楊凌毓，賀煜竣，宋伯騏 ，張亞蘭 ，劉未艾

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

腦卒中已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病，其死亡率占所有疾病的10%[1]。腦卒中常并發(fā)肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)，臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動活動時疼痛加劇，嚴重影響患者肢體功能，如不給予有效治療，將有可能導(dǎo)致肩、手和指永久性畸形。肩手綜合征發(fā)病率約12.5%～70%[2-3]。近年來相關(guān)研究表明，針刺治療SHS確有療效，但單一治療方法療效難以令人滿意，筆者通過整理、歸納近年來針刺聯(lián)合外治法治療SHS的文獻后發(fā)現(xiàn)：巨刺法在減輕SHS患者肢體疼痛、消除水腫方面優(yōu)于常規(guī)針刺[4-9]；而本體感受神經(jīng)肌肉促進療法(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)則在促進SHS患者局部肌力產(chǎn)生、提高肌肉功能、改善關(guān)節(jié)活動度等方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法[10-11]。因此，筆者以針刺+康復(fù)治療模式為切入點，采用巨刺針法聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)治療本病?，F(xiàn)將臨床研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月-2020年12月湖南省中醫(yī)院腦病科、針灸科住院部收治的32例腦卒中后肩手綜合征患者為受試對象。此次研究已經(jīng)獲得相關(guān)部門審批通過(倫理編號：2020-KY-045)。其中男20例，女12例，年齡45～70歲。其中缺血性患者21例，出血性患者11例，左側(cè)偏癱者13例，右側(cè)偏癱者19例。將32例患者隨機分為治療組和對照組各16例，兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準

腦卒中診斷標(biāo)準參照2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的《中國腦血管病診治指南與共識》[12]；肩手綜合征診斷與分期標(biāo)準參照《中國腦卒中相關(guān)的康復(fù)指南》[13]。

1.3 納入標(biāo)準

①符合腦卒中及肩手綜合征Ⅰ期或Ⅱ期診斷標(biāo)準；②年齡40～75歲；③發(fā)病時間處于卒中急性期或恢復(fù)期；④生命體征平穩(wěn)，意識清醒；⑤聽力、智力無障礙，配合本臨床治療；⑥同意接受本研究方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準

①不符合腦卒中的診斷標(biāo)準和(或)肩手綜合征診斷和(或)分期屬于肩手綜合征Ⅲ期患者；②年齡大于75歲或者小于40歲；③病程小于3天或超過6個月；④病后生活可自理者；⑤患有惡性疾病或生命體征不平穩(wěn)者；⑥伴有失語、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者；⑧有針灸禁忌證不宜針灸者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 腦卒中基礎(chǔ)治療嚴格依據(jù)2016年版《中國腦血管病診治指南與共識》[13]，積極控制血糖、血壓，以及對癥支持治療。腦卒中基礎(chǔ)針刺治療：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[14]：取水溝、百會及患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交。內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交、足三里用提插補法；極泉用提插瀉法，以患側(cè)上肢有麻木和抽動感為度；尺澤、委中提插瀉法，使肢體有抽動感。以上諸穴持續(xù)運針1～3 min后，留針時間30 min。辨證加減：肝陽暴亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實加曲池、內(nèi)庭、豐隆；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛風(fēng)動加太溪、風(fēng)池；加減穴位取患側(cè)，平補平瀉。

1.5.2 治療組 治療組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用巨刺+PNF康復(fù)的帶針運動康復(fù)治療模式，患者坐位，雙手屈曲，術(shù)者立于健側(cè)邊，按從上至下的順序，依次對健側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷進行消毒、針刺。肩髃、肩髎均向三角肌方向45°角刺入，進針深度1～1.5寸；肩貞穴直刺進針1～1.5寸，不宜向胸側(cè)深刺；曲池穴直刺1～1.5寸；手三里直刺0.8～1.2寸；合谷穴直刺0.5～1寸。以上穴位針刺得氣后，施以平補平瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率為120轉(zhuǎn)/min，提插幅度為10～15 mm。隨后留針30 min。留針期間對患側(cè)上肢進行PNF康復(fù)治療，PNF操作參考《實用PNF治療》[15]：主要以肩胛帶模式和上肢運動模式為主，包括：①肩胛骨前伸訓(xùn)練：使患者肩胛骨朝鼻尖方向移動；②肩胛骨前縮訓(xùn)練：使患者肩胛骨向?qū)?cè)髂嵴移動；③肩胛骨后伸訓(xùn)練：使患者肩胛骨逆髂嵴做向后上方向移動；④肩胛骨后縮訓(xùn)練：使患者肩胛骨向下移動；⑤上肢D2屈模式：使患者肩關(guān)節(jié)做“屈曲-外展-外旋”運動。療程：每日共治療約30 min，6天為1個療程，休息1天后繼續(xù)下一療程，共治療4個療程。

1.5.3 對照組 對照組在腦卒中治療的基礎(chǔ)上采用PNF康復(fù)技術(shù)治療，PNF康復(fù)操作及療程同治療組。

1.6 觀察指標(biāo)

肩關(guān)節(jié)疼痛程度評定：采用疼痛視覺類比評分法(VAS)進行評定，觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個療程結(jié)束后當(dāng)天進行評定。

患肢水腫程度評定：采用肢體水腫評分法進行評定，觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個療程結(jié)束后當(dāng)天進行統(tǒng)計。

上肢運功功能評定：采用上肢運動功能評分法(簡化的Fugl-Meyer)進行評定。觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個療程結(jié)束后當(dāng)天進行統(tǒng)計。

1.7 療效評定

參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[16]，痊愈：肩手疼痛經(jīng)治療后消失，肢體關(guān)節(jié)活動正常，生活可自理；顯效：肩手疼痛經(jīng)治療后大部分緩解，肢體關(guān)節(jié)活動基本正常，生活輕度依賴；有效：肩手部疼痛經(jīng)治療后減輕，肢體活動輕度受限；無效：肩手部疼痛經(jīng)治療后無改善，患肢活動依舊受限，生活重度依賴。治愈、顯效、有效計入總有效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組、對照組的總有效率分別為81.25%、56.25%，治療組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后患肢VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且治療組VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后患肢水腫評分比較

治療前兩組患者的患肢水腫評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者水腫評分低于治療前(P<0.05)，但治療組與對照組相比，水腫評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后水腫評分比較 分)

2.4 兩組患者治療前后患肢FMA評分比較

治療前兩組患者上肢FMA評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者上肢FMA評分高于治療前(P<0.05)，且治療組FMA評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后FMA評分比較 分)

3 討論

SHS屬中醫(yī)“痿癥”“痹癥”范疇，本病常繼發(fā)于腦卒中。祖國醫(yī)學(xué)多從風(fēng)、痰、瘀的角度論治本病。而西醫(yī)則認為本病是在交感神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肩-手機制受損等多方面的影響下發(fā)生。目前，本病常用的治療方法包括藥物治療以及手術(shù)切除等[17]。采用藥物對本病進行治療具有一定療效，但是不良反應(yīng)較多，患者難以接受[18]。所以，尋找更加安全有效的治療方法治療本病有重要臨床意義[19]。

研究表明[20-22]，針刺治療SHS的常用穴位依次是：曲池、肩髃、合谷、肩貞、肩髎、手三里。此六穴分別屬于手三陽經(jīng)，被廣泛用于治療包括SHS在內(nèi)的各種肩部疾病。“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，所以，通過針刺此六穴，能夠起到激發(fā)經(jīng)氣、柔筋緩急的作用。十二經(jīng)脈內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，縱橫交錯，相互溝通、聯(lián)系。因此針刺健側(cè)穴位，可調(diào)整患側(cè)的氣血運行，使經(jīng)絡(luò)通暢，從而治療疾病。而腦卒中病人由于氣血逆亂，往往針刺患側(cè)腧穴，不易激發(fā)經(jīng)氣。此時，采用巨刺針法，取健側(cè)腧穴，則更易得氣，調(diào)動同名經(jīng)氣以驅(qū)邪患[23]。

針對腦卒中后肩手綜合征患者的康復(fù)治療，一方面，PNF技術(shù)通過引導(dǎo)肢體活動，使得肌肉收縮、能量釋放、ATP水解[24]，導(dǎo)致肌肉內(nèi)毛細血管血流量增加，循環(huán)加快而消除水腫；另一方面，肌肉收縮可提高肌肉的溫度，加快肌纖維膜的傳導(dǎo)速度，從而有助于肌力的產(chǎn)生[25]。因為PNF技術(shù)可以減輕腫脹、增強肌力及肌肉功能，進而提高肌肉及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性等，所以該康復(fù)技術(shù)尤其適用于SHS患者的康復(fù)治療。

綜上所述，巨刺法能夠調(diào)暢患肢氣血，而PNF康復(fù)技術(shù)則能夠促進局部血液運行，兩者具有共同的療效區(qū)間——改善局部血液循環(huán)，因此，兩者均能消除患者肩手水腫。就治療機理而言，巨刺法偏于鎮(zhèn)痛；而PNF康復(fù)技術(shù)則有助于肌力產(chǎn)生，改善肌肉功能。由于部分SHS患者肩部疼痛而主動性減少肩部活動，不利于康復(fù)，而巨刺法能夠減輕SHS肩部疼痛，進一步給予PNF功能訓(xùn)練，協(xié)同增效。就治療模式而言，巨刺+PNF康復(fù)的治療模式是目前針刺+康復(fù)治療模式的延展，巨刺作為針刺療法的一種，主要從宏觀、整體角度出發(fā)，調(diào)節(jié)機體機能，使得“陰平陽秘”，而現(xiàn)代康復(fù)則從微觀角度，支持和干預(yù)局部肌肉功能，對提高肌力以及緩解疼痛有明顯效果。針刺與康復(fù)結(jié)合，補不足，損有余，綜合治療能起到“1+1>2”的效果。

本臨床研究顯示：巨刺法聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)在減輕SHS患者患肢疼痛程度、肢體運動功能方面明顯優(yōu)于單純使用PNF康復(fù)技術(shù)，雖在減輕患肢水腫程度上兩者差異不大，但較之于治療前，治療后患肢水腫程度均有不同程度的改善。因此，巨刺聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)的治療方法，能有效改善腦卒中后肩手綜合征患者癥狀，增強康復(fù)治療效果。但是，基于巨刺操作的特殊性，使得治療模式轉(zhuǎn)為運動針刺、帶針康復(fù)治療模式，而針刺時機、針刺深度、針刺選穴、行針時間等問題還需進一步深入研究。