劉亞飛，姚衛(wèi)杰

(1.舞鋼市中醫(yī)院 康復(fù)科，河南 舞鋼 462500；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 鄭州 450000)

腦卒中是導(dǎo)致吞咽功能障礙的主要原因之一，其發(fā)病率約為30%～56%，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。吞咽困難患者無法進行正常飲食，繼而誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如誤吸性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，甚至窒息等，在加劇病情同時對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生嚴重影響[2]。為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，臨床多采用鼻飼方式進行預(yù)防，但仍未從根本上解決問題，因此仍需尋找更為有效方式。吞咽困難是因腦卒中導(dǎo)致的延髓吞咽中樞受損引起的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及舌下神經(jīng)麻痹所致，在吞咽時候會厭肌開閉不全，致使食物殘留于梨狀隱窩、會厭上凹，隨著呼吸進至氣道，繼而誘發(fā)肺炎或窒息[3-4]。因此需予以有效干預(yù)措施。本研究選取我院98例腦卒中后吞咽困難患者，旨在分析通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練對吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年3月我院接收的98例腦卒中后吞咽困難患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分成實驗組與對照組各49例。實驗組：25例男性，24例女性，年齡52～71歲，平均(61.53±4.70)歲，腦卒中類型為腦梗死30例、腦出血19例；對照組：23例男性，26例女性，年齡51～73歲，平均(62.08±5.44)歲，腦卒中類型為腦梗死32例、腦出血17例。兩組年齡、性別、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①將磁共振、顱腦CT等相關(guān)檢查診斷為腦卒中；②結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)確診為吞咽困難；③中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中“中風(fēng)”范疇；吞咽困難與《中西醫(yī)臨床神經(jīng)病學(xué)》[6]中診斷標準相符；④具有完整臨床資料者；⑤知情本研究，并簽署知情同意協(xié)議書者。

1.2.2 排除標準 ①腦卒中被動體位者或者神志不清者；②合并軀體并發(fā)癥嚴重者；③合并腎、肝功能嚴重受損者；④合并嚴重造血系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練。(1)調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練：①結(jié)合患者個體化差異、口味以及所需熱量進行食物形態(tài)選擇以減少運送負擔(dān)，預(yù)防誤吸；吞咽困難患者以吞咽期、口腔期障礙最為顯著，依據(jù)患者實際吞咽功能，制定開始飲食、吞咽食1～3號以及移行食等多種品種；開始飲食1餐熱量約為418.4 kJ、吞咽食1號1餐熱量約為627.6 kJ、吞咽食2號1餐熱量約為1 255.2 kJ、吞咽食3號和移行食1 d熱量約為10 878.4 kJ；開始飲食、吞咽食1～2號屬于均勻密度飲食，吞咽食3號與移行食屬于不均勻密度飲食。②針對口腔期障礙者首選食物為泥狀食物，其次為糊狀食物和凍狀食物，但要注意1口量掌握；針對吞咽期障礙者應(yīng)選取適合飲食黏稠度，主要為膠凍狀食物，流質(zhì)可利用增稠劑對黏稠度予以調(diào)整，以降低咽部殘留和誤吸發(fā)生。③最佳飲食溫度為25～30 ℃，在病情允許條件下，可予以冷飲食來刺激吞咽反射；最佳飲食時長≤30 min，時間過長可致使吞咽疲勞，加劇誤吸風(fēng)險。(2)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：予以舌體運動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、下頜骨張合訓(xùn)練、眼部冷刺激、口面部肌群運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練。

1.3.2 實驗組 基于對照組予以通關(guān)利竅針刺法。(1)主穴取內(nèi)關(guān)穴、人中穴、三陰交穴、風(fēng)馳穴、完骨穴、翳風(fēng)穴、廉泉穴、咽后壁予以點刺，在金津和玉液刺絡(luò)放血。(2)配穴為舌體運動障礙則加內(nèi)大迎和舌面散在點刺；唇閉合不全和咀嚼運動受限則加太陽穴、下關(guān)穴、地倉穴、頰車穴；咽反射遲鈍或者消失點刺咽后壁；構(gòu)音障礙則金津及玉液刺絡(luò)放血。(3)操作方法：內(nèi)關(guān)穴為直刺0.5～1寸，予以提插捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min；人中穴為于鼻中隔方向予以斜刺0.3～0.5寸，待針體刺至穴位后，針體向1方向捻轉(zhuǎn)1圈(360°)，促使肌纖維纏繞于針體，后施以雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交穴沿著脛骨后緣和皮膚呈45°予以斜刺，進針1～1.5寸，施以提插補法，以下肢產(chǎn)生抽動3次為度；翳風(fēng)穴、完骨穴、風(fēng)池穴針朝喉結(jié)方向予以斜刺，進針2～2.5寸，予以小幅度和高頻率的捻轉(zhuǎn)補法(捻轉(zhuǎn)幅度<90°)，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘120～160次，持續(xù)約1 min左右，以咽喉出現(xiàn)麻脹感為宜；廉泉穴為向舌根向刺入約40 mm左右，捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min左右，留針30 min左右；于金津及玉液點刺，出血約1～2 mL；取0.3～0.75 mm針灸針實施咽后壁點刺，囑患者張口，以壓舌板將舌體壓住，將咽后壁充分暴露，點刺雙側(cè)的咽后壁。兩組持續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標

(1)兩組治療前后生活質(zhì)量采用SWAL-QOL評估，其包括心理壓力、食欲、心理健康、食物選擇、社會功能等11個維度，44個項目，每個項目計1～5分，總分為44～220分，分值越高生活質(zhì)量越高。(2)比較兩組治療前后吞咽功能，利用標準吞咽功能評價量表(SSA)評估，其包括臨床檢查、吞咽3次5 mL水、吞咽60 mL水，分為17個項目，總分為18～46分，分值越高吞咽功能越差。(3)中醫(yī)證候積分：主癥為吞咽困難、飲水嗆咳，次癥為言語不利。主癥由無到重度計0分、2分、4分、6分，次癥由無到重度計0分、1分、2分、3分。

1.5 療效評價標準

以洼田飲水試驗作為療效評估標準，具體為：治愈為吞咽障礙消失，飲水試驗評估為1級；顯效為吞咽障礙顯著改善，飲水試驗評估改善≥2級；有效為吞咽障礙改善，飲水試驗評估改善1級；無效為吞咽障礙無明顯改善，飲水試驗評估結(jié)果無變化?？傆行蕿橹斡?、顯效、有效之和。洼田飲水試驗：在端坐狀態(tài)下喝30 mL溫開水，由同一醫(yī)生記錄喝水用時及嗆咳次數(shù)，即1級為一次性將水咽下；2級為2次或2次以上在不嗆咳下咽下；3級為可1次咽下但伴有嗆咳；4級為2次以上咽下并伴有嗆咳；5級為嗆咳頻繁且無法全部咽下。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

實驗組痊愈率34.69%、顯效率53.06%、有效率4.08%，總有效率為91.84%；對照組痊愈率10.20%、顯效率40.82%、有效率20.41%，總有效率71.43%。與對照組相比，實驗組總有效率顯著升高(P<0.05)，具體見表1。

表1 比較兩組患者臨床療效 [n(%)]

2.2 SSA評分

治療前兩組SSA評分相對比，差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組SSA評分較治療前少，實驗組較對照組少(P<0.05)，說明研究組吞咽功能顯著改善。具體見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較 分)

2.3 中醫(yī)證候積分

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異不明顯(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，研究組低于對照組(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 SWAL-QOL評分

治療前兩組SWAL-QOL評分對比，差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組SWAL-QOL評分較治療前高，實驗組較對照組高(P<0.05)，具體見表3。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 分)

3 討論

吞咽困難屬于腦卒中常見并發(fā)癥之一，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[7-8]。調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練可通過訓(xùn)練改善吞咽相關(guān)肌肉肌力，增強吞咽動作協(xié)調(diào)性，從而達到改善吞咽效果，且通過不同時期吞咽障礙予以針對性干預(yù)，可有效滿足患者需求，同時有效預(yù)防誤吸所致肺炎、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生理負擔(dān)，提高訓(xùn)練積極性[9]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要是對口腔、咽部相關(guān)肌肉予以鍛煉吞咽能力。但兩種康復(fù)訓(xùn)練方式起效均較慢，因此需聯(lián)合其他方式增強臨床療效。

中醫(yī)認為，腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“中風(fēng)”范疇，病因病機主要是痰火流竄、感陽暴亢，痰癖阻痹、心脾氣虛，風(fēng)陽上擾、肝腎陰虛，導(dǎo)致神不導(dǎo)氣、竅閉神逆、關(guān)竅痹阻，其治療關(guān)鍵為醒腦開竅及通關(guān)利竅[10-11]。

通關(guān)利竅針刺法中內(nèi)關(guān)穴是八脈交會穴，通陰維脈，為手厥心包經(jīng)絡(luò)穴，針刺內(nèi)關(guān)穴可疏通氣血、養(yǎng)心安神；人中穴為手足陽明經(jīng)與督脈會穴，而督脈起于胞中，上行人腦達巔，瀉人中能調(diào)督脈，開竅啟閉能健腦凝神；針刺三陰交穴可健脾利濕、補益肝腎；風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴為少陽之穴，針刺可通利樞紐、養(yǎng)腦髓、利機關(guān)、通腦竅，三穴合用養(yǎng)腦髓、利機關(guān)、通腦竅；點刺金津、玉液以及咽后壁可熄風(fēng)通竅、活血化瘀。現(xiàn)代藥理研究證實，通關(guān)利竅針刺法可中針刺內(nèi)關(guān)穴、人中穴，可刺激穴周面神經(jīng)與三叉神經(jīng)分支，從而激活三叉神經(jīng)-腦血管系統(tǒng)，實現(xiàn)興奮腦神經(jīng)元，改善腦動脈血液循環(huán)，加快腦干側(cè)支循環(huán)建立，增強局部血流，增強腦部血供、氧供，緩解局部水腫，進而改善神經(jīng)恢復(fù)，減輕吞咽困難，針刺翳風(fēng)穴可促進吞咽功能、語言功能恢復(fù)，此外，針刺可保護細胞形態(tài)，緩解神經(jīng)元損傷，促進微管微絲等細胞“骨架”再生與修復(fù)，促進病變神經(jīng)元結(jié)構(gòu)修復(fù)，促進病情轉(zhuǎn)歸[12]。針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，匯集中醫(yī)與西醫(yī)優(yōu)勢，加強對咽部神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，提高和吞咽相關(guān)肌肉運動協(xié)調(diào)性，激活咽部肌肉收縮與隨意運動，從而增強吞咽反射程度，達到恢復(fù)吞咽功能目的。

本研究將中醫(yī)療法與康復(fù)鍛煉相結(jié)合方式予以治療，其結(jié)果顯示，實驗組總有效率為91.84%，高于對照組的71.43%，治療后SSA評分較對照組少，治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，實驗組低于對照組(P<0.05)，提示通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療效果顯著，可有效改善臨床癥狀。此外，本研究針對患者生活質(zhì)量予以評估，結(jié)果為治療后兩組SWAL-QOL評分較治療前高，實驗組較對照組高(P<0.05)，可知通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療可改善患者生活質(zhì)量，進一步增加臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，腦卒中后吞咽困難患者采用通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療效果確切，可明顯提高吞咽功能，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值高，可推廣應(yīng)用。