胡 坤，周小平，張震宇，蔣秋華

（贛州市人民醫(yī)院神經外科，江西 贛州 341000）

顱內遠端動脈瘤占顱內動脈瘤總數(shù)的1.50%～9.0%，與普通動脈瘤位于willis 環(huán)周圍不同，遠端動脈瘤常位于側裂或縱裂池的深部，或埋藏于腦實質深部，沒有固定的位置和解剖標記，術中尋找動脈瘤可能迷失方向甚至找不到動脈瘤體，導致動脈瘤破裂大出血、手術失敗等嚴重后果[1,2]。如何精確判斷動脈瘤的位置、早期尋找載瘤動脈的近心端成為手術成敗的關鍵。隨著神經導航技術的發(fā)展和進步，目前神經導航技術由采用單純的解剖學影像向應用多種影像融合技術的方向發(fā)展，通過神經導航與CT三維血管成像的影像信息進行融合，進行術中實時導航，術者可以通過導航設計最優(yōu)的手術路徑、手術切口及骨瓣范圍，準確定位動脈瘤位置，提高手術的成功率及安全性，減少手術并發(fā)癥，使得顱內遠端動脈瘤實現(xiàn)精準化操作成為可能[3-5]。本研究選擇我院收治的78例顱內動脈瘤患者展開研究，重點探討神經導航融合CT 三維血管成像在顱內遠端動脈瘤手術中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年9 月-2020 年9月贛州市人民醫(yī)院收治的78例顱內動脈瘤患者，根據治療方式將患者分為對照組（38例）和觀察組（40例）。對照組中男22例，女16例；年齡35～64歲，平均年齡（45.73±5.46）歲；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級18例、Ⅲ級16、Ⅳ級4例；病變位置：左側17例，右側21例；瘤體直徑＜3 mm 13例，直徑3～10 mm 8例，直徑＞10 mm 17例。觀察組中男23例，女17例；年齡35～64歲，平均年齡（45.23±5.76）歲；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級20例，Ⅲ級15，Ⅳ級5例；病變位置：左側16例，右側24例；瘤體直徑＜3 mm 12例，直徑3～10 mm 13例，直徑＞10 mm 15例。兩組性別、年齡、Hunt-Hess分級、病變位置及瘤體直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合《2013 年歐洲卒中組織關于顱內動脈瘤及蛛網膜下腔出血的管理指南（第二部分）》[6]中顱內動脈瘤的診斷標準；②CTA/DSA 腦血管檢查提示顱內遠端動脈瘤；③均接受行開顱手術治療。排除標準：①伴發(fā)顱內其他疾病或嚴重的基礎疾??；②因動脈瘤復發(fā)再次手術；③合并其他心、肝、腎等嚴重病變。

1.3 方法 對照組采用單純夾閉治療：手術醫(yī)師憑借術前閱片及經驗進行動脈瘤夾閉手術。觀察組采用融合CT 三維血管成像：神經導航組將入院時CT 薄層及CT 三維血管成像原始圖像傳輸至StealthStation 圖像工作站，影像融合采用StealthMerge 軟件模塊（操作軟件Mach4.1，Medtronic Sofamor Danek Co.，美國）。采用自動融合模式，重建顱骨、腦皮層、動脈瘤以及載瘤動脈及分支動脈等結構的三維圖像，設計手術方案。手術當天，根據病灶部位安置手術體位，Mayfield 2000 頭架（Medtronic Co.，美國）固定，安裝參考架，應用患者面部輪廓進行注冊，根據神經導航顯示的動脈瘤的位置設計切口、骨瓣范圍及最優(yōu)的手術路徑，術中在導航的指引定位動脈瘤位置和載瘤動脈及其重要分支等結構，夾閉動脈瘤瘤瘤頸或切除動脈瘤，術中熒光造影見動脈瘤無顯影或殘留。

1.4 觀察指標

1.4.1 定位和入路設計準確性 ①定位準確性：按照骨窗距離相鄰病變邊緣長度分析手術切口定位準確性，定位準確為長度＜1 cm，偏差為長度＞1 cm；②入路設計準確性：按照術中實際手術入路與術前模擬入路一致程度評估。

1.4.2 神經功能術前及術后3 個月由?？漆t(yī)師采用卡氏評分（KPS）進行評估[7]，總分100分，80分以上表示生活可自理，50～70分表示生活半自理，50分以下表示生活需要借助外界力量。

1.4.3 手術指標及并發(fā)癥 手術指標包括手術時間、住院天數(shù)及治療費用；并發(fā)癥包括顱內出血、顱內感染等。

1.4.4 生存質量術前及術后3 個月由?？漆t(yī)師采用格拉斯哥預后（GOS）評分進行評估[8]，包括死亡（1分）、植物狀態(tài)（2分）、嚴重殘疾（3分）、中等殘疾（4分）及恢復良好（5分），GOS 評分＞4分表示患者恢復良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據資料采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組定位和入路設計準確性比較 觀察組定位準確率和入路設計準確率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組定位與入路設計準確性比較[n（%）]

2.2 兩組神經功能比較術后3 個月，兩組KPS 評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經功能比較（±s，分）

表2 兩組神經功能比較（±s，分）

2.3 兩組手術指標比較 觀察組手術時間和住院天數(shù)短于對照組，治療總費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術指標比較（±s）

表3 兩組手術指標比較（±s）

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組GOS 評分比較術后3 個月，兩組GOS 評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組GOS 評分比較（±s，分）

表5 兩組GOS 評分比較（±s，分）

3 討論

目前常規(guī)神經導航依靠MRI 進行定位，主要應用于腦腫瘤，但MRI 影像上無法顯示動脈瘤具體解剖位置，尤其是瘤體小于3 mm 的動脈瘤[9-11]。因此，對于顱內遠端動脈瘤患者進行手術應做到精準定位動脈瘤體，顯露載瘤血管，最小程度損傷神經功能，保證術后最佳恢復[12-14]。本研究為實現(xiàn)上述理念，探討神經導航融合CT 三維血管成像在顱內遠端動脈瘤手術中應用，為優(yōu)化神經導航系統(tǒng)在腦動脈瘤夾閉手術中腦功能保護的應用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組定位準確率和入路設計準確率高于對照組，提示神經導航融合CT 三維血管成像在顱內遠端動脈瘤手術中定位準確率和入路設計準確率較高。分析認為，神經導航作為人工智能化輔助系統(tǒng)，能夠輔助神經外科手術精準定位，簡化術中精細測量，縮短手術時間，在保證動脈瘤夾閉的同時減少神經損傷，再與CT 三維血管成像進行融合，可以清楚顯示動脈瘤的位置形態(tài)和載瘤動脈在腦內的解剖位置，幫助術者尋找動脈瘤及載瘤動脈，以便臨時阻斷。本研究顯示，術后3 個月，觀察組KPS 評分高于對照組，說明神經導航融合CT 三維血管成像在顱內遠端動脈瘤手術中可改善術后神經功能損傷。神經導航反復輸入面部解剖標識點避免人為操作產生的誤差，其準確性可以得到保證，同時與CT 三維血管成像融合可直觀定位腫瘤與皮層、傳導束及血管之間的空間關系，將影像資料與術野位置動態(tài)結合幫助醫(yī)師術前擬定手術計劃，術中還能實時持續(xù)定位，便于最大程度保護神經功能。本研究結果顯示，觀察組手術時間和住院天數(shù)短于對照組，治療費用少于對照組，提示神經導航融合CT三維血管成像在顱內遠端動脈瘤手術中可縮短手術時間和住院天數(shù)，節(jié)省治療總費用。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且術后3 個月，觀察組GOS 評分高于對照組，說明神經導航融合CT 三維血管成像可減少顱內遠端動脈瘤患者并發(fā)癥，提高生存質量。

本研究不足之處在于開顱過程中腦脊液釋放，可能導致一定的漂移，影響手術的精確性，術中超聲或術中CT/MRI 校準有利于解決此類問題。另外，本研究屬于單中心研究，且顱內遠端動脈瘤樣本量較小，后續(xù)會擴大樣本量進行多中心研究，以期為優(yōu)化顱內遠端動脈瘤的手術方案提供可靠資料。

綜上所述，神經導航融合CT 三維血管成像在顱內遠端動脈瘤手術中定位和入路設計準確性較高，能夠促進神經功能恢復，改善生存質量，縮短手術時間和住院天數(shù)，且費用經濟，不良反應小。