李 波，梁 燕，劉鴻雁，楊志偉，劉 淵，高 雅*

(1.桂林醫(yī)學(xué)院 藥學(xué)院，廣西 桂林 541004；2.蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

2018年，中國(guó)法定傳染病報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病80多萬(wàn)例，死亡3 000多例，報(bào)告發(fā)病數(shù)與死亡數(shù)均居乙類傳染病第2位[1]，嚴(yán)重危害人民群眾生命健康，肺結(jié)核防治形勢(shì)依然緊迫。耐藥肺結(jié)核包括單耐藥、多耐藥、耐多藥及廣泛耐藥等多型，其中耐多藥肺結(jié)核(Multipledrug resistance tuberculosis，MDR-TB)是指至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥，MDR-TB傳染危害大，傳染期更長(zhǎng)，治療費(fèi)用多，治愈率低，病死率高，是影響結(jié)核病控制的最大特殊類型結(jié)核病[2]。目前，MDR-TB仍以化學(xué)藥物治療為主。2018年，WHO將氟喹諾酮類藥物作為MDR-TB治療的A類核心藥物，臨床上氟喹諾酮類藥物易引起胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心電圖異常、糖代謝紊亂、光毒性，以及一定程度的肝臟毒性等不良反應(yīng)，患者依從性較差，從而導(dǎo)致MDR-TB治療中斷或失敗[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥聯(lián)合化學(xué)藥物治療MDR-TB具有改善臨床癥狀，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰、胸部CT吸收，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及減少化藥副作用等特點(diǎn)，為MDR-TB的治療提供了新思路[6-9]。

肺結(jié)核中醫(yī)證型以肺陰虛為主，由于MDR-TB病程較長(zhǎng)，機(jī)體在長(zhǎng)周期的治療過(guò)程中發(fā)生變化，其中醫(yī)證候也隨之產(chǎn)生變化，MDR-TB中醫(yī)證型則以氣陰兩虛為主[10-12]，故采用中藥干預(yù)MDR-TB化療尤為必要。因此，挖掘養(yǎng)陰益氣中藥潛在組方規(guī)律及新藥物組合，探討?zhàn)B陰益氣中藥干預(yù)氣陰兩虛證MDR-TB的作用機(jī)理，可為MDR-TB防治及中藥新藥研究提供依據(jù)。

1 養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB潛在規(guī)律挖掘

1.1 處方錄入與篩選

基于《中藥部頒標(biāo)準(zhǔn)》收錄的中醫(yī)方劑及《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版成方制劑與單味制劑中中醫(yī)證候“氣陰兩虛”中醫(yī)方劑，共計(jì)處方4 252首。采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5系統(tǒng))篩選養(yǎng)陰益氣中藥方劑。將《中華人民共和國(guó)藥典》中醫(yī)證候“氣陰兩虛”處方手動(dòng)錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，錄入過(guò)程中，處方藥味相同、劑型不同者，只錄入1次。系統(tǒng)中未收錄藥材品種予以增補(bǔ)(補(bǔ)充錄入紅芪、粉葛藥材)。對(duì)于系統(tǒng)已收錄中藥飲片，增補(bǔ)不同炮制品種時(shí)，以《中華人民共和國(guó)藥典》為基準(zhǔn)，按照炮制品性味、歸經(jīng)與功能主治區(qū)別錄入，如“炙甘草”應(yīng)與“甘草”區(qū)別錄入，“地黃”直接錄入“生地黃”項(xiàng)下。對(duì)于系統(tǒng)未收錄中藥飲片(包括炮制品)則單獨(dú)新增錄入。

1.2 常用藥物頻次統(tǒng)計(jì)

以中醫(yī)證候“氣陰兩虛”篩選養(yǎng)陰益氣方劑，共篩選出具有養(yǎng)陰益氣功效方劑102首。方劑中常用中藥及四氣出現(xiàn)頻次(選擇頻次>5)見(jiàn)表1、表2，常用藥物五味頻次見(jiàn)表3，藥物歸經(jīng)頻次見(jiàn)圖1。

表2 常用藥物四氣頻次 (n)

表3 常用藥物五味頻次 (n)

圖1 藥物歸經(jīng)頻次

據(jù)表1、表2、表3所示，《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版及《中藥部頒標(biāo)準(zhǔn)》養(yǎng)陰益氣中藥復(fù)方以養(yǎng)陰益氣類中藥，或兼有養(yǎng)陰益氣功效類中藥為主，根據(jù)氣陰兩虛證具體疾病表現(xiàn)與特點(diǎn)配伍其他類藥物組合而成。對(duì)所涉及藥物的四氣五味統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，藥性以寒性和溫性為主，且寒性與溫性中藥使用頻次接近，其次為平性中藥，熱性中藥使用最少；以甘味藥物使用頻次最高，其次為苦味藥物，澀和咸味藥物出現(xiàn)頻次最少。據(jù)圖1所示，養(yǎng)陰益氣復(fù)方中藥物歸經(jīng)以肺經(jīng)頻次最高，其次為腎、心、脾等。從中藥歸經(jīng)及使用頻次看，氣陰兩虛證臨床治療主要通過(guò)調(diào)整肺經(jīng)功能，在養(yǎng)陰益氣基礎(chǔ)上，亦兼顧其他經(jīng)絡(luò)和臟腑功能的調(diào)整，對(duì)養(yǎng)陰益氣方中藥物使用頻次的統(tǒng)計(jì)分析，可為中藥干預(yù)MDR-TB組方提供參考。

1.3 潛在養(yǎng)陰益氣藥物組合挖掘

設(shè)置藥物支持度≥20(藥物出現(xiàn)頻次>20)，置信度≥0.9，選擇養(yǎng)陰益氣常用藥物組合，常用藥物組合模式見(jiàn)表4，常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖2。采用層次聚類分析法分析藥物潛在組合及新組方，設(shè)置層次聚類分析相關(guān)度為8(表示取排序前1—7藥物與藥物之間關(guān)聯(lián)度)，懲罰度為2(表示2個(gè)藥物至少在已有方劑中同時(shí)出現(xiàn))，結(jié)果見(jiàn)表5、表6。

表4 常用藥物組合模式

圖2 常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)

表5 潛在藥物組合

表6 潛在新藥方組合

據(jù)表4及圖2可知，常用養(yǎng)陰益氣藥物組合以麥冬、五味子、黃芪、人參、黨參、生地黃為主，組方均以養(yǎng)陰益氣為主要功效，藥物組合模式未單獨(dú)出現(xiàn)益氣、補(bǔ)氣藥物或藥物組合，益氣須兼顧養(yǎng)陰，篩選所得養(yǎng)陰益氣方劑以口服復(fù)方為主，少部分為中藥復(fù)方注射液。根據(jù)層次聚類分析，挖掘潛在藥物組合形成新藥方組合如表5、表6所示，新藥物組合兼有活血行氣、補(bǔ)肝腎健脾等功效。針對(duì)MDR-TB中藥組方，MDR-TB病變部位雖然主要在肺部，但也會(huì)累及其他臟器，導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛，臨床組方應(yīng)考慮養(yǎng)陰益氣常用核心中藥、潛在中藥組合及潛在新方的配伍應(yīng)用，且還須結(jié)合實(shí)際，重點(diǎn)針對(duì)肺部病變，協(xié)同調(diào)整其他臟腑，體現(xiàn)中醫(yī)同病異治與整體辨證的理念。

養(yǎng)陰益氣干預(yù)MDR-TB組方還應(yīng)注意：①結(jié)合MDR-TB的臨床特點(diǎn)，配合止咳、化痰或止血中藥。②組方使用中藥以《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定飲片為準(zhǔn)，且要按照《中華人民共和國(guó)藥典》確定組方中飲片的用量，選擇是否需要炮制或具體炮制品。③在篩選出的中藥或組合基礎(chǔ)上，應(yīng)注意功效相近飲片的使用，如黃芪和紅芪，葛根和粉葛等，同時(shí)注意中藥其他的配伍理論。④在篩選養(yǎng)陰益氣方過(guò)程中，雖對(duì)配伍禁忌進(jìn)行了剔除，但不排除原方劑組方存在的配伍禁忌，因此，運(yùn)用中藥干預(yù)MDR-TB組方或配伍時(shí)應(yīng)注意區(qū)分。

2 養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB研究進(jìn)展及機(jī)理探討

2.1 MDR-TB 與T細(xì)胞亞群

T淋巴細(xì)胞免疫是機(jī)體細(xì)胞免疫的主要途徑，根據(jù)功能分為細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Cytotoxic T cells，CTL)與調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Regulatory T cells，Treg)，Treg分為輔助性T細(xì)胞(Helper Tcells，Th)與抑制性T細(xì)胞(Suppressor T cells，TS)。T細(xì)胞經(jīng)其細(xì)胞表面表達(dá)的抗原識(shí)別受體(T cell receptor，TCR)識(shí)別抗原，根據(jù)TCR基因編碼不同，分為TCRαβ、TCRγδ兩類，在外周血中，TCRαβ占絕大多數(shù)。T細(xì)胞按表型分為CD4+與CD8+兩大亞群，兩者都表達(dá)TCRαβ，CD4+T細(xì)胞分化為 Th1、Th2、Th17及Treg等亞型，CD4+及CD8+T細(xì)胞亞群對(duì)人體的免疫調(diào)節(jié)與維持具有重要作用。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，CD4+αβT細(xì)胞與結(jié)核病的發(fā)病與恢復(fù)有關(guān)，肺結(jié)核病破壞機(jī)體CD8+αβT平衡，CD8+αβT具有識(shí)別結(jié)核桿菌感染的抗原遞呈細(xì)胞并產(chǎn)生細(xì)胞因子的作用[13-15]，說(shuō)明肺結(jié)核與CD4+、CD8+T 細(xì)胞亞群免疫應(yīng)答有關(guān)。MDR-TB的發(fā)生、發(fā)展與Treg細(xì)胞水平有密切關(guān)系，MDR-TB患者血液中CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)量增加，IL-10表達(dá)增加，NK細(xì)胞活性降低，CD69表達(dá)降低，MDR-TB患者術(shù)前Treg細(xì)胞增加，術(shù)后減少。目前，對(duì)于CD4+T分化的CD4+CD25+Treg細(xì)胞研究較多，MDR-TB 患者免疫功能與CD4+CD25+Foxp3+T 細(xì)胞水平及CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞/CD4+T 細(xì)胞比例有關(guān)[13，16-23]。

2.2 養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB

目前，MDR-TB的臨床治療以化學(xué)藥物為主，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥，亦被用于改善臨床癥狀及提高化療療效。養(yǎng)陰益氣中藥以單味藥及復(fù)方形式，作為輔助用藥干預(yù)MDR-TB臨床治療。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰益氣中藥聯(lián)合化療干預(yù)MDR-TB主要影響其痰菌轉(zhuǎn)陰、臨床癥狀與T淋巴細(xì)胞亞群，采用黃芪注射液在化療基礎(chǔ)上輔助治療MDR-TB，有助于化療過(guò)程中痰菌轉(zhuǎn)陰，并升高CD3+、CD4+T細(xì)胞，降低CD8+T[24-30]。采用益氣養(yǎng)陰的生脈飲聯(lián)合黃芪注射液輔助干預(yù)MDR-TB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞水平改變趨勢(shì)與黃芪注射液聯(lián)合化學(xué)藥物化療相同，也有研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰益氣中藥輔助干預(yù)MDR-TB，其臨床癥狀明顯改善，但對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群影響規(guī)律不明顯，而采用益氣潤(rùn)肺湯聯(lián)合黃芪注射液輔助干預(yù)化療過(guò)程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞水平同時(shí)升高。

不同組方的養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB，與臨床癥狀及痰菌轉(zhuǎn)陰改善相比，其T細(xì)胞亞群變化趨勢(shì)較復(fù)雜，變化趨勢(shì)有：①CD3+、CD4+升高，CD8+降低；② CD3+、CD4+、CD8+同時(shí)升高；③癥狀明顯改善，但T細(xì)胞亞群無(wú)明顯變化規(guī)律。這可能與中藥復(fù)方干預(yù)MDR-TB的藥物組方不同有關(guān)，雖均以養(yǎng)陰益氣功效為主，但藥物配伍不同，輔助功效不同，因而在改善臨床癥狀及痰菌轉(zhuǎn)陰的基礎(chǔ)上，對(duì)MDR-TB患者的T細(xì)胞亞群影響不同。

2.3 益氣養(yǎng)陰中藥干預(yù)MDR-TB機(jī)理探討

CD4+T細(xì)胞可分化Treg(采用CD4+CD25+Foxp3+或CD4+CD25+CD127low標(biāo)記)與ThT細(xì)胞，MDR-TB患者CD4+CD25+Foxp3+、CD4+CD25+CD127lowTreg水平與CD4+T細(xì)胞水平具有負(fù)相關(guān)性，與CD8+T細(xì)胞呈正相關(guān)性，據(jù)此，MDR-TB患者CD4+CD25+Foxp3+、CD4+CD25+CD127lowTreg水平升高，則會(huì)致使CD4+T細(xì)胞水平下降，CD8+T細(xì)胞水平升高，引起T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，造成其免疫功能下降。其主要作用機(jī)制可能是由CD4+CD25+Treg通過(guò)白細(xì)胞介素-10(IL-10)、TGF-β(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β)發(fā)揮免疫抑制，抑制Th1細(xì)胞，減少IFN-γ(γ-干擾素)的分泌，從而降低人體免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的清除[13，19]。因此，養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB化療，可提升MDR-TB患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞水平，調(diào)節(jié)CD4+T與CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平，同時(shí)，通過(guò)養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB，降低MDR-TB患者體內(nèi)CD8+T細(xì)胞水平，平衡CD4+/CD8+比例，從而達(dá)到提高和恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，清除結(jié)核分枝桿菌的作用。

3 討論

MDR-TB由于產(chǎn)生耐藥性，化療過(guò)程需要多種抗菌藥物聯(lián)合使用，治療周期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重影響化療過(guò)程，因而提高化療效果，減少M(fèi)DR-TB化療不良反應(yīng)，對(duì)于保障化療成功至關(guān)重要。從中醫(yī)辨證及整體觀的角度看，MDR-TB長(zhǎng)期化療，易致患者氣陰兩虛，造成患者機(jī)體與臟器功能衰退，進(jìn)而影響MDR-TB的治療，基于養(yǎng)陰益氣原則的中藥干預(yù)MDR-TB化療，既可通過(guò)改善機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群，平衡機(jī)體免疫功能，協(xié)同化療藥殺滅結(jié)核分枝桿菌，亦可扶正祛邪，提高癥狀改善效果，減少化療不良反應(yīng)，對(duì)于提升患者生活質(zhì)量，提高患者依從性，保障化療過(guò)程不間斷，增強(qiáng)化療效果具有重要意義。

目前，養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB化療，主要根據(jù)臨床癥狀隨證配伍中藥組方，缺乏相應(yīng)組方指導(dǎo)規(guī)范與加減變化原則，因此，應(yīng)通過(guò)篩選養(yǎng)陰益氣中藥核心組方及潛在組方，針對(duì)MDR-TB不同癥狀或化療階段，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治特色，結(jié)合具體臨床癥狀，基于養(yǎng)陰益氣中藥核心組方，規(guī)范養(yǎng)陰益氣中藥在MDR-TB化療過(guò)程中的配伍、加減變化及變化原則，以提高養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB化療的效果。

在臨床研究上，目前主要集中于養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB、提高癥狀改善程度、減少不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)T淋巴亞群細(xì)胞水平方面，MDR-TB的T淋巴細(xì)胞亞群作用機(jī)理探討主要集中于CD4+T、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比例、CD4+CD25+Treg的細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)制及相關(guān)性研究方面，為養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB化療提供了研究依據(jù)。今后還應(yīng)進(jìn)一步探索養(yǎng)陰益氣潛在中藥組方或中藥配伍組合干預(yù)MDR-TB化療的臨床效果評(píng)價(jià)，分析養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB與T淋巴亞群細(xì)胞調(diào)節(jié)、不良反應(yīng)降低及肝腎毒性減少的作用及機(jī)理，為MDR-TB臨床合理用藥，以及養(yǎng)陰益氣中藥干預(yù)MDR-TB新藥研究提供依據(jù)。