曹禮慧，馮森玲，袁中文，劉麗娟

(廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 藥學(xué)部，廣東 廣州 510150)

世界衛(wèi)生組織定義不孕癥為規(guī)律性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕。不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。由于社會(huì)不斷發(fā)展，現(xiàn)代女性生活和工作壓力不斷增大，女性不孕癥的發(fā)病率逐年升高，作為一種特殊的生殖健康缺陷，備受關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性不孕癥主要有排卵障礙、輸卵管阻塞或不暢、子宮問題、宮頸問題等原因，中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為腎氣虧虛，沖任氣血失調(diào)可能是導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的原因，故按照不同的病因病機(jī)，中醫(yī)將不孕癥分為腎氣虛型、腎陽虛型、腎陰虛型、肝郁型、痰郁型、血郁型等證型[1]。治療不孕癥的藥物和方法層出不窮，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述不孕的機(jī)理為“腎氣衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，因此中醫(yī)認(rèn)為女子受孕需具備三個(gè)條件：腎精充足，肝血充盛；胞絡(luò)通暢；胞宮寒溫適度。

桑椹記載于《中國藥典》[2](2020年版)，為?？浦参锷５母稍锕耄哂凶剃幯a(bǔ)血、生津潤燥的功效，用于肝腎陰虛、眩暈耳鳴、心悸失眠、須發(fā)早白、津傷口渴、內(nèi)熱消渴、腸燥便秘。為常用的補(bǔ)肝腎中藥，既可入藥，又可食用，具有良好的滋補(bǔ)功效[3]。研究表明[4]，桑椹含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，其中蛋白質(zhì)對(duì)于調(diào)節(jié)生理功能、維持新陳代謝發(fā)揮重要作用，一定的糖類是促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育不可替代的物質(zhì)，適量的酸類對(duì)于調(diào)節(jié)酸堿平衡必不可少。同時(shí)，桑椹還含有豐富的礦物質(zhì)，其中鉀含量最高，在維持神經(jīng)和肌肉活動(dòng)及腎上腺方面發(fā)揮重要作用，而鋅可以調(diào)節(jié)血糖代謝與維持性功能。桑椹營養(yǎng)豐富，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[5]，桑椹具有提高免疫力、改善睡眠、延緩衰老、抗氧化、抗感染、降血糖、降血脂等作用[6，7]。

1 資料與方法

1.1 處方來源及篩選

檢索我院2019年7月-2019年12月含桑椹的女性不孕癥中藥處方。檢索關(guān)鍵詞為“桑椹”“不孕癥”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①處方診斷包含女性不孕癥；②處方用藥信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)處方，只記錄一次；②外用處方；③錄入錯(cuò)誤等不規(guī)范處方。

1.2 數(shù)據(jù)處理

參照對(duì)中藥名稱、藥物類別、性味歸經(jīng)等，按照《中國藥典》(2020年版)、地方炮制規(guī)范和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范收錄內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Excel 2013對(duì)納入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)藥物類別、藥物味數(shù)和性味歸經(jīng)進(jìn)行描述性分析。運(yùn)用SPSS Statistics 21.0進(jìn)行聚類分析，SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法收集中藥的活性成分、靶點(diǎn)以及疾病靶點(diǎn)，將中藥與疾病的交集靶點(diǎn)導(dǎo)入Cytoscape軟件(https：//cytoscape.org/)繪制“疾病-中藥-活性成分-靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)圖，運(yùn)用Metascape數(shù)據(jù)庫(http：//metascape.org/gp/index.html#/main/step1)進(jìn)行GO和KEGG富集分析。

2 結(jié)果

2.1 納入處方情況

納入處方354張，涉及175味中藥，其中按照藥物類別可分為15類，其中補(bǔ)虛藥(42味)、清熱藥(25味)、利水滲濕藥(15味)、活血化瘀藥(15味)、理氣藥(14味)、收澀藥(11味)、解表藥(11味)等。頻數(shù)最多的有補(bǔ)虛藥(2 175次，56.13%)、祛風(fēng)濕藥(314次，8.10%)、活血化瘀藥(266次，6.86%)、收澀藥(249次，6.43%)等。具體見表1、圖1。

2.2 高頻中藥性味歸經(jīng)及頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

對(duì)175味中藥進(jìn)行頻數(shù)分析，頻數(shù)共2 193次，其中≥30次的高頻中藥有33味，如桑椹、女貞子、菟絲子、金櫻子等。藥性頻數(shù)共2 913次，以溫(963次，33.06%)、平(929次，31.89%)為主；藥味頻數(shù)共計(jì)5 411次，藥味以甘(2 530次，46.76%)、苦(1 147次，21.20%)和辛(780次，14.42%)為主；含10種歸經(jīng)，累計(jì)頻數(shù)7 009次，其中以腎經(jīng)(2 184次，31.16%)、肝經(jīng)(2 155 次，30.75%)為主。具體見表2、圖2。

圖2 桑椹治療女性不孕癥處方高頻藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 高頻中藥聚類分析

運(yùn)用SPSS Statistics 21.0軟件對(duì)高頻中藥采用組間連接的方法進(jìn)行聚類分析，如圖3?？煞譃?類，類1：天山雪蓮、紅芪、桑寄生、艾葉、狗脊、黑豆衣、續(xù)斷、大棗、紅景天、香附、淫羊藿、杜仲；類2：金櫻子、茺蔚子、女貞子；類3：菟絲子、沙苑子、枸杞子、秦艽、太子參、鹿角膠、白及、山茱萸、茯神；類4：熟地黃、當(dāng)歸、山藥、葛根、天冬；類5：白術(shù)、茯苓；類6：桑椹；類7：益母草。

圖3 桑椹治療女性不孕癥處方高頻藥物聚類分析譜系

2.4 高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)高頻中藥采用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運(yùn)用Apriori算法，設(shè)置最小支持度30%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2時(shí)，輸出關(guān)聯(lián)規(guī)則見表3，網(wǎng)絡(luò)化展示如圖4。其中二項(xiàng)關(guān)聯(lián)主要有桑椹-女貞子；三項(xiàng)關(guān)聯(lián)主要有桑椹-菟絲子-女貞子等。

表3 桑椹治療女性不孕癥處方的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖4 高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化展示

2.5 核心藥物治療女性不孕癥的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)

基于數(shù)據(jù)挖掘，桑椹-菟絲子-女貞子可能為治療女性不孕癥的核心藥物。運(yùn)用TCMSP數(shù)據(jù)庫檢索核心藥物的活性成分和作用靶點(diǎn)，設(shè)置口服生物利用度(OB)≥30%以及類藥性(DL)≥0.18，共篩選出30個(gè)化合物、98個(gè)作用靶點(diǎn)。通過GeneCards 數(shù)據(jù)庫獲得女性不孕癥3983個(gè)靶點(diǎn)。運(yùn)用Venny 2.1得到核心藥物與女性不孕癥的交集靶點(diǎn)66個(gè)。將交集靶點(diǎn)輸入STRING 11.0在線數(shù)據(jù)庫進(jìn)行蛋白相互作用分析，物種選擇“Homo sapiens”，隱藏散在靶點(diǎn)，其他參數(shù)保持默認(rèn)設(shè)置，將蛋白相互作用的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Cytoscape軟件中，利用Cytoscape的CytoHubba中Maximal Clique Centrality(MCC)拓?fù)浞治龇椒ù_定關(guān)鍵靶點(diǎn)有JUN、TNF、IL-6、IL-1β、IL-2、IFN-γ、TP53、CCL2、MAPK14、VEGFA。運(yùn)用Cytoscape 軟件繪制“疾病-中藥-活性成分-靶點(diǎn)”，如圖5。使用Metascape數(shù)據(jù)庫對(duì)66個(gè)交集靶點(diǎn)進(jìn)行GO功能富集和KEGG通路富集分析，GO分析得到1 183條生物過程(Biological process，BP)，主要涉及活性氧代謝過程、細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激的反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等生物過程；KEGG通路富集得到243條信號(hào)通路，主要涉及癌癥通路、流體剪切應(yīng)力和動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病并發(fā)癥的AGE-RAGE的信號(hào)通路等通路。兩者富集的氣泡圖(前20條)如圖6、圖7。

圖5 “疾病-中藥-活性成分-靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)

圖6 GO富集分析的生物過程條目氣泡圖

圖7 KEGG通路富集氣泡圖

3 討論

3.1 基于描述性分析探討桑椹治療女性不孕癥的用藥特點(diǎn)

從藥物類別及高頻中藥來看，多用補(bǔ)虛藥，其次是清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥等。而頻數(shù)≥30次的中藥有33味，超過100次的分別有桑椹、女貞子、菟絲子、金櫻子、沙苑子、茺蔚子、山藥、桑寄生。補(bǔ)虛藥主治氣虛證、陽虛證、血虛證和陰虛證，臨床多為幾種虛證并存，需將兩類及兩類以上補(bǔ)虛藥配伍使用，其中補(bǔ)氣藥多補(bǔ)脾氣、肺氣和心氣等，如山藥，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精的功效，臨床用于脾虛證、肺虛證和腎虛證，能夠補(bǔ)后天有助于充養(yǎng)先天，補(bǔ)腎名方多含有山藥；補(bǔ)陽藥主入腎經(jīng)，能補(bǔ)一身之元陽，主要適用腎陽不足之宮冷不孕等，如菟絲子和沙苑子均具有補(bǔ)腎固精之功效，菟絲子為常用補(bǔ)腎中藥，常用于腎虛、腰膝酸軟等病癥，其藥理作用有增強(qiáng)免疫力、降血糖、抗氧化[8]等；補(bǔ)血藥主入心肝血分，肝血虧虛，精血不足，腎中之精不能得肝血以充盈，從而導(dǎo)致不孕癥[9]；補(bǔ)陰藥能滋養(yǎng)肝腎之陰，如桑椹、女貞子等，桑椹和女貞子都具有延緩衰老、抑菌等作用[10、11]。而桑寄生作為祛風(fēng)濕藥具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎元之功效；金櫻子作為收澀藥用于治療遺精滑精，遺尿尿頻，崩漏帶下，久瀉久??；茺蔚子作為活血化瘀藥能夠活血調(diào)經(jīng)，歸心包、肝經(jīng)。因此，桑椹配伍補(bǔ)虛藥山藥、菟絲子、沙苑子、女貞子以及祛風(fēng)濕藥桑寄生、收澀藥金櫻子和活血化瘀藥茺蔚子等均表明有良好的治療女性不孕癥的作用。

從中藥性味歸經(jīng)分析，桑椹治療女性不孕癥藥性以溫性與平性較高，體現(xiàn)了女性不孕癥的致病因素以寒邪為主，如《本草綱目》中提到“久則子宮冷，自不孕矣”。藥味則以甘、苦和辛為主，研究發(fā)現(xiàn)，甘味藥[12]能通過補(bǔ)益作用治療虛損病癥，以入肝、肺、腎、胃經(jīng)為主；苦味藥[13-14]具有理氣寬中、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、清熱解毒等功效，多入肝、肺、胃經(jīng)；《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之”，《素問·藏氣法時(shí)論》“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，兩者體現(xiàn)了辛味藥[15]能散、能潤的特點(diǎn)。歸經(jīng)方面，肝疏泄失常，氣機(jī)不暢，沖任二脈失和，女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，甚至痛經(jīng)、閉經(jīng)和不孕。肝血不足，則月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)等；腎的主要功能是主生長發(fā)育和生殖，若腎中精氣虧損，女性則表現(xiàn)為不孕等病癥，肝郁影響腎氣而至腎虛，腎虛產(chǎn)生肝郁，治療女性不孕癥應(yīng)把肝腎同治作為基本原則[16]。本研究中桑椹治療女性不孕癥處方中各中藥主入肝經(jīng)和腎經(jīng)，對(duì)肝、腎有特殊的親和作用。

3.2 基于聚類分析探討桑椹治療女性不孕癥的用藥特點(diǎn)

高頻中藥系統(tǒng)聚類采用組間聯(lián)接方法得到7類。多為經(jīng)典方劑如四物湯、八珍湯、六味地黃湯等重要組成成分。其中類1主要為補(bǔ)虛藥和祛風(fēng)濕藥、止血藥等；類2為補(bǔ)虛藥、收澀藥、活血化瘀藥；類3為補(bǔ)虛藥、止血藥、收澀藥、祛風(fēng)濕藥、利水滲濕藥；類4為補(bǔ)虛藥；類5為補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥；類6為補(bǔ)虛藥；類7為活血化瘀藥?？梢姡垲惙治鲋懈黝愔兴幬镏饕獮檠a(bǔ)虛藥，與藥物類別結(jié)果一致。

3.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)機(jī)制分析

從關(guān)聯(lián)規(guī)則和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)藥對(duì)分析，支持度高的核心藥對(duì)二項(xiàng)關(guān)聯(lián)有桑椹-女貞子、桑椹-菟絲子、桑椹-金櫻子，三項(xiàng)關(guān)聯(lián)支持度較高的是桑椹-菟絲子-女貞子。由此可以看出，桑椹治療女性不孕癥核心藥物可能是桑椹-菟絲子-女貞子。將核心藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，其治療女性不孕癥的活性成分可能為槲皮素、山柰酚、芝麻素、異鼠李素、β-谷甾醇、桑黃素、木犀草素、β-胡蘿卜素、圣草素等17種活性成分。有文獻(xiàn)報(bào)道，槲皮素能緩解多柔比星誘導(dǎo)的雌性不孕[17]，能夠改善卵巢早衰[18]，對(duì)孕鼠子宮內(nèi)膜損傷具有保護(hù)作用[19]；木犀草素能有效抑制卵巢過度刺激綜合征大鼠卵巢組織的炎癥反應(yīng)及血管通透性[20]；克羅米芬聯(lián)合β-胡蘿卜素對(duì)精索靜脈曲張伴不育高位結(jié)扎術(shù)后的精子質(zhì)量和性激素水平改善明顯，提高了手術(shù)效果，增加了受孕率[21]。JUN、TNF、IL-6、IL-1β、IL-2、IFN-γ、TP53、CCL2、MAPK14、VEGFA為核心藥物治療女性不孕癥的關(guān)鍵靶點(diǎn)，IL-6可能通過胰島素抵抗及慢性炎癥協(xié)同作用在多囊卵巢疾病中發(fā)揮作用[22]，TNF、IL-1β、IFN-γ為促炎因子，影響了全身炎癥反應(yīng)，從而影響卵巢功能[23]。GO分析證實(shí)了核心藥物對(duì)活性氧代謝過程、細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激的反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、有毒物質(zhì)的反應(yīng)等生物過程有一定的影響，KEGG富集分析證實(shí)了核心藥物對(duì)癌癥通路、流體剪切應(yīng)力和動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病并發(fā)癥的AGE-RAGE的信號(hào)通路等有調(diào)控作用。

通過數(shù)據(jù)挖掘和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桑椹治療女性不孕癥處方，多配伍補(bǔ)虛藥，如女貞子、菟絲子、沙苑子、山藥等，藥性以溫、平為主，藥味以甘、苦為主，多歸肝經(jīng)和腎經(jīng)。核心藥物可能是桑椹-菟絲子-女貞子，其治療女性不孕癥具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的作用機(jī)制。