王佳悅 姜艷蕊, 金志娟, 吳 虹, 章依文, 余曉丹, 楊 友,

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)育行為兒科（上海 200127）；2.教育部和上海市環(huán)境與兒童健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200092）

根據(jù)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)理論（dynamical systems theory，DST），認(rèn)知、情緒、內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力、神經(jīng)、骨骼肌肉和感知覺系統(tǒng)是產(chǎn)生有目的動(dòng)作的內(nèi)部條件；環(huán)境，包括嬰兒擺放的姿勢(shì)、玩具和照護(hù)的質(zhì)量是嬰兒產(chǎn)生有目的動(dòng)作的外部條件。神經(jīng)發(fā)育理論奠基者Gesell和McGraw 認(rèn)為嬰兒出生第一年運(yùn)動(dòng)技能的獲得是可預(yù)知的[1-2]，而環(huán)境等外部條件是不可預(yù)知的，環(huán)境的差異會(huì)影響嬰兒的動(dòng)作表現(xiàn)[3]。1992 年，因?yàn)閶雰衡谰C合征（sudden infant death syndrome，SIDS）的高發(fā)病率，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出仰臥位姿勢(shì)睡眠[4]。由此，嬰兒發(fā)育環(huán)境產(chǎn)生了改變，許多研究表明，仰臥位姿勢(shì)睡眠的嬰兒獲得運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑會(huì)延遲，頭型異常的發(fā)生率也上升[5]。為了抵消這些影響，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)鼓勵(lì)嬰兒清醒時(shí)應(yīng)在大人看護(hù)下多練習(xí)俯臥位姿勢(shì)[6]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)嬰兒俯臥位時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育影響的研究較少。本研究結(jié)合臨床實(shí)踐和國(guó)外研究，對(duì)比分析每日俯臥位時(shí)間對(duì)嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2020 年7 月—2021 年5 月因發(fā)育咨詢和體檢在上海市兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)育行為兒科就診的嬰兒為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月、單胎健康嬰兒；②滿3 月齡至剛不滿12月齡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)有窒息史，1 分鐘或5 分鐘Apgar 評(píng)分≤7 分；②出生后曾被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；③早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒，以及患有疾病兒童，如唇腭裂、先天性心臟病、先天性代謝性疾病、感染性疾病等。

根據(jù)嬰兒每日俯臥時(shí)間，分為對(duì)照組（俯臥時(shí)間<30分鐘）和俯臥組（俯臥時(shí)間≥30分鐘）。俯臥組中再分為30 分鐘組（30～59 分鐘）、60 分鐘組（60～119分鐘）和120分鐘組（120～180分鐘）。

本研究征得患兒家長(zhǎng)知情同意簽字，并經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（批件號(hào)：SCMCIRB-K2018010）。

1.2 方法

1.2.1 嬰兒個(gè)人及家庭社會(huì)環(huán)境問卷 了解嬰兒詳細(xì)的背景信息，內(nèi)容主要包括嬰兒年齡、性別、父母文化程度和家庭年收入等基本人口學(xué)特征。還包括嬰兒過去1個(gè)月每天清醒時(shí)俯臥位時(shí)間和睡眠的姿勢(shì)。嬰兒清醒時(shí)的俯臥位是指在照養(yǎng)者的監(jiān)督下，將嬰兒的腹部和大腿前側(cè)置于接觸面，脊柱伸展的姿勢(shì)。睡眠姿勢(shì)分為仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位。

1.2.2 嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估 采用Peabody 發(fā)育運(yùn)動(dòng)量表第2 版（Peabody Developmental Motor Scales，PDMS-2）中的出生到11 月齡的粗大運(yùn)動(dòng)量表（PDGMS-2），包括反射（reflex，Re）、姿勢(shì)（stabilization，St）和移動(dòng)（locomotion，Lo）3個(gè)分測(cè)驗(yàn)，每個(gè)分測(cè)驗(yàn)通過原始分可轉(zhuǎn)換成均值為10、標(biāo)準(zhǔn)差為3的標(biāo)準(zhǔn)分（standard score，SS），標(biāo)準(zhǔn)分≤7說明該項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)?zāi)芰χ械绕?。通過將分測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)分相加，可轉(zhuǎn)換成均值為100及標(biāo)準(zhǔn)差為15的發(fā)育商，得到粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（gross motor quotient，GMQ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入嬰兒152例，其中男88例、女64例。對(duì)照組43例，30 分鐘組39例，60 分鐘組37例，180 分鐘組33例；四組嬰兒的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同組別嬰兒一般人口學(xué)特征比較[n (%)]

2.2 睡眠姿勢(shì)

通過照養(yǎng)者問卷分析，78例（51.3%）嬰兒是仰臥位姿勢(shì)睡眠，56例（36.8%）側(cè)臥位姿勢(shì)睡眠，18例（11.8%）俯臥位姿勢(shì)睡眠，88.2%的嬰兒不會(huì)以俯臥位姿勢(shì)睡眠。分析結(jié)果表明，不同睡眠姿勢(shì)組之間PDGMS-2的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 不同睡眠姿勢(shì)嬰兒PDGMS-2評(píng)估結(jié)果(±s)

2.3 俯臥位時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響

嬰兒清醒時(shí)，43例（28.3%）嬰兒每日俯臥位時(shí)間<30分鐘（對(duì)照組），109例（71.7%）嬰兒每日俯臥位時(shí)間≥30分鐘。對(duì)照組與不同俯臥時(shí)間組（30 分鐘，1小時(shí)和2小時(shí)組）之間PDGMS-2各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)得分以及GMQ差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與對(duì)照組相比，不同俯臥時(shí)間組嬰兒各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)得分以及GMQ 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；30分鐘組、1小時(shí)組和2 小時(shí)組之間的運(yùn)動(dòng)得分及GMQ 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 不同俯臥時(shí)間嬰兒PDGMS-2評(píng)估結(jié)果比較(±s)

表3 不同俯臥時(shí)間嬰兒PDGMS-2評(píng)估結(jié)果比較(±s)

注：1)與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

嬰兒早期處于俯臥位姿勢(shì)有利于抗重力運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，對(duì)之后的翻身、爬行等發(fā)育里程碑有重要作 用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與每日俯臥時(shí)間<30分鐘的嬰兒相比，30分鐘組、60分鐘組和120分鐘組嬰兒的翻身、腹爬、四點(diǎn)爬等移動(dòng)能力表現(xiàn)更好。相關(guān)研究提出，嬰兒每天俯臥位時(shí)間30分鐘最佳，有利于預(yù)防肥胖，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，保持心理健康，提高認(rèn)知發(fā)育。這與本研究結(jié)果相符[8]。2019 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的兒童身體活動(dòng)指南也指出嬰兒全天24 小時(shí)累積俯臥位姿勢(shì)30分鐘可實(shí)現(xiàn)健康成長(zhǎng)和發(fā)育[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同睡眠姿勢(shì)的嬰兒運(yùn)動(dòng)得分無顯著差異。2009年，以色列學(xué)者研究0～6月齡嬰兒的睡眠姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)系時(shí)，也得出了與本研究相似的結(jié)果[10]。但是，也有研究表明俯臥位睡眠姿勢(shì)的 嬰兒更早獲得翻身、坐、爬和拉站等能力[11]。此結(jié)論尚存爭(zhēng)議，有待通過增加樣本量或者隊(duì)列研究進(jìn)一步探索。

PDMS-2中反射和姿勢(shì)分測(cè)驗(yàn)主要考察頭與軀干的對(duì)線能力，以及坐位的平衡能力。本研究發(fā)現(xiàn)，每日俯臥位時(shí)間越長(zhǎng)，嬰兒頭部控制和坐位能力越好。其原因可能為：①頭部維持在身體中線需要多組肌肉群的協(xié)調(diào)控制，包括俯臥位姿勢(shì)的頸部伸展肌肉，以及頸部前屈和側(cè)屈的淺表肌肉和頸部深層小肌肉；②要實(shí)現(xiàn)直腰坐和扭身坐，需要腰腹部和背部肌肉力量的平衡。所以，屈肌和伸肌的共同發(fā)展促進(jìn)了大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育。國(guó)外也有報(bào)道，對(duì)100例4 月齡嬰兒用Alberta嬰幼兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估，顯示俯臥位時(shí)間可以顯著預(yù)測(cè)坐位里程碑的獲得[12]，與本研究結(jié)果相似。

嬰兒階段的運(yùn)動(dòng)以感知覺運(yùn)動(dòng)為主。俯臥位姿勢(shì)有利于感覺系統(tǒng)的發(fā)育。當(dāng)嬰兒處于俯臥位姿勢(shì)時(shí)，以轉(zhuǎn)動(dòng)頭部和身體晃動(dòng)來探索環(huán)境，這個(gè)活動(dòng)有利于視覺和前庭覺的發(fā)育。前庭覺對(duì)平衡功能的發(fā)育很重要。同時(shí)，俯臥位姿勢(shì)是一個(gè)承重的過程，對(duì)負(fù)重的部位有深觸覺的輸入，肌肉收縮用力的過程是本體覺的輸入。本體覺有助于感知身體的方位以及力度的調(diào)控，使運(yùn)動(dòng)平滑協(xié)調(diào)。本研究雖然沒有探索感覺處理對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響，但是有學(xué)者研究感覺處理和運(yùn)動(dòng)發(fā)育在早產(chǎn)兒和足月兒之間的差異中發(fā)現(xiàn)，觸覺防御和前庭覺反應(yīng)異常的嬰兒會(huì)有大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的風(fēng)險(xiǎn)[13]。所以，俯臥位姿勢(shì)需要多種感覺系統(tǒng)的參與，發(fā)展早期感覺處理的能力，自我調(diào)節(jié)，形成有意義的活動(dòng)。

本研究存在一定的局限性：①數(shù)據(jù)為橫斷面研究，對(duì)研究對(duì)象沒有進(jìn)一步追蹤；②樣本量較小，研究月齡范圍過大，可能影響結(jié)果的可靠性。本研究是俯臥位時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育影響的初探，接下來將進(jìn)行長(zhǎng)期隊(duì)列研究，使用多種評(píng)估工具，探索每日俯臥位時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的短期和長(zhǎng)期效益。

綜上，嬰兒每日俯臥位時(shí)間超過30分鐘可更早達(dá)到大運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑，如翻身、坐、腹爬和四點(diǎn)爬等。父母應(yīng)知曉，嬰兒一出生就要仰臥位姿勢(shì)睡眠，但在嬰兒會(huì)自主移動(dòng)前，要保證每日處于俯臥位姿勢(shì)累積達(dá)到30分鐘。為防止嬰兒吐奶和嗆咳，俯臥位姿勢(shì)可在空腹或者喂奶后1小時(shí)進(jìn)行。同時(shí)要保證環(huán)境安全，俯臥于地面軟墊最佳，遠(yuǎn)離家具、被褥和毛絨玩具等，防止意外的發(fā)生。而康復(fù)治療師在評(píng)估嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育和身體結(jié)構(gòu)的同時(shí)，要了解嬰兒每日俯臥位時(shí)間，并融入到干預(yù)計(jì)劃中。