張 偉，江海嬌，袁莉萍，李坤坤，魯衛(wèi)華，吳允東，曹迎亞，柳 軍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.護理部；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

譫妄是一種急性腦功能障礙疾病，是ICU患者常見的臨床癥狀之一[1]。由于ICU患者病情嚴重，機械通氣、大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用以及身體約束等高強度治療容易導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄[2]，研究表明，ICU患者譫妄的發(fā)生率為40%～80%[3-4]。譫妄會延長患者機械通氣時間及ICU住院時間并導(dǎo)致病死率增加等不良臨床結(jié)局[5-6]，部分患者甚至出現(xiàn)長期認知障礙、日?；顒邮軗p以及生活質(zhì)量下降等長期不良后果[7]。因此，如何預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄需要醫(yī)務(wù)人員的探討與研究。然而，目前國內(nèi)醫(yī)護人員針對危重患者譫妄的處理方法大多基于醫(yī)院現(xiàn)存的制度及流程，對于重癥患者譫妄的管理需進一步規(guī)范及改進，并優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，改善患者的預(yù)后[8]。因此，本研究旨在總結(jié)出ICU患者譫妄預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護人員進行早期譫妄篩查及干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)循證合作中心的PIPOST (Population,Intervention,Professional,Outcome,Setting,Type of evidence)原則確定循證問題，P(證據(jù)應(yīng)用人群)：ICU危重患者；I(干預(yù)措施)：基于最佳證據(jù)的ICU患者譫妄早期篩查與干預(yù)；P(實施者)：ICU醫(yī)生、護士及康復(fù)治療師；O(結(jié)局)：CAM-ICU評分、譫妄發(fā)生率以及護士對最佳證據(jù)知曉率等；S(證據(jù)應(yīng)用場所)：ICU；T(證據(jù)資源的類型)：臨床指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、專家共識及相關(guān)原始研究。

1.2 檢索策略以“危重患者、重癥患者、重癥監(jiān)護室、譫妄、預(yù)防、護理、管理”等為中文關(guān)鍵詞，以“critically ill patients、intensive care patients、intensive care unit、ICU、delirium、prevention、interventionmanagement、treatment”等為英文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)金字塔模型系統(tǒng)檢索JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、PuMed、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM、NICE、BMJ最佳臨床實踐、SCCM及ACCM，獲取有關(guān)預(yù)防和管理ICU患者譫妄的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價(Systematic Reviews,SR)、證據(jù)總結(jié)、專家共識及隨機對照研究(Randomized Controlled Trial,RCT)，并對文獻后附參考文獻也進行檢索，總結(jié)最佳證據(jù)。檢索時間限定為建庫至2020年12月。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象成年危重患者；(2)研究內(nèi)容為危重患者譫妄的預(yù)防、管理及干預(yù)；研究類型包括指南、SR及RCT；(3)研究主要評價指標(biāo)為譫妄發(fā)生率；(4)文獻語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非完整性指南或指南解讀性文獻；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價由兩名經(jīng)過循證護理理論與實踐培訓(xùn)的系統(tǒng)評價員獨立進行文獻質(zhì)量評價，當(dāng)兩者出現(xiàn)意見分歧時，咨詢組內(nèi)第三名成員意見，最終確定文獻質(zhì)量。(1)指南質(zhì)量評價：采用AGREE量表(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)[9]對指南進行質(zhì)量評價。(2)SR質(zhì)量評價：采用系統(tǒng)評價評估量表(Assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)[10]進行質(zhì)量評價，該量表共有11個條目，評價標(biāo)準(zhǔn)分為是、否、不清楚及未采用4種。(3)RCT質(zhì)量評價：采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻進行質(zhì)量評價，該工具共有13個條目，評價標(biāo)準(zhǔn)分為是、否、不清楚和不適用4種。(4)證據(jù)等級評價：采用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的評價標(biāo)準(zhǔn)[11]對匯總的證據(jù)進行評價，確定證據(jù)的等級及推薦強度。

1.5 證據(jù)適用性評價本研究邀請14名危重癥及康復(fù)治療領(lǐng)域?qū)＜以u定人員，其中ICU醫(yī)生3名(碩士2名，博士1名；主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名)，護士10名(碩士2名，本科8名；主任護師1名，副主任護師2名，主管護師4名，護師3名(其中包括心肺康復(fù)治療?？谱o士1名)以及康復(fù)治療師1名，工作年限為6～24(12.93±6.66)年。專家評定人員依據(jù)FAME(Feasibility,Appropriateness,Meaningfulness,Effectiveness,FAME)[12]評價原則，采用Likert 5級評分法，1～5分極不適用(1分)、不適用(2分)、較為適用(3分)、適用(4分)、非常適用(5分)，對每項證據(jù)的適用性及可行性進行評定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻情況本研究檢索獲得文獻1769篇，刪除重復(fù)文獻后剩余480篇，經(jīng)過文獻篩選最終納入15篇文獻，其中包括5篇指南，3篇系統(tǒng)評價，7篇RCT，文獻篩選流程見圖2，納入文獻一般情況見表1，質(zhì)量評價結(jié)果見表2至表4。

圖2 文獻篩選流程圖

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

表3 SR質(zhì)量評價結(jié)果

表4 RCT質(zhì)量評價結(jié)果

表4續(xù)表

2.2 納入的最佳證據(jù)本研究初步共納入17條最佳證據(jù)，經(jīng)專家評定后增加3個條目，修改6個條目，最終確定5個部分，包括譫妄評估、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、身體約束、非藥物干預(yù)以及早期康復(fù)鍛煉，共20項最佳證據(jù)，其中11項證據(jù)為A級推薦、9項為B級推薦。所有條目專家評分為4～5(4.44±0.51)分，見表5。

表5 ICU患者譫妄預(yù)防及管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 譫妄評估早期的譫妄評估是預(yù)防譫妄的重要基礎(chǔ)，本研究中譫妄評估的最佳證據(jù)來源于ACCM《重癥監(jiān)護病房成年患者疼痛，躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》[13]以及NICE《譫妄的診斷，預(yù)防和管理指南》[15]，指南提出在重癥監(jiān)護室或手術(shù)后的恢復(fù)期，經(jīng)過培訓(xùn)并具有診斷譫妄能力的醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)使用CAM-ICU評估患者是否發(fā)生譫妄，并進行詳細的記錄。如果難以區(qū)分譫妄、癡呆或癡呆與譫妄并存者，則應(yīng)先按譫妄進行治療。研究表明，ICU患者譫妄的發(fā)生率較高，而醫(yī)務(wù)人員往往較少重視譫妄給患者帶來的不利影響，不利于改善患者的預(yù)后。因此，臨床醫(yī)護人員積極參與危重患者譫妄治療及管理的培訓(xùn)，提高譫妄預(yù)防的意識，并根據(jù)循證證據(jù)對患者進行早期風(fēng)險篩查，使用譫妄預(yù)測模型進行風(fēng)險分層，盡早識別高風(fēng)險患者，及時制定并采取針對性的預(yù)防措施，可以有效避免和減少譫妄的發(fā)生。

3.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的證據(jù)來自于2篇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南[16-17]、1篇SR[18]以及2篇RCT[19-20]。指南提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細考慮危重患者鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥，并慎重地使用鎮(zhèn)靜藥物。即使患者需要進行鎮(zhèn)靜，也應(yīng)讓患者保持清醒、警覺以及無痛狀態(tài)，保證患者能夠參與其治療和康復(fù)的過程，避免過度鎮(zhèn)靜給患者的臨床結(jié)局造成負面影響。Vincent等[28]于2016年提出舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care, eCASH)，是目前較為推薦的危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式。研究表明，eCASH策略對預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄及改善患者預(yù)后具有重要作用[29]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)遵循優(yōu)先鎮(zhèn)痛及淺鎮(zhèn)靜原則，在患者入ICU后、麻醉蘇醒后以及拔除氣管插管后及時評估患者疼痛情況，若CPOT≥3分，則予以舒芬太尼靜脈泵入，每2 h進行一次疼痛評估，根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量與泵速，保證患者處于無痛狀態(tài)。此外，患者在術(shù)后蘇醒過程中或疾病治療期間出現(xiàn)明顯躁動時，優(yōu)先選擇右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，避免選擇苯二氮卓類藥物或非典型性抗精神病藥物進行鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜遵循序慣性原則，首先以小劑量、低速度靜脈泵入，護理人員采用RASS評分每2 h評估患者鎮(zhèn)靜深度一次，根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，保持患者白天RASS評分在-1～0分之間，患者處于安靜或輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，晚夜間RASS評分在-2～0分之間，患者處于輕度或中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免深度鎮(zhèn)靜，保證患者能夠隨時被喚醒。此種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式能夠顯著減少危重患者譫妄的發(fā)生率，有效促進患者的康復(fù)，改善其預(yù)后。

3.3 身體約束目前，約束已被納入護理敏感指標(biāo)，不當(dāng)?shù)纳眢w約束會給患者生理及心理帶來嚴重的傷害。本研究中經(jīng)過專家評定后，考慮認為需增加約束對ICU患者譫妄影響的證據(jù)。因此，研究團隊對此類研究進行檢索分析后，納入3項證據(jù)，來自于1篇RCT[21]，其研究表明個性化約束能夠降低ICU患者譫妄發(fā)生率。患者入ICU后及麻醉清醒后，護理人員應(yīng)根據(jù)肌力及意識狀況確定約束等級，并選擇合適的約束工具，在每班交接時重新進行約束評估并確定約束等級。若患者雙上肢或一側(cè)上肢肌力≥3級為一級約束，僅需使用約束帶約束上肢；若一側(cè)或?qū)?cè)上、下肢肌力≥3級為二級約束，上下肢均應(yīng)約束；若四肢肌力均≥3級為三級約束，應(yīng)約束四肢，必要時進行胸部約束，防止患者坐起。此外，護理人員應(yīng)每2 h放松約束一次，并觀察患者末梢循環(huán)情況，保證患者安全。然而，由于該部分證據(jù)有限，需要更多RCT進一步驗證臨床干預(yù)效果。

3.4 非藥物干預(yù)多項證據(jù)表明非藥物治療措施對于減少譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時間是有效的，家屬參與治療、睡眠管理以及認知訓(xùn)練等在預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生中起到重要作用。本研究中非藥物干預(yù)的證據(jù)來自于1篇指南[16]，2篇RCT[26-27]。指南建議在所有ICU患者中保持晝夜節(jié)律，可以使用非藥理學(xué)方法，例如，改善環(huán)境條件，控制光燈和噪音，將夜間的干預(yù)措施減至最少，提高患者夜間睡眠質(zhì)量，有利于改善患者的認知。馬紅等[26]研究顯示，通過家屬協(xié)作進行三階段護理，包括個性化評估患者存在的危險因素、根據(jù)患者情緒進行針對性干預(yù)以及給予患者獎勵，維持患者心理穩(wěn)定性，這種以患者為主體、護士指導(dǎo)、家屬參與的干預(yù)方式能有效預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生。這與Mitchell等[27]研究結(jié)果類似，其要求護理人員對家屬進行宣教，并解釋干預(yù)措施內(nèi)容，要求家屬在探視時至少每天進行一次干預(yù)，包括：(1)讓患者寫下當(dāng)天醫(yī)生或護士的名字，以及日常的護理計劃，以提高患者的記憶力；(2)盡量讓患者床邊區(qū)域擺設(shè)與家里類似，使患者適應(yīng)周圍的環(huán)境；(3)讓家屬參與治療，給予患者重要的家庭照片，并討論目前家庭生活事件等活動來刺激患者的認知。結(jié)果表明，家庭干預(yù)能夠改善患者的認知，減少譫妄的發(fā)生，同時促進護患關(guān)系的發(fā)展。然而，國內(nèi)可能受到醫(yī)院探視制度以及患者病情等客觀原因的影響，家庭干預(yù)的實施會受到一定的限制，但護理人員應(yīng)加強人文關(guān)懷，盡量滿足患者的需求，鼓勵家屬多與患者進行交流，緩解患者焦慮及恐懼等不良情緒。

3.5 早期康復(fù)鍛煉早期康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)來自于2篇RCT[22-23]和2篇SR[24-25]。江麗玲等[24]納入6項RCT進行系統(tǒng)評價，表明早期活動能夠有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率及病死率，并能縮短患者譫妄持續(xù)時間，與姚麗等[25]研究結(jié)果一致。權(quán)明桃等[23]通過讓患者進行擴胸運動、拉彈力帶以及踩腳踏車等早期運動，有效減少了患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時間。俞萍等[22]研究也得出了類似的結(jié)果，其在早期活動的基礎(chǔ)上還增加了作業(yè)療法，即讓患者洗臉、梳頭以及穿脫衣服等，提高了患者的肌力以及生活自理能力。因此，醫(yī)護人員應(yīng)組建多學(xué)科合作團隊，系統(tǒng)規(guī)范地評估患者病情，根據(jù)循證證據(jù)并結(jié)合臨床實際情況制定早期康復(fù)鍛煉方案，嚴格按照早期康復(fù)活動實施的安全標(biāo)準(zhǔn)及停止標(biāo)準(zhǔn)為患者開展康復(fù)鍛煉，團隊成員全程參與，并嚴密監(jiān)測康復(fù)鍛煉的過程，促進患者預(yù)后的同時避免患者受到二次傷害。然而，由于醫(yī)療資源有限，且康復(fù)鍛煉需要專業(yè)的康復(fù)師，目前臨床上對于開展危重患者早期康復(fù)鍛煉可能會受到一定阻礙，如何順利開展早期康復(fù)鍛煉仍需進一步探索。

本研究通過系統(tǒng)檢索ICU譫妄預(yù)防、管理及干預(yù)的相關(guān)指南與文獻，綜合并提煉出最佳證據(jù)，并進行了嚴格的證據(jù)評價，從譫妄評估、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、身體約束、非藥物干預(yù)以及早期康復(fù)鍛煉幾個方面進行匯總，可以作為臨床護理實踐的依據(jù)。然而，由于不同國家、地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療水平不同，可能會導(dǎo)致證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中存在一定障礙，護理人員應(yīng)結(jié)合試點科室的臨床情境、患者的意愿以及專業(yè)人員的判斷進行最佳證據(jù)應(yīng)用，通過分析證據(jù)應(yīng)用期間的障礙因素并制訂解決方案，從而有效地促進證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，最終達到預(yù)期的目標(biāo)。此外，對于證據(jù)應(yīng)用后應(yīng)及時進行臨床質(zhì)量審查，評估證據(jù)應(yīng)用的效果，對于審查結(jié)果未達到理想狀態(tài)的部分，應(yīng)分析原因制定新的審查標(biāo)準(zhǔn)并進行下一輪的審查，從而促進護理質(zhì)量的持續(xù)提升。