戴曉新，陳婉真，葉 玲*

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種緩慢進行性疾病，極大影響患者的生活質量，目前已成為第4位致死原因[1]。根據(jù)近期的調(diào)查數(shù)據(jù)，COPD的患病率估計為6.2%，有46%的患者在前1年至少急性發(fā)作1次，而19%的患者需要住院治療[2]。慢性阻塞性肺疾病的急性加重，常常導致患者生活質量下降，住院和再次住院的概率增加，加速病情的進展，使肺功能進一步惡化[3-6]。中醫(yī)藥治療慢阻肺療效肯定，其治療作用已得到廣泛認同，但仍然存在部分患者無法接受口服的現(xiàn)象，因此本研究采用經(jīng)皮透藥給藥的方式，探索慢阻肺患者腸外中藥治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年10月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院呼吸科住院且符合標準的AECOPD患者99例，隨機分為常規(guī)治療組、中藥口服組、中藥藥透組3組，每組均為33例。3組患者的性別、年齡、病程及肺功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 三組患者性別及年齡、病程情況

表2 三組患者肺功能分級 (GOLD分級)

1.2 診斷標準

①西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013修訂版)[6]，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷；②中醫(yī)辨證標準：參照周仲瑛主編的第二版《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]肺脹章節(jié)及中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會編制的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準》(2011版)[8]中關于肺脾氣虛證的診斷。

1.3 排除標準

①局部皮膚有皰、癤或有破損或瘢痕體質者；②對研究用膠布、貼片和藥物過敏者；③既往有重大手術史及不宜電刺激治療的患者；④慢性阻塞性肺疾病發(fā)展為慢性肺源性心臟病失代償期及肺性腦病階段，或伴有嚴重營養(yǎng)不良者；⑤由于其他疾病引起的氣流受限者；⑥出血傾向或合并其他嚴重致死性疾??；⑦伴有精神疾病，嚴重神經(jīng)功能缺損(如失語、失認)或因其他原因而無法配合調(diào)査的患者；⑧使用血管活性藥物維持血壓，需有創(chuàng)機械通氣的患者；⑨妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 治療方法

常規(guī)治療組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包含控制性氧療、抗感染治療，給予支氣管舒張劑、化痰藥等治療。中藥口服組在常規(guī)治療的基礎上加用六君子湯口服，方藥組成：黨參15 g，茯苓12 g，白術12 g，甘草3 g，陳皮9 g，半夏12 g。1劑/d，煎至200 mL，制成2袋100 mL密封藥袋，分早晚2次飯后溫服。中藥藥透組在常規(guī)治療的基礎上加用六君子湯藥透，方藥組成與上方一致，1劑/d，煎至200 mL，制成2袋100 mL密封藥袋。操作方法：采用桂林市威諾敦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的中醫(yī)定向透藥治療儀(型號 WND-ZZ-2TD)，將提前制備好的藥液加熱至40 ℃，藥液浸潤紗布后，清潔皮膚，將紗布敷在背部雙側肺腧、脾腧穴上，連接電極貼片，膠布固定貼片，接通電源，以溫熱、放射麻樣感覺為宜；治療時間：每次20 min，2次/d，療程均為14 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床癥狀評估 參考2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定。運用積分法，將癥狀分為主證(咳嗽、咳痰、喘息、氣短、呼吸困難)和次證(自汗、易感冒、疲倦乏力、食少納呆、便溏)，每個癥狀均分為4級，分別計0、1、2、3分。證候積分減少率=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。療效評定標準：①臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率<95%；③好轉：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤證候積分減少率<70%；④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%。

1.5.2 肺功能指標FEV1/FVC及FEV1%Pred 肺功能儀采用德國耶格肺功能檢測儀，分別于治療前、治療第14天各采集1次。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 癥狀比較

治療前，3組患者的癥狀積分，組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。組內(nèi)比較，經(jīng)治療后，3組患者主證及次證積分均比治療前顯著減少(P<0.05)。組間比較，在主證及次證積分方面，中藥藥透組及中藥口服組比常規(guī)治療組改善更明顯(P<0.05)，中藥口服組與中藥藥透組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結果表明，3組治療均能改善患者的癥狀，其中中藥口服組及中藥藥透組改善更為明顯，但此兩組之間無統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 三組患者癥狀比較

2.2 肺功能比較

治療前，3組受試者FEV1/FVC及FEV1%Pred組間比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，3組治療后FEV1%Pred、FEV1/FVC水平比治療前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，中藥口服組及中藥藥透組均比常規(guī)治療組改善情況更為顯著(P<0.05)，中藥口服組與中藥藥透組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結果表明，3組治療均能改善患者肺功能，但中藥口服組與中藥藥透組療效更佳。見表4。

表4 三組患者肺功能指標比較

3 討論

目前關于AECOPD的治療研究已較為深入，臨床多從氧療、支氣管擴張劑、糖皮質激素以及抗感染為主。糖皮質激素雖可以縮短住院時間，改善肺功能及氧合，但在臨床使用中仍有許多不良事件發(fā)生，如失眠、焦慮、抑郁等，并且激素的累積劑量與AECOPD的復發(fā)頻率息息相關[10-11]。臨床中抗生素的使用有可能造成腸道菌群的平衡，發(fā)生腹瀉，長期反復使用還可能產(chǎn)生抗生素耐藥等問題[12-13]。研究表明在AECOPD的治療過程中，在西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)治療，可固護正氣，減少再住院頻次，進一步提高療效，盡快緩解癥狀，對患者預后也可產(chǎn)生積極影響[14-17]，正合“正氣存內(nèi)，邪不可干”的中醫(yī)思想。

部分患者在臨床急性加重期時可發(fā)生氣喘，嚴重時稍活動即感氣喘，伴大汗出、全身乏力、腹脹滿、食納欠佳、大便溏稀，深究其病因為肺脾氣虛。一些COPD患者因長期吸煙，煙草毒邪侵犯，肺氣脹滿不能斂降，肺氣上逆，故見咳嗽，氣喘。肺五行屬金，脾五行屬土，兩者母子相生，而肺病日久，子盜母氣，脾虛日盛。肺與脾，二者在生理和病理上互相影響，同氣相求，同聲相應。當肺脾氣虛衰弱，無法維系人體正常生理活動時，必然會導致肺脹病急性加重。當代西醫(yī)治療下，AECOPD患者咳嗽、咳痰、氣喘等急癥得到明顯緩解，但是氣短、自汗、乏力、納呆、便溏等證卻無法改善，甚至加重?，F(xiàn)代醫(yī)家遵循中醫(yī)辨證論治原則擬定六君子湯以健脾益氣、培土生金，根據(jù)臟腑相互為用的生理關系，脾氣為肺之母氣，肺脾之間以經(jīng)脈相通，肺之氣津均由脾而來，應治以補益脾土之法，且脾胃為后天之本，通過補益后天，使中氣足、氣血旺，進而充實肺臟。培土生金、健脾益氣，則脾胃得以固護，肺氣得以滋養(yǎng)，氣短懶言、自汗乏力、納呆便溏等癥才能得到緩解。六君子湯出自《醫(yī)學正傳》，功效為健脾益氣、培土生金，古代醫(yī)家對此方十分推崇，臨床上多有應用?！缎ＷD人良方》卷二十四方載：“六君子湯功在健脾益氣、和中化痰濕，適應證為脾虛濕盛，痰多色白質稀，并有咳嗽氣短，或伴有納呆食少的患者。”現(xiàn)代六君子湯常用于COPD肺脾氣虛證患者。六君子湯是燥濕化痰外加健脾益氣中藥，方中以黨參為君，白術、茯苓等為臣，佐以陳皮、法半夏，以甘草為佐使，可起到益氣健脾、燥濕化疲的作用。

透皮給藥是一種藥物經(jīng)皮膚表面滲透進入組織及血液中，達到藥物治療目的的中醫(yī)外治法，能夠克服傳統(tǒng)口服給藥帶來的肝臟首過消除、服藥量大、對胃黏膜產(chǎn)生刺激以及注射劑一旦進入體內(nèi)無法逆轉的缺點[18]。透皮給藥將藥液導入體內(nèi)，作用于肺腧及脾腧穴位，并有熱效應、藥理作用、理療及經(jīng)絡治療等功效，實現(xiàn)了局部對癥治療與中醫(yī)辨證論治的有機結合[19]。由于經(jīng)皮滲透，不經(jīng)過消化道，免去了“中藥苦口”的弊處，特別適用于胃腸道吸收差或被禁食的患者，為他們提供了很好的替代途徑，并且易于被患者接受。

研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者給予培土生金中藥治療在緩解咳嗽、咳痰、乏力、大便異常等癥狀方面優(yōu)于單純西醫(yī)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)在癥狀改善方面，中藥口服組及中藥藥透組療效均優(yōu)于常規(guī)治療組，但此兩組之間療效無明顯差異。從中醫(yī)角度上看，肺脹患者，肺脾氣虛，肺為華蓋，主固護衛(wèi)氣，肺氣虧虛，則易感冒、自汗；脾主運化，為氣血化生之源，脾氣虧虛，臟腑缺乏濡養(yǎng)，故疲倦乏力、食少納呆、便溏。六君子湯補氣健脾，使肺氣充盛、衛(wèi)氣得以保護，則自汗、易感冒等得到緩解；肺脾之氣充盛，則氣血生化有源，臟腑得以濡養(yǎng)，故疲倦乏力、食少納呆、便溏得以改善。游琴等[21]研究發(fā)現(xiàn)六君子湯加減可改善AECOPD患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC指標。本研究中，在改善FEV1%Pred及FEV1/FVC方面，中藥口服組及中藥藥透組均無明顯差異，但都明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。六君子湯口服及藥透能夠進一步改善AECOPD患者的肺功能。肺主治節(jié)，可調(diào)節(jié)呼吸運動，調(diào)理全身氣機，促進津液代謝；脾主運化，運化水液，使之上行下達，中藥補脾益肺，可促進痰液排出，氣機調(diào)暢，則肺功能改善。綜上所述，六君子湯透皮給藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，療效與口服六君子湯無明顯差異，都可有效緩解AECOPD患者的臨床癥狀，改善肺功能，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，能滿足不愿或不能口服中藥人群的需求。