呂建偉，曾雅蘭，林柳云

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

中藥煮散是一種傳統(tǒng)中藥用藥形式，保留了湯劑共煎的特性，具有節(jié)約藥材、縮短煎煮時間的特點[1]，能較好地應對中藥價格的不斷上漲，減輕患者經(jīng)濟負擔，同時也能有效緩解中藥資源匱乏的問題，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。為進一步加強醫(yī)院門診患者的全方位控費管理，推進中醫(yī)藥傳承和創(chuàng)新工作，某院于2019年初在門診進行煮散的推廣和普及工作，通過對2019年3月—2020年3月期間醫(yī)院門診中藥煮散處方進行統(tǒng)計和分析，分析其使用特點和用藥規(guī)律，促進其在臨床的合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院HIS門診系統(tǒng)采集2019年3月1日-2020年3月31日的煮散類中藥處方1 310張。

1.2 方法

收集和整理煮散類中藥處方的一般資料，包括處方的數(shù)量、患者年齡、中醫(yī)診斷、處方中藥味數(shù)、中藥使用頻次、處方單劑藥品金額和重量、患者回訪信息等，各數(shù)據(jù)錄入Microsoft Office Excel進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學軟件采用SPSS 17.0。中醫(yī)疾病分類按照《GB/T15657-1995(中醫(yī)病證分類與代碼)》。

1.3 數(shù)據(jù)分析

分析1 310張中藥煮散類處方中患者的年齡、中醫(yī)診斷、處方中藥的味數(shù)、重量、金額和部分患者用藥回訪信息等。

2 結(jié)果

2.1 年齡和性別分布

1 310張煮散類中藥處方中患者年齡以≤10歲為主，占比達60.91%，其次是10～20歲，占比為16.41%。說明煮散類中藥主要的應用人群以青少年為主。在使用者性別上，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 某院煮散中藥處方使用者年齡和性別分布

2.2 中醫(yī)疾病分布

1 310張煮散類中藥處方中以咳嗽病為主，占比為53.58%、其次是感冒病(11.67%)、乳蛾病(8.7%)和脾系病(7.86%)。說明門診煮散處方應用病類主要以呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病為主，咳嗽病、感冒病和乳蛾病同屬上呼吸道疾病，合計占比達73.95%。見表2。

表2 某院煮散中藥處方中醫(yī)疾病分布

2.3 單劑煮散中藥處方金額、重量和處方味數(shù)分布

1 310張煮散類中藥處方中單劑處方金額以10～20元為主，占比81.53%，其次為≤10元金額區(qū)間的處方(8.78%)，20元以上處方占比較小，占總處方數(shù)的9.69%。單劑處方飲片重量以30～40 g為主，占比54.2%，其次是20 g～30 g重量區(qū)間處方(9.77%)，150 g以上單劑重量的處方占比僅為1.98%。處方平均藥味數(shù)以10～15味為主，占比達84.88%，其次為中藥味數(shù)≤10味(7.33%)和15～19味(7.18%)的處方，而超過20味中藥的處方占比非常小。煮散處方與同期不同類別中藥處方金額、重量和味數(shù)比較，中藥平均金額明顯低于普通飲片處方(P<0.05)和兒科中藥處方(P<0.05)，平均中藥重量亦明顯低于普通飲片處方(P<0.05)和兒科中藥處方(P<0.05)。見表3、表4。

表3 某院煮散中藥處方金額、重量和味數(shù)分布

表4 某院同期3種類別內(nèi)服中藥飲片平均處方金額、重量和味數(shù)統(tǒng)計

2.4 處方中藥使用頻次及中藥類型分布

1 310張中藥處方共計開具中藥14 620次，中藥使用頻次前5位的中藥分別為甘草(8.48%)、茯苓(6.63%)、陳皮(5.56%)、白術(shù)(4.84%)和苦杏仁(4.67%)。所有開具的中藥按藥材功效進行分類[2]，并根據(jù)中藥分類頻次統(tǒng)計進行排名，前5位的藥類分別為補虛藥(24.03%)、清熱藥(14.03%)、解表藥(13.52%)、化痰止咳平喘藥(10.77%)和利水滲濕藥(8.03%)。見表5、表6。

表5 某院煮散處方中藥開方情況

表6 處方中藥分類構(gòu)成

2.5 回訪意見反饋分類匯總

采取電話回訪形式隨機對50例使用患者進行用藥回訪，回訪人員占比3.82%?；卦L時間設定為按所開具處方的用藥周期結(jié)束后3天內(nèi)完成。電話回訪中，反饋意見主要以操作麻煩(47%)、口感不好(27%)占多數(shù)，其次是包裝不科學(13 %)、告知不到位(10%)、味道淡(3%)。見圖1。

圖1 回訪意見反饋

3 討論

3.1 應用人群及疾病分布

醫(yī)院于2019年3月開始在醫(yī)院門診推廣中藥煮散相關(guān)工作，初期醫(yī)生對煮散的認知度較低，經(jīng)過煮散相關(guān)知識宣傳普及，門診醫(yī)生逐漸接受中藥煮散的用藥方式，2019年6月后煮散中藥處方相對維持穩(wěn)定。

表1、表2數(shù)據(jù)表明煮散的主要使用在門診中醫(yī)內(nèi)科和兒科，且12歲以下人群使用率(60.91%)較高。在不同類別醫(yī)院門診患者就診人數(shù)和診斷分類中，內(nèi)科患者占比均位居前列，內(nèi)科疾病中以上呼吸道感染和消化道疾病居多[3-4]。兒科門診患者疾病分類中感染性疾病以呼吸道感染居多，非感染性疾病以消化系統(tǒng)疾病為主[5]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果與其相符。在疾病類型中以咳嗽病、感冒病、乳蛾病(73.95%)和脾系病占比較大，亦符合小兒肺脾同病的疾病特點[6]，其中前3種中醫(yī)疾病均可歸屬為呼吸道感染[7]。

3.2 處方藥味、金額和單劑重量

目前按衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》尚未對中藥處方的中藥味數(shù)、處方金額和單劑中藥重量有明確點評要求。但國內(nèi)已有省份對單劑中藥處方的味數(shù)和金額作出明確的“雙限”要求，對平均單劑中藥處方味數(shù)超過16味，單劑處方金額超過45元的均作為不合格處方進行點評[8]。從表3數(shù)據(jù)并參考上述文獻的處方點評標準發(fā)現(xiàn)，超味數(shù)和超金額處方分別為0.61%和0.99%，說明煮散中藥處方藥味和單劑中藥處方金額分布較為合理，能遵循中醫(yī)辨證原則進行遣方用藥。由于煮散處方中兒科患者的使用比例較高(60.91%)，本研究也對2種不同類別的中藥處方進行金額、藥物重量和金額的對比，表4表明煮散中藥處方在中藥用藥量和金額方面均較其他2類處方有不同程度的降低，考慮本次統(tǒng)計中兒科患者比例相對較大和兒科中藥藥量的特殊性，特別以兒科中藥處方和煮散中藥處方在藥材的用量和金額進行對比，發(fā)現(xiàn)均有較大幅度降低(P<0.05)，中藥煮散處方較普通中藥處方節(jié)約費用和藥材超過1/2。相關(guān)文獻[9-10]報道煮散與傳統(tǒng)煎藥相比煎出率更高，可以節(jié)約一半以上中藥材消耗，本研究結(jié)果與其基本相符。中藥煮散確實可在保證藥物療效的基礎上降低門診患者的藥品費用支出，同時減少中藥材消耗。

3.3 處方中藥配伍及分類

表5共統(tǒng)計1 310張?zhí)幏降闹兴庨_方次數(shù)為14 620次，中藥開方頻次分布中甘草排名第1位，但考慮甘草在中藥處方中一般均作為使藥配伍，故開方頻次前10位中藥應為茯苓、陳皮、白術(shù)、苦杏仁和僵蠶等，按中藥功效分類進行排名使用較多的藥類分別為清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥。

3.4 回訪意見反饋

圖1中意見反饋主要集中在操作麻煩(47%)和口感不好(27%)，患者反映煮散煎煮后濾過除未繁瑣和服用時藥液細未多影響口感，該2項主要意見均與煮散藥材細度有直接關(guān)系，藥材粉碎過細導致過濾難度變大，過濾效果又直接影響患者的服用口感。目前醫(yī)院藥房煮散中藥的加工方法為使用小型中藥萬能粉碎機對混合中藥通過10目篩網(wǎng)進行粉碎，然后分裝。該配制方法有操作簡單快捷、利于臨方配制的優(yōu)點，但在實際粉碎操作中存在不同處方因中藥質(zhì)地差異而導致粉碎后部分處方中藥細粉較多的問題。藥材粉碎粒度除對患者使用影響以外，還對藥物有效成分的溶出率有影響，杜立中等[11]研究發(fā)現(xiàn)藥材受表面吸附作用，并非粒度越小成分溶出率越高。邢丹等[12]研究提出煮散的粉碎粒度在10～65目之間為宜。因此，如何進一步完善或改進現(xiàn)有的藥材加工方法，有效控制藥材粉碎粒度需進一步深入研究。另在方便患者操作上，已有相關(guān)文獻[13]報道采用特制濾紙袋進行分裝，并外加無菌聚酯透明薄膜凹凸扣啟封袋包裝，方便患者攜帶和煎煮，該方法值得參考，但內(nèi)包濾材的選擇、使用濾材后對煎煮時間和溶出率的影響等也需探究。中藥房也根據(jù)反饋的意見加強了窗口服務工作人員的相關(guān)煮散內(nèi)容的培訓，完善藥袋設計并對標注的煎煮及服用方法格式進行規(guī)范，以確保告知到位。