袁曉旭 賈春梅 姜采榮

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院（內(nèi)蒙古包頭 014040）；2.包頭市第四醫(yī)院（包頭市兒童醫(yī)院）兒科（內(nèi)蒙古包頭 014030）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是導(dǎo)致5歲以上兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最常見的病原微生物。由MP 感染引發(fā)的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）在兒童CAP中占10.0%～40.0%[1]，在流行期間發(fā)病率更高。一般來說，輕度MP 感染被認(rèn)為是一種自限性疾病。但近年來，兒童MPP 的發(fā)病率呈上升趨勢，并趨于低齡化，且重癥MPP（severe MPP，SMPP）病例逐漸增多，其所引發(fā)的肺壞死、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎及肺外并發(fā)癥等表現(xiàn)對患兒的生命健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，SMPP 的早期識別及干預(yù)對患兒的診治及預(yù)后至關(guān)重要。肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）已經(jīng)被證實(shí)是一種多功能生長因子，在肺組織發(fā)育、肺損傷修復(fù)等方面具有重要作用[2]。近年來研究表明，HGF 在急性呼吸窘迫綜合征患兒中表達(dá)增高，并能有效預(yù)測疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后[3]。本研究旨在通過分析血清HGF 水平在MPP 患兒中的變化特點(diǎn)，為早期識別SMPP 提供新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年8 月至2020 年12 月于包頭市第四醫(yī)院兒科住院部收治的75例MPP 患兒及30例同期門診體檢的健康兒童為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～14 歲；②符合MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病原學(xué)診斷不明確；②合并其他病原菌感染；③既往患肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管異物等其他肺部疾??；④既往患有重癥肺炎尚未恢復(fù)；⑤患有腫瘤性疾病、骨折外傷疾病、組織器官纖維化疾病、免疫缺陷病等疾??；⑥影響標(biāo)本收集及資料收集不全等。

MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：在兒童CAP診療規(guī)范（2019年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中，①急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體呈4倍或以上升高；②單次血清MP抗體滴度>1:160；③肺炎支原體DNA 或RNA（PCR）檢測陽性；④除外病毒和細(xì)菌等病原體所致肺部感染[5]。符合①～③項(xiàng)中任意一項(xiàng)加上第④項(xiàng)可確診為MPP病例。SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)為在MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上符合重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

健康兒童（正常組）納入標(biāo)準(zhǔn)：2～14 歲健康體檢兒童，就診前14天內(nèi)無感染性疾病史、無服用藥物史、無遺傳性疾病史、無慢性疾病史、無呼吸系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)過敏體質(zhì)。

本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（N o.2019019），患兒監(jiān)護(hù)人對所做研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集入院患兒的基本資料，包括性別、年齡、脈搏、呼吸、無創(chuàng)血樣飽和度、胸片或肺部CT。

1.2.2 病原學(xué)檢測 所有患兒均于入院24 h內(nèi)由專人采集鼻咽部分泌物，清洗口腔漱口后，棉拭子伸入患兒咽喉深部（扁桃體、咽峽部、舌根部）沿壁旋轉(zhuǎn)3、4次，棉拭子放入含病原體運(yùn)輸液的試管中4 ℃保存，標(biāo)本24小時(shí)內(nèi)低溫保存運(yùn)輸，即刻送寰基醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行多種病原學(xué)檢測。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 于就診或入院24小時(shí)內(nèi)抽取急性期（發(fā)病至采樣時(shí)間≤7天）及恢復(fù)期（發(fā)病至采樣時(shí)間>10 天）空腹外周靜脈血4 mL。2 mL 置于普通血清管，立即以離心力3 505×g離心10 min，抽取上層清液，放置于－80℃冰箱冰凍保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清HGF 濃度，嚴(yán)格遵循試劑盒使用說明書操作。同時(shí)進(jìn)行MP 特異性抗體及滴度檢測，并采用全自動(dòng)生化分析儀檢測超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平，采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類logistic 回歸分析SMPP發(fā)生的影響因素，并根據(jù)logistic模型設(shè)定聯(lián)合預(yù)測因子，構(gòu)建回歸模型和繪制ROC 曲線，分析曲線下面積（AUC），確定各指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測SMPP的靈敏度、特異度等。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入SMPP組26例，其中男14例、女12例，中位年齡5.2（3.2～7.3）歲；非SMPP組49例，其中男22例、女27例，平均年齡（6.09±1.96）歲。以同期30例門診健康體檢兒童為正常組，其中男13例、女17例，平均年齡（5.09±1.64）歲。三組之間的年齡（H=5.78，P=0.056）、性別（χ2=0.73，P=0.693）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 HGF、LDH、hs-CRP、D-D水平比較

SMPP組、非SMPP組和正常組之間HGF、hs-CRP、LDH、D-D水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，SMPP組各指標(biāo)水平均高于非SMPP組，而非SMPP組均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組兒童LDH、hs-CRP、D-D、HGF水平比較

2.3 二分類logistic回歸分析SMPP發(fā)生的影響因素

將hs-CRP、LDH、D-D、HGF 作為自變量納入二分類logistic回歸模型。結(jié)果顯示，LDH、D-D及HGF 是SMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 Logistic回歸分析SMPP發(fā)生的影響因素

2.4 相關(guān)指標(biāo)對SMPP的預(yù)測效果

以SMPP 為目標(biāo)變量，非SMPP 為對照組，繪制出ROC 曲線（圖1）。LDH、D-D、HGF 對于SMPP 發(fā)生的預(yù)測效果見表3。結(jié)果顯示，LDH、D-D、HGF 預(yù)測SMPP發(fā)生的AUC 分別為0.674、0.802和0.797。當(dāng)LDH≥337.38U/L時(shí)，預(yù)測SMPP發(fā)生的靈敏度為53.85%，特異度為83.67%；當(dāng)D-D≥1.54 mg/L時(shí)，預(yù)測SMPP 的靈敏度為53.85%，特異度為95.92%；當(dāng)HGF≥1 169.20 pg/mL時(shí)，預(yù)測SMPP的靈敏度為88.46%，特異度為61.22%。將上述指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合，繪制出ROC曲線，其AUC為0.941，95%CI為0.886～ 0.997，靈敏度及特異度分別為80.77%和97.96%。

圖1 D-D、LDH、HGF 以及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測SMPP 的ROC 曲線

表3 D-D、LDH、HGF以及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對SMPP發(fā)生的預(yù)測效果

2.5 MPP患兒急性期及恢復(fù)期血清HGF水平變化

SMPP 患兒急性期血清HGF 水平為（1 327.7± 173.2）pg/mL，經(jīng)積極治療，恢復(fù)期血清HGF 水平為（959.8±209.3）pg/mL。急性期、恢復(fù)期和正常組三組間血清HGF水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.70，P<0.01），恢復(fù)期較急性期顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；恢復(fù)期HGF水平與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

同時(shí)，非SMPP 患兒急性期血清HGF 水平為（1 113.5±191.5）pg/mL，經(jīng)積極治療后，恢復(fù)期血清HGF水平為（937.9±136.2）pg/mL。急性期、恢復(fù)期和正常組三組間血清HGF 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.11，P<0.01），恢復(fù)期較急性期顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；恢復(fù)期HGF水平與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前臨床常用的血清炎性標(biāo)志物包括hs-CRP、LDH等，已廣泛應(yīng)用于臨床。最初發(fā)現(xiàn)急性細(xì)菌感染患兒的血清hs-CRP濃度顯著增高，后來發(fā)現(xiàn)在某些病毒感染及MP 感染患兒血清中濃度也顯著增高，因此hs-CRP并不能鑒別感染的病原體類型。LDH是一種非特異性標(biāo)志物，在兒童肺炎尤其是MPP中升高較為明顯，并且其活性水平已被用作肺部病理狀況（如細(xì)胞損傷或炎癥）的指標(biāo)，但對區(qū)分病原體感染種類同樣沒有鑒別診斷價(jià)值[6-8]。因此，如果在疾病早期找到一種快速、簡便、準(zhǔn)確鑒別MPP 的血清標(biāo)記物，能較早地預(yù)測疾病嚴(yán)重程度，且能快速特異地識別出SMPP，不僅可以指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素，還能縮短病程，有效減少并發(fā)癥。

本研究顯示SMPP 組血清hs-CRP、LDH 水平顯著高于非SMPP 組和正常組。經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，LDH 是SMPP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)LDH ≥337.38 U/L 時(shí)，預(yù)測SMPP 的靈敏度為53.85%，特異度為83.67%。這與相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果一致[9]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)LDH≥250 U/L時(shí)，提示MPP有發(fā)展為SMPP的可能[10]，說明LDH在一定水平可預(yù)測SMPP的發(fā)生，但早期識別預(yù)測SMPP的確切截點(diǎn)值，有待加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。而本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP并不是SMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能主要與本研究的樣本采樣時(shí)間、所選樣本的相對嚴(yán)重程度及樣本量偏少有關(guān)，有待加大樣本量進(jìn)一步評判結(jié)果的準(zhǔn)確性。

MP 感染可刺激大量炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，局部形成血管閉塞，破壞了凝血和纖溶激活系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)[11-12]。嚴(yán)重感染時(shí)機(jī)體缺氧或酸中毒使血管發(fā)生收縮，易形成血栓，從而導(dǎo)致D-D升高。本研究顯示D-D水平在SMPP患兒中顯著升高。當(dāng)D-D≥1.54 mg/L時(shí)，預(yù)測SMPP 的靈敏度為53.85%，特異度為95.92%。既往研究表明，D-D升高特別是≥11.1 mg/L時(shí)，可能有助于SMPP患兒早期診斷血栓形成[13]。研究結(jié)果的差異可能與研究樣本數(shù)減少有關(guān)。

HGF 作為一種肺組織保護(hù)因子，來源于內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、支氣管細(xì)胞，甚至活化的肺中性粒細(xì)胞[2]，因其具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、抗細(xì)胞凋亡、抗纖維化、促進(jìn)血管再生等多種功能，目前得到了廣泛研究[14-16]。在成人細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、甲型流感（H7N9）肺炎及新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）中表達(dá)均增高，已被用于評估H7N9肺炎的嚴(yán)重程度，并對病情程度的評估具有一定參考價(jià)值，是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)局預(yù)測因子[17-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，HGF 也是SMPP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)HGF≥1 169.20 pg/mL時(shí)，預(yù)測SMPP發(fā)生的靈敏度為88.46%，特異度為61.22%。動(dòng)態(tài)監(jiān)測HGF水平發(fā)現(xiàn)，SMPP及非SMPP患兒恢復(fù)期HGF水平較急性期明顯下降，且恢復(fù)期HGF水平與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果具有一致性[21]，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測HGF水平可判斷兒童MPP病情的輕重程度及恢復(fù)程度，且在兒童SMPP早期也有一定的評估價(jià)值。此外，本研究聯(lián)合HGF、LDH、D-D 3個(gè)指標(biāo)繪制預(yù)測SMPP的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，其AUC為0.941，95%CI為0.886～0.997，靈敏度及特異度分別高達(dá)80.77%和97.96%；說明對于MPP患兒，聯(lián)合檢測上述3種指標(biāo)，能夠增加預(yù)測SMPP發(fā)生的靈敏度和特異度，為MPP患兒病情嚴(yán)重程度的評估、早期識別提供更具價(jià)值的檢測指標(biāo)。

綜上所述，HGF可能參與了兒童MPP的發(fā)生及發(fā)展，聯(lián)合檢測血清HGF、LDH及D-D對SMPP的早期診斷及評估具有一定的預(yù)測價(jià)值。但因新冠肺炎疫情原因，近1年肺炎患兒樣本量偏少，有待進(jìn)一步加大各組樣本量進(jìn)而證實(shí)本研究結(jié)果。