛋白眼用凝膠，主要成分為小牛血清去蛋白，眼科常用于各種原因造成的角膜損傷，具有很好的修復角膜的作用。同時，它不含抗原、耐受良好、呼吸活性高、可刺激細胞再生、修復組織能力強,因此安全性高。它的主要作用機理是通過增加線粒體的氧化磷酸途徑，促進眼部細胞及組織對氧和葡萄糖的攝取與利用，促進細胞能量代謝，從而改善組織營養(yǎng)，刺激組織細胞的再生與修復[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組戴鏡后1 d、1周的裸眼視力高于對照組，等效球鏡度數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組戴鏡后1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組內(nèi)戴鏡后的平均角膜曲率明顯低于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。戴鏡后各時間段的平均角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡苡捎谠趦煞N藥物相互作用下，增加了液體負壓吸引力，使得流體力學作用力加強，角膜上皮細胞更好的再分布，使其對角膜進行了更好的塑形，增強了矯正視力的作用[18-19]。觀察組戴鏡后的TBUT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。戴鏡后的角膜上皮染色陽性率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可以看出兩種藥物能有效地提高淚膜的穩(wěn)定性，使角膜所需的氧氣增加，同時也減少了鏡片和角膜的直接接觸，緩解患者的不適，極大地提高了患者的舒適感和依從性。

綜上所述，小牛血清去蛋白眼用凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液應用于角膜塑形鏡配戴初期，可有效的增強視力矯正和減少角膜上皮損傷，臨床效果顯著，值得推廣應用。