王子加，席建元

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

反向性銀屑病屬于銀屑病的一種特殊類型，在我國(guó)，其發(fā)病率占銀屑病發(fā)病的3.2%～7%，該病患者皮損呈界線明顯的炎性紅斑，附有少量鱗屑或無鱗屑，癥狀易反復(fù)發(fā)作，其發(fā)病機(jī)制目前仍待研究[1]。關(guān)于反向性銀屑病的臨床治療，目前尚無特效藥，主要依賴激素，短期使用確實(shí)可緩解患者皮損癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間使用治療效果欠佳且易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)也較多。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥在反向性銀屑病的治療上具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，本研究采用我院自制中藥制劑——涼血消疕丸，聯(lián)合地奈德乳膏治療反向性銀屑病，通過對(duì)比治療前后的臨床療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2020年9月就診于湖南醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診，并診斷為反向性銀屑病的患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法平分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例。其中對(duì)照組包括男20例、女18例，年齡18～60歲，平均(42±10.78)歲，病程0.1～20年，平均(4.2±3.78)年，治療前PASI評(píng)分7.3～12.5分，平均(10.03±1.31)分；觀察組包括男19例、女19例，年齡18～61歲，平均(42±11)歲，病程0.2～18年，平均(4.0±3.5)年，治療前PASI評(píng)分7.1～13分，平均(10.13±1.52)分。兩組一般數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合反向性銀屑病西醫(yī)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]；②皮膚無其他非銀屑病皮損；③年齡18～65歲；④無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，肝腎功能良好；⑤自愿入組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①處于妊娠期、備孕期或哺乳期婦女；②近期有系統(tǒng)治療過反向性銀屑病，長(zhǎng)期服用維A類藥物、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑、中藥等，已經(jīng)取得一定療效或已經(jīng)產(chǎn)生耐藥者；③有嚴(yán)重的系統(tǒng)疾?。虎芨文I功能受損者；⑤確診有藥物依賴或酒精上癮者，或既往有精神病史；⑥對(duì)本次研究使用藥物過敏者；⑦不能堅(jiān)持配合者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組治療 僅使用地奈德乳膏外擦于皮損處，取適量地奈德軟膏(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060725；規(guī)格：15 g/7.5 mg)外用于皮損處，2次/d，連續(xù)使用8周。

1.4.2 觀察組治療 使用地奈德乳膏外涂于皮損處外(同對(duì)照組治療)，同時(shí)給予涼血消疕丸聯(lián)合治療，每次15 g，3次/d，連續(xù)使用8周。涼血消疕丸為我院特有中藥自制劑，來源于席建元教授的自擬方，所需藥物均來自湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥藥房，由本院制劑部門制備。其處方藥物組成：生地黃、大青葉、赤芍、紫草、黃芪、丹皮、丹參、半枝蓮、女貞子、墨旱蓮、白花蛇舌草、淮山、甘草。

全部患者在本研究期間不得再使用本研究以外的藥物，同時(shí)注意休息、健康飲食、避免感冒。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察患者治療前后的皮損情況，臨床療效參照PASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高者臨床癥狀越嚴(yán)重，計(jì)算兩組患者的PASI評(píng)分下降率；②做好半年門診隨訪工作，記錄有效患者復(fù)發(fā)率；③記錄兩組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 療效判定

療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。療效指數(shù)=(治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分)/治療前PASI評(píng)分×100%。痊愈：判定指數(shù)≥90%；顯效：60%≤判定指數(shù)<90%；有效：30%≤判定指數(shù)<60%；無效：判定指數(shù)<30%?？傆行?(總病例數(shù)-無效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(總病例數(shù)-無效病例數(shù))×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PASI評(píng)分比較

兩組患者治療前PASI評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，兩組患者PASI評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PASI評(píng)分比較 分)

2.2 臨床療效和復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)治療后，觀察組的臨床療效總有效率為84.21%，對(duì)照組的臨床療效總有效率為61.11%，兩組相比(χ2=6.397，P=0.011)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率為31.25%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為72.73%，兩組相比(χ2=8.984，P=0.003)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，并且復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.3 不良反應(yīng)

觀察組有2例出現(xiàn)皮損范圍擴(kuò)大、瘙癢加重，并伴有腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%。對(duì)照組有2例出現(xiàn)皮膚散在紅斑，伴有滲出，燒灼感明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均已好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

反向性銀屑病發(fā)生時(shí)，皮損常累及皮膚較薄處，如腹股溝、腋窩、乳房、外陰部、臀溝等，以及其他褶皺部位，可根據(jù)皮損的部位命名，如褶皺部銀屑病或屈側(cè)銀屑病。皮損特點(diǎn)主要表現(xiàn)為界限明顯的紅斑，其紅斑炎性反應(yīng)明顯，附有少許鱗屑或無鱗屑，與尋常型銀屑病不同的是炎癥更明顯，同形反應(yīng)更敏感[4-6]。就其發(fā)病機(jī)制而言，尋常型銀屑病是一類T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病，目前還沒有證據(jù)表明反向銀屑病與尋常型銀屑病之間存在病理生理學(xué)機(jī)制方面的差異，有研究表明其發(fā)病機(jī)制與皮損中CD161+表達(dá)量顯著下降關(guān)系最為密切，其炎性紅斑與微生物定植有很大的關(guān)系[7-8]。臨床治療上，常采用糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、抗腫瘤藥物、維A酸類、免疫療法及生物制劑等進(jìn)行治療[9]，地耐德乳膏屬于皮膚科常用的糖皮質(zhì)激素外用藥，能夠有效抑制機(jī)體白細(xì)胞趨化，促進(jìn)血管收縮，具有消炎、止癢、抗過敏作用，能夠有效抑制皮損炎癥及緩解瘙癢癥狀[10]。反向性銀屑病常發(fā)生于皮膚薄嫩處，地奈德乳膏是一種弱效激素，是治療反向性銀屑病的常選藥物；但銀屑病常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，長(zhǎng)期單獨(dú)使用激素乳膏，容易導(dǎo)致較多不良反應(yīng)，如皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、局部皮膚萎縮等，長(zhǎng)期使用無法達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)率及提高患者生活質(zhì)量的目的。當(dāng)皮損炎癥反應(yīng)明顯時(shí)，滲出較多，此時(shí)不宜大量使用乳膏類藥物，單獨(dú)使用地奈德乳膏無法有效緩解患者癥狀。

反向性銀屑病屬于尋常型銀屑病的一種，具有尋常型銀屑病的共性。從古至今各醫(yī)家普遍認(rèn)為銀屑病為內(nèi)外合邪致病，因正虛邪入發(fā)而為病，外邪主要為熱、寒、風(fēng)、濕侵于肌膚，壅阻肌表，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和、氣血運(yùn)行不暢，外不能宣、內(nèi)不能利，郁而發(fā)熱。內(nèi)邪主要是熱、瘀、燥、毒等互結(jié)耗傷機(jī)體正氣，氣血耗傷，營(yíng)血不足，以致血虛風(fēng)燥，肌膚不能濡養(yǎng)。其中“血熱”貫穿于銀屑病發(fā)生發(fā)展的始終，治當(dāng)以清熱涼血解毒為主。銀屑病發(fā)展到后期，或熱過盛直接耗傷機(jī)體津液，或熱、瘀、毒互結(jié)加重津液耗傷，血熱生風(fēng)或衍變?yōu)樵?，傷及營(yíng)血，故治當(dāng)兼顧滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津，扶正以袪邪?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，此與西醫(yī)理論提高機(jī)體免疫力來治療銀屑病的觀點(diǎn)相似[11-13]。涼血消疕丸是立足于上述治法的基礎(chǔ)上研制而成，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中已被證明可有效緩解反向性銀屑病癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)較少。方中君藥為生地，甘潤(rùn)苦寒入血分，重用之，取其清熱生津、涼血滋陰之意；臣以白花蛇舌草、大青葉、半枝蓮，三藥性寒涼，為清熱解毒之要藥，其中大青葉還具有袪斑淡斑的功用，可袪反向性銀屑病之紅斑鱗屑，現(xiàn)代藥理研究顯示大青葉對(duì)多種病原微生物具有抑制作用，能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，具有抗炎、解熱的作用[14]，再加丹參、赤芍、丹皮、紫草亦為臣藥，此四藥共奏涼血解毒、活血化瘀之效；其中丹參既善活血祛瘀，又能清心涼血、除煩安神，緩解患者焦慮情緒；紫草解毒透疹，擅治熱毒血滯之斑疹；丹皮與赤芍常相須為用，既能清熱涼血不留瘀，又擅活血化瘀不妄行；上述藥物君臣相輔，體現(xiàn)了“清熱解毒，涼血生津”的治則。白疕常因血虛風(fēng)燥，肌體失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致鱗屑干燥脫屑，故方中佐以二至丸，即女貞子、墨旱蓮，此二藥性甘偏寒涼，入肝腎，能滋補(bǔ)肝腎之陰，兼能清熱；再加平補(bǔ)肺脾腎三陰的山藥共同補(bǔ)益肝腎、滋陰涼血，使邪不傷正；再佐黃芪，功可補(bǔ)氣扶正、托毒外出，助機(jī)體抗擊邪氣，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有增強(qiáng)免疫力、抗菌消炎的作用[15]；最后加入使藥甘草，既調(diào)和諸藥，又可達(dá)清熱解毒之功。

本研究結(jié)果顯示，涼血消疕丸聯(lián)合地奈德乳膏治療反向性銀屑病療效明顯好于單獨(dú)使用地奈德乳膏，后期復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)較少，對(duì)反向性銀屑病的治療具有積極作用，值得臨床推廣。