毛劍婷，劉麗霞，吳巧紅，陳煒越，吳徐璐，黃旭芳

（溫州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院，浙江 麗水 323000，1.浙江省影像診斷與介入微創(chuàng)研究重點實驗室，2.介入診療中心）

原發(fā)性肝癌（primary liver concer，PLC）是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率分別高居惡性腫瘤第6位和第3位，且新增病例超半數(shù)發(fā)生在中國，嚴重威脅公共衛(wèi)生健康[1]。PLC中有80%以上為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），由于其具有發(fā)病隱匿、進展迅速且惡性程度高的特點，70%以上的患者在確診時已處于中晚期。目前，經(jīng)導管動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）為基礎(chǔ)的介入綜合治療已成為臨床上針對HCC患者的首選姑息治療方案[2]。然而，介入治療后患者會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者的總體狀態(tài)。研究表明，介入治療中一系列針對性強的護理干預(yù)措施可顯著降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高中晚期HCC患者的順應(yīng)性和生活質(zhì)量[3]?；谘C醫(yī)學理念的循證護理（evidence-based nursing，EBN）強調(diào)運用證據(jù)，將科研與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，制訂完整的護理方案，實現(xiàn)個體化護理[4]。國內(nèi)已有學者將EBN理念引入到肝癌介入治療的護理中，但目前仍缺乏對其潛在臨床應(yīng)用價值及患者整體獲益情況的全面評估[5-6]。本研究將全面評估行介入治療的HCC患者接受EBN的整體獲益情況，以期為介入綜合治療的HCC護理提供科學的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2020年1 月至2021年6 月在溫州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院介入診療中心行介入綜合治療的中晚期肝癌患者，納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》標準[7]，經(jīng)影像學或病理組織學檢查確診；（3）無外科手術(shù)指征，均行以TACE為基礎(chǔ)的介入綜合治療；（4）依從性好，可堅持治療；（5）征得患者本人及家屬同意。排除標準：（1）合并代謝系統(tǒng)病癥如感染性疾病、自身免疫性疾病等患者；（2）患有抑郁性神經(jīng)癥、焦慮癥神經(jīng)衰弱等神經(jīng)癥患者；（3）術(shù)后出現(xiàn)上消化道大出血、肝性腦病、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者；（4）術(shù)后發(fā)生過敏或其他不良事件，不宜繼續(xù)接受治療的患者。

本研究最終納入102 例合格患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，包括循證護理組54例，常規(guī)護理組48例。兩組患者在年齡、性別、Child分級、TNM分期、學歷等指標方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，科研倫審（2021）第（84）號。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 介入綜合治療

肝癌介入綜合治療大致分三大類，即數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下的TACE治療、影像導引下的經(jīng)皮穿刺局部射頻消融（radiofrequency ablation,RFA）治療，以及影像導引下的經(jīng)皮穿剌放射性粒子植入組織間近距離放療。其中以TACE治療為最主要的治療方式。直徑＜3 cm的單發(fā)富血供病灶選擇TACE聯(lián)合RFA，直徑≥3 cm的單發(fā)或多發(fā)富血供病灶首選TACE，酌情聯(lián)合RFA或放射性粒子植入。臨床上根據(jù)患者個體的具體情況進行治療方式的合理選擇，必要時采取聯(lián)合治療。

1.3 護理

常規(guī)護理組：在TACE等介入治療期間實施常規(guī)護理。具體包括：（1）術(shù)前1 d，通知治療時間，說明治療目的、常見并發(fā)癥、輔助檢查內(nèi)容、治療前準備、治療前用藥和治療環(huán)境等；（2）術(shù)后介紹飲食醫(yī)囑、臥床時間、并發(fā)癥防治、活動與鍛煉、康復指導、安全與損傷預(yù)防；（3）術(shù)后定期對患者治療后的反應(yīng)、心理情緒變化、生命體征進行監(jiān)測；（4）出院前告知患者營養(yǎng)與飲食衛(wèi)生、自我監(jiān)管與復診。

循證護理組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)之上采用循證護理模式。具體包括：（1）術(shù)前心理評估：由醫(yī)師、康復治療師和護士共同對患者的心理狀況進行全面評估，并進行康復指導，針對性地給以飲食指導，向患者介紹肝癌的知識和介入治療的安全性和必要性，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者配合度；（2）發(fā)熱護理：患者出現(xiàn)發(fā)熱并發(fā)癥前即告知其可能出現(xiàn)發(fā)熱跡象，防止患者恐慌，一旦患者發(fā)熱，立即向其講解發(fā)熱的引發(fā)原因以及相應(yīng)的治療方式，使患者的情緒得到穩(wěn)定和控制，同時叮囑或者協(xié)助患者大量飲水，并勤給患者擦汗以使其皮膚保持清潔；（3）胃腸道護理：指導患者少食多餐，適當進食易消化的清淡食物，嚴格遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，同時適量運動；（4）穿刺部位護理：術(shù)前給予患者凝血機制糾正，使血壓情況得到有效控制，防止咳嗽；并告知患者將大便排空，或者進行灌腸，避免患者用力排便造成穿刺點出血；（5）腹痛護理：鼓勵患者互相進行經(jīng)驗溝通以及采用音樂療法等，控制患者緊張情緒；同時對患者的腹痛程度以及全身情況進行觀察，若疼痛程度較強，可給予其止痛藥物；（6）腎損害護理：盡量放松心情，對患者尿色、尿量以及精神、意識等進行觀察，提醒患者多飲水，同時定期復查腎功能。

1.4 觀察指標

（1）SF-36 健康調(diào)查量表（中文版）[8]：包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能以及精神健康八個方面的維度內(nèi)容。所屬條目采用“李克累積法”歸類[9]，八個維度的得分用“轉(zhuǎn)換分數(shù)”表示，即按照最后題值計算原始分數(shù)，再用標準公式計算轉(zhuǎn)換分數(shù)。得分越高，代表患者生活質(zhì)量越好；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（腹痛例數(shù)+發(fā)熱例數(shù)+胃腸道反應(yīng)例數(shù)+肝臟功能損傷例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（3）自制患者滿意度調(diào)查表，患者滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 26.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學意 義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者SF-36健康調(diào)查量表各維度評分的比較

治療前，循證護理組和常規(guī)護理組患者SF-36健康調(diào)查量表八個維度的評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后，循證護理組和常規(guī)護理組患者健康量表評分與治療前相比均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），且循證護理組患者在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力五個維度評分顯著高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36健康調(diào)查量表八個維度分數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后SF-36健康調(diào)查量表八個維度分數(shù)比較（±s）

注：組間，治療后與常規(guī)護理組相比，*P<0.05；組內(nèi)，與治療前相比，#P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)不同方案護理后，將兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析，結(jié)果顯示，循證護理組和常規(guī)護理組患者術(shù)后均出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝臟功能損害等并發(fā)癥，循證護理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者對護理工作的滿意度評價比較

經(jīng)不同方案護理后，利用自制的護理滿意度調(diào)查表對兩組患者進行調(diào)查，將滿意程度分為非常滿意、滿意、不滿意三個方面。結(jié)果顯示，循證護理組的患者滿意度顯著高于常規(guī)護理組（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 兩組患者護理滿意度調(diào)查比較

3 討論

目前，以TACE為基礎(chǔ)的介入微創(chuàng)治療已成為失去手術(shù)機會的HCC患者的主要治療手段。然而，由于TACE后肝動脈血液供應(yīng)突然減少，或是治療具有一定的應(yīng)激性等原因，會產(chǎn)生治療后并發(fā)癥如發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹部疼痛、肝腎功能損害等，從而影響患者的生活質(zhì)量和滿意度。為降低TACE等介入治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，加強對患者的有效護理十分關(guān)鍵[10]。循證護理以臨床實踐中的護理問題為基礎(chǔ)，基于對大量的臨床資料進行分析后，根據(jù)文獻資料查詢結(jié)合經(jīng)驗總結(jié)，做出相應(yīng)的判斷，再根據(jù)判斷來實施相應(yīng)的治療護理，根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合制定出完整的護理方案[11]。目前循證護理已廣泛運用于腫瘤患者手術(shù)治療各個階段的護理過程中[12-13]，但目前尚無針對其在HCC介入治療中的潛在應(yīng)用價值及患者整體獲益情況進行的全面評估。因此，本研究著重對循證護理在介入治療中的應(yīng)用情況進行全面探索。

本研究參考文獻[14]通過SF-36 健康調(diào)查量表評價HCC患者綜合介入治療術(shù)后的健康相關(guān)生命質(zhì)量。結(jié)果顯示，循證護理組和常規(guī)護理組經(jīng)治療后患者評分均顯著升高，而循證護理組在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力五個維度的評分均高于常規(guī)護理組，這表明循證護理能夠改善患者的生理健康，在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量，這與當前的研究結(jié)果基本一致[6]。

并發(fā)癥發(fā)生率是評價某種治療方式是否安全的主要指標。本研究中，盡管循證護理組和常規(guī)護理組患者術(shù)后均出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝臟功能損害等并發(fā)癥，但循證護理組治療后并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%）顯著低于常規(guī)護理組（25.0%），這初步證實了循證護理可以顯著降低介入治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復，該結(jié)論也基本符合目前的研究結(jié)果[15-17]。此外，循證護理組患者對護理工作的滿意度（96.3%）顯著高于常規(guī)護理組（77.1%），表明循證護理模式下患者滿意度較高，具有更好的在臨床上推廣應(yīng)用的潛力。

基于在介入綜合治療中循證護理對HCC患者獲益情況的整體評估，本研究總結(jié)了以下護理要點：（1）術(shù)前由醫(yī)師、康復治療師和護士共同對患者的心理狀況進行全面評估，并進行康復指導；發(fā)熱患者常在介入治療后2～3 d體溫升高，可達38 ℃以上，大約持續(xù)10 d內(nèi)，可鼓勵患者大量飲水，加速藥物代謝產(chǎn)物和壞死腫瘤細胞毒素的排泄；（2）針對胃腸道反應(yīng)患者，指導其少食多餐，同時給予運動指導；（3）腹痛患者加強心理疏導，并及時觀測其腹痛程度以及全身情況，一般不需要藥物處置；（4）肝臟功能損傷患者應(yīng)對其進行密切觀察，必要時進行保肝等治療。

綜上所述，在肝癌介入綜合治療期間實施循證護理，能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價值。但本研究尚存在一定的不足：納入的患者數(shù)量有限，一定程度上會影響結(jié)果的可信度；本研究屬于單中心研究，還需多中心研究進一步證實。