姚文億，吳孝雄

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科，上海 200137）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)，且具有高死亡率的原發(fā)性肝癌，總體5 年生存率約為12%。早期根治性外科切除或肝移植是該病治愈的希望，然而多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，傳統(tǒng)放化療效果不佳。部分患者嘗試分子靶向藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，生存期延長(zhǎng)有限，且副作用大，療效仍不理想，而中醫(yī)治療可通過(guò)辨證論治，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的。目前，中醫(yī)已成為肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分[1]。中藥可單獨(dú)或與其他常規(guī)療法相結(jié)合來(lái)延緩HCC 進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量[2]。我科在癌邪理論學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，運(yùn)用清熱活血祛癌方治療熱瘀型肝癌取得滿意療效。

1 病因病機(jī)

目前尚無(wú)普適性、可重復(fù)、可推廣、完整的中醫(yī)腫瘤理論體系[3]。中醫(yī)腫瘤理論研究相當(dāng)滯后，成為瓶頸，嚴(yán)重限制中醫(yī)腫瘤學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。在腫瘤診療指南或規(guī)范中，中醫(yī)藥治療以改善癥狀為主，處于腫瘤患者治療的晚期或終末期階段，極大縮小了中醫(yī)藥抗腫瘤空間，盡快構(gòu)建統(tǒng)一的中醫(yī)抗腫瘤理論體系，將中醫(yī)治療從強(qiáng)調(diào)改善癥狀轉(zhuǎn)變到以抗癌為主，在腫瘤的各個(gè)階段與西醫(yī)抗癌聯(lián)合應(yīng)用，為進(jìn)一步提高腫瘤患者生存期具有重要意義。目前，部分專家支持存在特異性獨(dú)立致病因子的觀點(diǎn)，如癌邪-元?dú)猱惢瘜W(xué)說(shuō)[4]、癌毒學(xué)說(shuō)[5]。我科長(zhǎng)期運(yùn)用中醫(yī)藥治療癌癥，發(fā)現(xiàn)當(dāng)復(fù)方中使用一組抗癌中藥后，可觀察到腫瘤標(biāo)志物下降，或癌腫穩(wěn)定、縮小甚至消失的高級(jí)別療效。因此，在以物質(zhì)氣化作為切入點(diǎn)，從癌邪理論角度[6]、癌邪與癌細(xì)胞平行對(duì)應(yīng)角度[7]，提出癌邪理論學(xué)術(shù)思想，旨在詮釋惡性腫瘤病因病機(jī)?，F(xiàn)已將其應(yīng)用到肝癌診療中，取得了滿意療效[8]。

肝臟的精、氣、血等物質(zhì)在復(fù)雜氣化過(guò)程中，受不良因素刺激，如疫毒侵襲、飲食勞逸失宜、七情內(nèi)傷及嗜酒等，會(huì)發(fā)生異常氣化。當(dāng)正氣虛損，調(diào)節(jié)、控制和修復(fù)能力下降，異常氣化不斷積累，久之惡變產(chǎn)生肝臟癌邪。癌邪吸取水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，數(shù)量增多，體積增大，聚集成團(tuán)，形成癌腫。癌腫生長(zhǎng)到一定程度后，耗傷營(yíng)養(yǎng)，損傷正氣；阻礙肝臟氣機(jī)，產(chǎn)生肝氣郁結(jié)或影響脾胃升降；破壞肝主疏泄之功能；損傷經(jīng)絡(luò)，侵犯脈管和膽道；還可流竄生長(zhǎng)，在鄰近或遠(yuǎn)處形成新的癌腫。導(dǎo)致機(jī)體形成氣滯、血瘀、熱毒、痰濕等一種或多種病理產(chǎn)物，或使原有的病理狀態(tài)加重，表現(xiàn)為個(gè)體化復(fù)雜癥候。初期以實(shí)證為主，中期虛實(shí)并見(jiàn)，末期以虛證為主。因此，正氣虛損是肝臟癌邪產(chǎn)生的必要條件，癌邪和癌腫是肝癌發(fā)生的根本因素。

2 辨證要點(diǎn)

根據(jù)對(duì)肝癌真實(shí)證型規(guī)律研究顯示[9]，在病理狀態(tài)方面，肝癌血瘀和熱毒位居前二，而正氣虛損方面，脾虛居首位。潘敏求等[10]學(xué)者指出約90%以上肝癌病人符合血瘀證，約80%以上同時(shí)符合脾虛證。熱毒征象辯證要點(diǎn)有：①發(fā)熱或心煩易怒，口干口苦或渴喜冷飲；②小便赤，大便干；③雙手甲印≥9 個(gè)，舌齒?。?），腮印（-）[11]；④舌紅或絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)。血瘀征象辯證要點(diǎn)有：①面色晦暗，唇甲青紫；②脅下痞塊，拒按，脅痛不移，或痛處引背；③肝掌；④舌下靜脈怒張，或顏色加深；⑤舌暗紫，或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或沉細(xì)。脾虛征象辯證要點(diǎn)有：①食欲減退，食量減少，或伴神疲乏力；②脘腹痞脹，或飲食后脹悶不適；③惡心、噯氣，或嘔吐；④舌質(zhì)淡，或齒?。?），舌苔厚。部分患者屬于中晚期，但癥狀不明顯或不典型，為臨床辯證帶來(lái)了難度，此時(shí)需要仔細(xì)觀察體征，從膚、唇、甲、舌、脈中提取信息，綜合分析。也有患者并發(fā)癥多，癥狀復(fù)雜，需要抓住與肝癌直接相關(guān)的典型癥狀，結(jié)合客觀體征，相互印證。肝癌患者單純虛證或?qū)嵶C很少見(jiàn)，大多數(shù)虛實(shí)夾雜，需要辨別虛實(shí)的大致比例，為組方攻補(bǔ)提供依據(jù)。對(duì)于病理狀態(tài)的辨別，要求辨明不同的輕重程度，為選藥和用量提供參考。

3 治則治法

中醫(yī)藥診治肝癌，清熱活血健脾法所占比重大，療效好[12]。研究表明清熱解毒、活血化瘀、扶正固本對(duì)晚期肝癌有顯著療效，延長(zhǎng)生存時(shí)間[13]。根據(jù)癌邪理論學(xué)術(shù)思想，制定肝癌中醫(yī)藥治療原則為①避免不良因素刺激。特別是病毒侵襲，需要規(guī)范化抗病毒治療。此外科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，戒除煙酒；②扶持正氣；③治療氣血痰濕熱聚集等病理狀態(tài)；④治療癌邪。后三者為組方新思路。

在扶持正氣方面，以健脾為主。即使患者不伴有脾虛，也應(yīng)健脾。一是依據(jù)中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，即“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；二是復(fù)方中的抗癌中藥久服后存在損傷脾胃之嫌，需要顧護(hù)脾胃；三是脾為氣血化生之源、氣機(jī)升降之樞，健脾有助于扶持正氣、調(diào)暢氣機(jī)。

在治療病理狀態(tài)方面，針對(duì)熱瘀型肝癌，予清熱活血法治療。在運(yùn)用清熱治法時(shí)，以清熱解毒為主；若氣分實(shí)熱，兼清熱瀉火；熱入營(yíng)血，兼清熱涼血；熱裹濕邪，兼清熱利濕。由于熱毒傷陰，當(dāng)佐以益陰之品。在運(yùn)用活血治法時(shí)，根據(jù)“氣能行血”的理論，適當(dāng)疏肝解郁、行氣活血。金代醫(yī)家李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出：“惡血必歸于肝，不問(wèn)何經(jīng)之傷，必留脅下，蓋主血故也?！痹诨钛獣r(shí)，需要引經(jīng)藥入肝，并適當(dāng)養(yǎng)血。

在治療癌邪方面，給予抗癌法治療。我國(guó)中醫(yī)腫瘤學(xué)家經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期實(shí)踐，總結(jié)提出和驗(yàn)證了清熱解毒、活血化瘀、化痰利濕、軟堅(jiān)散結(jié)、以毒攻毒等抗癌法。熱瘀型肝癌以清熱解毒、活血化瘀抗癌法為主。

4 組方選藥

在肝癌中醫(yī)用藥規(guī)律方面，從前期創(chuàng)建的肝癌草藥數(shù)據(jù)庫(kù)[14]中，深入研究中藥治療后肝癌消失和縮小的驗(yàn)案，進(jìn)行頻數(shù)分析和數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛類、清熱類、活血類藥物位居前三，累計(jì)頻數(shù)占比61.28%，結(jié)合利水滲濕類、理氣類藥物，累計(jì)頻數(shù)占比82.89%。其中以基本方隨癥加減的驗(yàn)案26 篇，基本方的藥物味數(shù)9～32 味，中位15 味；在攻補(bǔ)比例方面，基本方中藥物中位攻補(bǔ)比例為67:33。在癌邪理論學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，以肝癌中藥數(shù)據(jù)庫(kù)高頻核心藥物為主[15]，結(jié)合病機(jī)凝練優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)方創(chuàng)建熱瘀型肝癌基本方——清肝祛癌方，見(jiàn)圖1。其中黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、白芍6 g，扶持正氣，為“健脾組份”；丹參15 g、郁金10 g、生牡蠣（先煎）30 g、制鱉甲（先煎）20 g、柴胡6 g，治療病理狀態(tài)，為“一般祛邪組份”；白花蛇舌草60 g、莪術(shù)15 g、半枝蓮30 g、山慈菇10 g、石見(jiàn)穿30 g、貓人參40 g，治療癌邪，為“祛癌組份”。據(jù)報(bào)道，祛癌組份中的藥物對(duì)肝癌均有抑瘤作用。

圖1 清肝祛癌方提出流程圖

方中白花蛇舌草、莪術(shù)為君藥，清熱活血祛癌；半枝蓮、山慈菇、石見(jiàn)穿、貓人參為臣藥，清熱解毒兼活血，助君藥?kù)畎ň幊妓幑矠椤办畎┙M份”）；丹參、郁金活血涼血，黨參、白術(shù)、茯苓健脾扶正，生牡蠣、制鱉甲育陰軟堅(jiān)，共為佐藥；柴胡、白芍為使藥，引經(jīng)入肝并疏肝補(bǔ)血。臨證時(shí)加減運(yùn)用。

我科應(yīng)用清肝祛癌方聯(lián)合TACE 治療熱瘀型肝癌的研究結(jié)果顯示，95例聯(lián)合治療者發(fā)熱癥狀明顯改善，至疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progress，TTP）顯著延長(zhǎng)（12.0 個(gè)月vs.10.0 個(gè)月，P=0.040），且清肝祛癌方改善栓塞后的炎癥狀態(tài)，hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-11 水平明顯下降[16]?？梢?jiàn)清肝祛癌治療熱瘀型肝癌可改善患者臨床癥狀、延長(zhǎng)疾病進(jìn)展進(jìn)程、減輕炎癥反應(yīng)，具有良好的治療效果。因此，以癌邪理論學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，指導(dǎo)清肝祛癌方治療肝癌具有一定的療效，可延緩病情進(jìn)展，但是具體的臨床應(yīng)用效果，還需要臨床進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

5 總結(jié)

癌邪理論學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)中醫(yī)用藥治療肝癌，可對(duì)基礎(chǔ)清肝祛癌方進(jìn)行了優(yōu)化，創(chuàng)建健脾組份、祛癌組份、一般祛邪組份進(jìn)行論治。尤其是清肝祛癌方顯著延長(zhǎng)熱瘀型肝癌患者病情進(jìn)展期，并且可調(diào)節(jié)肝癌患者炎癥狀態(tài)，促進(jìn)患者臨床癥狀改善。同時(shí)癌邪理論學(xué)術(shù)思想為早日構(gòu)建中醫(yī)抗瘤理論體系提供新方面，而清肝袪癌方的創(chuàng)建思路為其他惡性腫瘤組方用藥提供了一定的理論依據(jù)。但是具體的作用機(jī)制尚未完全明確，加之中醫(yī)藥對(duì)惡性腫瘤的描述和治療相對(duì)較少，文獻(xiàn)記載零散，參考價(jià)值有限。希望隨著今后不斷的研究，在中醫(yī)抗腫瘤病因病機(jī)方面取得突破，以促進(jìn)中醫(yī)藥抗瘤治療的發(fā)展。