薛謙，雷澤華，高峰畏，謝青云，楊潔，趙欣，蔣康怡，龔杰

（樂山市人民醫(yī)院 肝膽胰外科/樂山市肝膽胰脾系統(tǒng)性疾病診療中心，四川 樂山 614000）

為了系統(tǒng)、全面、規(guī)范地實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）這個(gè)總目標(biāo)，就必須率先完成對(duì)總目標(biāo)實(shí)現(xiàn)有重要影響的階段目標(biāo)[1]。樂山市人民醫(yī)院肝膽胰外科將少痛（less pain）、早動(dòng)（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring）作為核心階段目標(biāo)推動(dòng)ERAS工作開展，并將這種模式稱之為LEER模式[2]。前期研究表明，以目標(biāo)為導(dǎo)向的LEER模式有利于ERAS在臨床中的開展和應(yīng)用[3]。傳統(tǒng)的ERAS工作制定了大量的工作流程，但是未建立質(zhì)量控制體系來保障工作流程的及時(shí)性、規(guī)范性和有效性[4-5]，故而LEER模式專門建立的質(zhì)量控制體系確保工作流程精準(zhǔn)、快速地執(zhí)行并評(píng)價(jià)其執(zhí)行效果。本單位對(duì)原發(fā)性肝癌患者采取LEER模式下的質(zhì)量控制體系進(jìn)行圍術(shù)期管理，并與傳統(tǒng)ERAS模式圍術(shù)期管理進(jìn)行比較分析，評(píng)估兩者在臨床應(yīng)用中的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究的方法對(duì)樂山市人民醫(yī)院肝膽胰外科2018年1月至2021年6月99例行根治性手術(shù)治療并采用ERAS管理措施的原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析。

根據(jù)圍術(shù)期管理策略不同，分為常規(guī)ERAS模式組（常規(guī)組，n=41）和LEER模式組（LEER組，n=58）。常規(guī)組按ERAS指南和專家共識(shí)對(duì)入組患者進(jìn)行管理；LEER組則按本研究團(tuán)隊(duì)之前設(shè)置的“少痛”“早動(dòng)”“早食”和“安心”作為階段性目標(biāo)進(jìn)行管理。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期（以腹部增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI為依據(jù)進(jìn)行CNLC分期）、手術(shù)方式等基本資料方面具有可比性（P＞0.05），情況詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

兩組患者圍術(shù)期管理策略詳見表2。LEER組針對(duì)階段目標(biāo)增設(shè)的質(zhì)量控制體系詳見表3。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批，入組患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表2 兩組圍術(shù)期管理策略

表3 LEER模式質(zhì)量控制體系

1.2 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間，以及圍術(shù)期疼痛控制滿意度、就醫(yī)體驗(yàn)。對(duì)于疼痛控制滿意度與就醫(yī)體驗(yàn)采用“五點(diǎn)”量法，分五個(gè)等級(jí)“非常滿意、滿意、一般、不滿意、完全不滿意”，分別記為5、4、3、2、1。統(tǒng)計(jì)術(shù)后常見并發(fā)癥腹腔出血、膽漏、肝功能衰竭、傷口感染、腹腔感染、肺部感染的發(fā)病率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況

常規(guī)組與LEER組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院費(fèi)用上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、就醫(yī)體驗(yàn)及圍手術(shù)疼痛控制滿意程度上，LEER組優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。具體見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

兩組在腹腔出血、肝功能衰竭、腹腔感染、肺部感染、傷口感染、膽漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

目前開展的ERAS工作由于缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程及相應(yīng)的監(jiān)管措施，導(dǎo)致難以很好地開展和推廣應(yīng)用[6-7]。LEER模式下的ERAS則能很好地解決以上問題。LEER模式是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的集成方法學(xué)，將設(shè)立的階段目標(biāo)有效實(shí)施，其應(yīng)用效果的保證依賴于質(zhì)量控制管理體系的建立[8-9]。質(zhì)量控制體系對(duì)工作執(zhí)行過程進(jìn)行跟蹤，對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行評(píng)判，對(duì)不足進(jìn)行修正和完善[10]，其制定的“初始質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、質(zhì)量整改”的管理策略成為一種易于執(zhí)行和評(píng)價(jià)的質(zhì)量管理流程。

本研究中，常規(guī)組圍術(shù)期管理策略中有大量促進(jìn)患者快速康復(fù)的措施，但這些措施需要執(zhí)行者主觀把握，同時(shí)由于因無序工作量的增加、無統(tǒng)一的執(zhí)行流程和不規(guī)范操作，無法保證治療措施的徹底落實(shí)[11-12]。LEER組不僅目標(biāo)明確，執(zhí)行起來系統(tǒng)、完整、規(guī)范，還有質(zhì)量控制體系進(jìn)行質(zhì)量把控，確保措施有效實(shí)施。因此LEER組在術(shù)后疼痛控制滿意度、就醫(yī)體驗(yàn)、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組（表4，P＜0.05）。

本次研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組和LEER組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥上無明顯差別（表5，P＞0.05），其原因在于本中心原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療為常規(guī)開展技術(shù)，主刀醫(yī)師長期從事肝膽胰外科專業(yè)，技術(shù)嫻熟，且手術(shù)步驟相對(duì)統(tǒng)一、規(guī)范，兩組患者在基線資料上無明顯差異（表1，P＞0.05）的情況下其手術(shù)相關(guān)結(jié)果也應(yīng)大致相同。因此，在臨床工作中只有標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的工作，才能得到同質(zhì)化的結(jié)果。

本研究中，常規(guī)組和LEER組在住院費(fèi)用上無明顯差別（表4，P＞0.05），筆者認(rèn)為是為了完整執(zhí)行目標(biāo)任務(wù)必將采取更多的治療措施，因而費(fèi)用不會(huì)比常規(guī)組減少。隨著LEER模式逐步完善和進(jìn)一步改進(jìn)，其結(jié)果必將有利于患者的術(shù)后加速康復(fù)，讓患者更為獲益。

綜上，LEER模式下的質(zhì)量控制體系可以促進(jìn)患者圍術(shù)期快速康復(fù)，提高圍術(shù)期疼痛控制滿意度及就醫(yī)體驗(yàn)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。