趙萍 黃燕林 孫烯輝 何莉 盧海珍 楊震

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）患者約占全球人口總數(shù)的8.0%～16.0%[1]。終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）患者逐年增多，我國(guó)ESRD患者達(dá)150萬(wàn)～180萬(wàn)[2]。目前，透析是ESRD的主要替代療法。截止2015年年底，我國(guó)血液透析（Hemodialysis，HD)患者約38.51萬(wàn)人[3]。高磷血癥（血磷＞1.77 mmol/L）是透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，已有研究[4]顯示，我國(guó)透析患者血磷未達(dá)標(biāo)率接近60.0%。Kong等[5]調(diào)查2 074例透析患者，結(jié)果顯示，高磷血癥的發(fā)生率為55.6%。高磷血癥加速心血管鈣化，是心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，且磷潴留是礦物質(zhì)與骨異常的一個(gè)重要原因[7]。目前，治療透析患者高磷血癥主要遵循藥物（Drug）、飲食（Diet）及透析（Dialysis）相結(jié)合的“3D”原則[8]，其中透析和磷結(jié)合劑降低血磷含量效果有限，膳食管理是基礎(chǔ)且對(duì)其他治療方式有輔助作用。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道飲食依從性與血磷水平獨(dú)立相關(guān)，說(shuō)明提高患者飲食依從性可能有助于控制血磷水平。因此，對(duì)高磷血癥透析患者進(jìn)行控磷飲食依從性研究具有重要意義，本研究旨在通過(guò)調(diào)查高磷血癥HD患者控磷飲食依從性現(xiàn)況及影響因素進(jìn)行分析，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年5月至2019年10月在廣西某兩所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行HD的180例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①每周HD≥2次，血磷≥1.78 mmol/L，服用磷結(jié)合劑；②年齡＞18歲，具有獨(dú)立的閱讀和思考能力，能夠進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通；③透析齡≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或有惡性腫瘤等其他疾病。本次臨床研究通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)為2017（KY-E-091），且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、HD頻次、年齡、病因、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、飲食習(xí)慣等。飲食習(xí)慣[10]：素食為主為不食用動(dòng)物類(lèi)食品；常規(guī)飲食包括蔬菜、谷類(lèi)、肉類(lèi)、奶制品、魚(yú)蝦等，量少且每周≤2次；白肉為主的食物包括魚(yú)蝦類(lèi)、禽類(lèi)等，每周≥3次；紅肉為主的食物包括豬、羊、牛肉等，每周≥3次。通過(guò)食物頻率問(wèn)卷了解和測(cè)評(píng)患者過(guò)去1個(gè)月的飲食習(xí)慣。

1.2.1.2 高磷血癥HD患者飲食依從性問(wèn)卷

引用施月仙[10]編制的CKD礦物質(zhì)和骨異常知識(shí)行為測(cè)評(píng)問(wèn)卷（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Knowledge Behavior Questionnaire，CKDMBD-KB）。施月仙[10]編制的問(wèn)卷內(nèi)容涉及疾病知識(shí)維度、飲食知識(shí)維度、服藥知識(shí)維度、治療依從性維度和態(tài)度維度，共5個(gè)維度50個(gè)條目。本次結(jié)合研究目的及腎內(nèi)科專(zhuān)家意見(jiàn)提取CKD-MBD-KB治療依從性維度16個(gè)條目，刪除其中3個(gè)關(guān)于服藥依從性的條目，刪除1個(gè)關(guān)于堅(jiān)持血液透析依從性的條目，將2個(gè)條目[“您吃甜點(diǎn)（如奶油蛋糕、冰淇凌、巧克力等）嗎”和“您吃甜點(diǎn)（如奶餅干或面包）嗎”]合并為1個(gè)條目（“您吃甜點(diǎn)嗎”），增加了1個(gè)條目（“食物先焯水再烹調(diào)”），形成最終的12個(gè)條目。其內(nèi)容效度指數(shù)為 0.96，Cronbach’sα系數(shù)為0.85。采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，計(jì)1～5分，分別代表總是、經(jīng)常、一半時(shí)間、幾乎不、從不5個(gè)等級(jí)，其中3個(gè)條目為反方計(jì)分法，9個(gè)條目為正向計(jì)分。總分為12～60分，得分越高表示研究對(duì)象依從性越高。本研究采用公式“依從率=（實(shí)際得分/理論最高得分）×100.0%”將依從性得分轉(zhuǎn)換為依從率，將依從率分為高（＞75.0%）、中（50.0%～75.0%）、低（＜50.0%）3個(gè)水平[11]。

1.2.1.3 HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念量表

采用鄒寶林[12]編制的HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念量表。該量表共5個(gè)維度33個(gè)條目，包括感知的疾病易感性維度（6個(gè)條目）、嚴(yán)重性維度（7個(gè)條目）、自我效能維度（6個(gè)條目）、行為益處維度（6個(gè)條目）、行為障礙維度（8個(gè)條目）。采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，即1分表示“非常不贊成”，2分表示“不贊成”，3分表示“不確定”，4分表示“贊成”，5分表示“非常贊成”?？偡譃?3～165分，得分越高表示患者健康信念越強(qiáng)。量表總條目Cronbach’sα系數(shù)為0.920，各維度Cronbach’sα系數(shù)為 0.778～0.938，分半信度0.710～0.935，重測(cè)信度為0.754～0.921。本研究中該量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.875。

1.2.2 資料收集方法

本研究對(duì)研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明研究目的、問(wèn)卷填寫(xiě)要求。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷有無(wú)漏項(xiàng)或填寫(xiě)不合格處，請(qǐng)患者補(bǔ)齊、修改，問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間為15～20 min。本研究共發(fā)放180份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷172份，有效回收率為95.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析比較不同特征患者飲食依從性得分差異；采用Pearson相關(guān)分析判斷患者飲食依從性和低磷飲食健康信念的相關(guān)性；采用多元線性回歸分析確定患者飲食依從性影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高磷血癥HD患者一般資料及控磷飲食依從性單因素分析

在172例研究對(duì)象中，男性105（61.0%），女性67例（39.0%）；年齡22～73（53.92±12.29）歲。單因素結(jié)果分析顯示，不同性別、HD頻次、透析齡、受教育程度、職業(yè)狀態(tài)、飲食習(xí)慣的患者控磷飲食依從性不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

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2.2 高磷血癥HD患者飲食依從性得分現(xiàn)況

本研究顯示，高磷血癥HD患者飲食依從性得分為（36.39±3.55）分，總體依從率為60.6%，12個(gè)條目中得分較低的前3個(gè)條目依次為：“在過(guò)去1個(gè)月當(dāng)您購(gòu)買(mǎi)加工食品時(shí)，習(xí)慣閱讀食品標(biāo)簽嗎”[（2.56±0.72)分]、“在過(guò)去1個(gè)月您食用經(jīng)加工過(guò)的食品嗎”[（2.60±0.82)分]、“在過(guò)去1個(gè)月您吃甜點(diǎn)嗎”[（2.76±0.80)分]。見(jiàn)表2。

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2.3 HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念得分

HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念總分為（110.37±7.38)分，疾病易感性維度得分為（20.70±2.40)分，疾病嚴(yán)重性維度得分為（21.98±2.95)分，行為益處維度得分為（21.01±2.24)分，行為障礙維度得分為（26.28±4.15)分，自我效能維度得分為（20.40±2.62)分。

2.4 高磷血癥HD患者飲食依從性與低磷飲食健康信念的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，飲食依從性得分與低磷飲食健康信念總分（r=0.420，P＜0.001）、疾病易感性維度得分（r=0.331，P＜0.001）、疾病嚴(yán)重性維度得分（r=0.285，P＜0.001）、行為益處維度得分（r=0.416，P＜0.001）、自我效能維度得分（r=0.481，P＜0.001）呈正相關(guān)，與感知行為障礙維度得分（r=-0.178，P=0.02）呈負(fù)相關(guān)。

2.5 影響高磷血癥HD患者飲食依從性的多因素分析

以飲食依從性總分為因變量，將單因素分析及相關(guān)性分析有意義的7個(gè)變量（性別、受教育程度、職業(yè)狀態(tài)、透析齡、HD頻次、飲食習(xí)慣、低磷飲食健康信念）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。賦值情況見(jiàn)表3。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、受教育程度、職業(yè)狀態(tài)、飲食習(xí)慣、低磷飲食健康信念是高磷血癥HD患者飲食依從性的影響因素。影響因素分析見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 高磷血癥HD患者控磷飲食依從性水平有待提高

腎臟對(duì)磷的排泄能力下降或喪失導(dǎo)致體內(nèi)磷蓄積是HD患者發(fā)生高磷血癥的最根本原因[13]。食物是磷的主要來(lái)源，因此，通過(guò)限制日常飲食中磷的攝入對(duì)防治高磷血癥尤為重要。本研究結(jié)果顯示，高磷血癥HD患者控磷飲食依從性得分為（36.39±3.55）分，總體依從率為60.6%，處于中等水平。與不遵守控鉀飲食的后果相比，不遵守控磷飲食的后果更加隱蔽，控磷被認(rèn)為不重要，也不具有威脅性，以及使用藥物控制磷的過(guò)量攝入可能會(huì)使患者在攝入食物時(shí)對(duì)含磷食物不警惕，長(zhǎng)此以往，患者才會(huì)注意到攝入太多磷的不利影響[14]。本研究控磷飲食依從性水平與Elliott等[15]的研究結(jié)果相似，而低于陶珍暉等[16]的研究結(jié)果，原因可能為本研究主要關(guān)注HD患者控磷飲食，問(wèn)卷內(nèi)容比陶珍暉等[16]的研究針對(duì)性強(qiáng)；陶珍暉等[16]采用的量表包含透析治療、服藥治療、液體管理、飲食管理維度，共4個(gè)維度42個(gè)條目，內(nèi)容涉及廣，填寫(xiě)耗時(shí)長(zhǎng)，可能引起患者應(yīng)答疲勞，未積極認(rèn)真填寫(xiě)問(wèn)卷，導(dǎo)致得分偏高；陶暉珍等[16]的依從率計(jì)算方法為“依從率=（總?cè)藬?shù)-不依從患者）/總?cè)藬?shù)×100%”，患者可能未真實(shí)報(bào)告過(guò)去1周飲食依從性，導(dǎo)致算出的依從率偏高。在高磷血癥HD患者飲食依從性問(wèn)卷的12個(gè)條目中，得分最低的前3個(gè)條目依次為：“在過(guò)去1個(gè)月當(dāng)您購(gòu)買(mǎi)加工食品時(shí)，習(xí)慣閱讀食品標(biāo)簽嗎”“在過(guò)去1個(gè)月您食用經(jīng)加工過(guò)的食品嗎”“在過(guò)去1個(gè)月您吃甜點(diǎn)嗎”。以上結(jié)果說(shuō)明患者缺乏通過(guò)標(biāo)簽判斷磷含量的習(xí)慣，以及患者喜歡食用加工食品和甜點(diǎn)，可能包括以下兩點(diǎn)原因。①患者對(duì)添加劑中食物磷的吸收率高達(dá)90.0%[6]，含磷食品添加劑較多應(yīng)用在加工食品中，而醫(yī)務(wù)人員、食品企業(yè)及其他人員對(duì)食品標(biāo)簽及含磷食品添加劑相關(guān)知識(shí)宣傳不到位，導(dǎo)致患者購(gòu)物時(shí)較少查看標(biāo)簽，判斷食品中磷的含量；部分加工食品未顯示添加劑含量或成分，患者不清楚此商品是否含磷，以及對(duì)含磷添加劑相關(guān)知識(shí)不熟悉等[17-18]。②部分患者在HD過(guò)程中為防止低血壓、低血糖，也會(huì)選擇進(jìn)食巧克力、餅干等磷含量超標(biāo)的食物。Tao等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)HD日患者的食物磷的攝入量高于非HD日。醫(yī)務(wù)人員和患者主要照顧者需要監(jiān)督HD日患者的食物攝入，以及加強(qiáng)對(duì)食品標(biāo)簽和食品添加劑相關(guān)知識(shí)的宣傳，指出患者需要減少、避免及鼓勵(lì)攝入的食物，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，勸誡患者減少加工食品的攝入，減少患者知識(shí)盲區(qū)。

3.2 高磷血癥HD患者飲食依從性影響因素

3.2.1 低磷飲食健康信念

健康信念是指人如何對(duì)待疾病與健康，如何認(rèn)識(shí)疾病的易感性和嚴(yán)重程度，如何認(rèn)識(shí)采取預(yù)防措施后的益處及遇到的障礙[20]。感知的疾病易感性、嚴(yán)重性、行為益處、行為障礙及自我效能是低磷飲食健康信念量表的不同維度，這些維度得分越高表明低磷飲食健康信念就越強(qiáng)。本研究表明，低磷飲食健康信念水平高的患者飲食依從性高，其控磷飲食依從性也高，與Jones等[21]的研究結(jié)果一致。其原因可能是患者感知高磷血癥引起皮膚瘙癢的易感性，認(rèn)識(shí)到高磷血癥帶來(lái)血管鈣化、骨折等并發(fā)癥的嚴(yán)重性；而控磷飲食有助于降低血磷水平，有降低皮膚瘙癢帶來(lái)的困擾等益處；家屬和朋友的監(jiān)督可提高患者自我效能，減少控磷飲食過(guò)程中的障礙，進(jìn)而提高其控磷飲食依從性[22]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員為患者講解堅(jiān)持低磷飲食的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)患者關(guān)注低磷飲食帶來(lái)的益處[15]。低磷飲食不是簡(jiǎn)單的一個(gè)醫(yī)囑，在臨床工作中不僅需要重視患者的疾病和飲食教育，還需要關(guān)注患者的低磷飲食健康信念水平，因此，需要結(jié)合實(shí)際將低磷飲食落到實(shí)處，貫穿始終。

3.2.2 性別

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)性別與控磷飲食依從性獨(dú)立相關(guān)，女性患者的飲食依從性高于男性，與Kugler等[23]的研究結(jié)果一致，可能因?yàn)榕允羌彝ギ?dāng)中主要的烹飪者，更注重健康及生活細(xì)節(jié)，而男性患者相對(duì)女性患者更容易受周?chē)h(huán)境（如應(yīng)酬、聚餐等）影響[24]。也有研究[25]顯示，HD患者飲食依從性與性別不相關(guān)，可能是由于依從性測(cè)定方法、研究對(duì)象處于不同地區(qū)及每個(gè)國(guó)家醫(yī)療水平等引起。性別對(duì)依從性的影響因素仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究，但臨床上應(yīng)給予男性患者重點(diǎn)關(guān)注，必要時(shí)給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)，以提高男性患者控磷飲食依從性。

3.2.3 受教育程度

本研究顯示，受教育程度與控磷飲食依從性有關(guān)。且受教育程度進(jìn)入回歸方程，表明受教育程度是控磷飲食依從性的影響因素。由表1可知，受教育程度高的患者控磷飲食的依從性高。原因可能是受教育程度的高低直接影響患者對(duì)食物選擇、磷/蛋白比和磷生物利用度的理解認(rèn)知能力[15]，接受健康教育的能力[16]，以及認(rèn)識(shí)疾病的能力，進(jìn)而間接影響患者的依從性[26]，與Baraz等[27]和姜麗等[28]的研究結(jié)果一致。Chan等[29]的研究結(jié)果表明，受教育程度與依從性沒(méi)有相關(guān)性。而Kugler等[23]的研究顯示，在美國(guó)，患者受教育程度越高控磷飲食依從性越低，與本研究結(jié)果相反。這可能與依從性定義、測(cè)量工具、測(cè)量方法以及每個(gè)國(guó)家飲食文化及醫(yī)療背景存在差異有關(guān)。受教育程度對(duì)飲食依從性的影響尚無(wú)定論，有待下一步驗(yàn)證，但在臨床工作中，對(duì)于不同受教育程度的患者，可采用回授法，讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的控磷飲食信息，以評(píng)估其回憶和理解力；有針對(duì)性地糾正患者反饋的信息并對(duì)未理解的部分進(jìn)行重復(fù)指導(dǎo)，直至患者全部掌握，提高患者相關(guān)知識(shí)水平，進(jìn)而改善患者對(duì)控磷飲食的依從性。

3.2.4 飲食習(xí)慣

十年如一日養(yǎng)成的飲食習(xí)慣以及高磷食物無(wú)處不在，大多美食可口且誘人，這使得HD患者難以持續(xù)遵守飲食中的磷限制[30]。本研究顯示，患者飲食習(xí)慣與控磷飲食依從性有關(guān)，且飲食習(xí)慣進(jìn)入回歸方程，這表明，飲食習(xí)慣是控磷飲食依從性的影響因素，與施月仙[10]的結(jié)果一致。且有文獻(xiàn)[31]報(bào)道，素食相對(duì)肉食可更好地控制血磷水平。有以下兩點(diǎn)原因。①蛋白質(zhì)豐富意味磷含量相對(duì)較高，素食為主的患者屬于低蛋白飲食，磷攝入量少，但需要警惕營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[32]。②當(dāng)飲食習(xí)慣與飲食原則一致時(shí)，依從性較高；相反，則飲食依從性較低[33]。素食主義者飲食習(xí)慣與控磷飲食原則一致，且素食主義者飲食控制毅力較強(qiáng)，因此其控磷飲食依從性相對(duì)較高。控磷飲食的核心是在保證患者營(yíng)養(yǎng)的前提下，選擇磷/蛋白比值低的動(dòng)物蛋白及磷生物利用度低的植物蛋白，避免進(jìn)食含食品添加劑的加工食品[8]。因此，可定期為患者舉辦健康吃肉、最推薦的限磷食物等主題講座，提高患者對(duì)控磷飲食的認(rèn)知；根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，告知患者控磷飲食正確的方法，如建議肉食為主的患者每周3～4次用雞蛋清代替肉蛋白等，改善患者控磷飲食依從性，同時(shí)不影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[34]。

3.2.5 職業(yè)狀態(tài)

富含磷的食品添加劑使用增加，即食食品日益普及，快餐店的出現(xiàn)，使得普通人群和CKD患者的磷攝入量大大增加[35]。本研究顯示，在職患者控磷飲食依從性相對(duì)較低，可能由于在職患者工作繁忙導(dǎo)致飲食不規(guī)律，正餐多為方便食品，以及經(jīng)常參與集體用餐和應(yīng)酬，或受周?chē)瞽h(huán)境影響所致，與Chan等[29]的研究結(jié)果一致。因此，患者家屬、同事、主要照顧者需要做好患者治療依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)督、提醒，并告知患者按時(shí)透析，盡量減少聚餐，避免攝入大量高磷食物；主要照顧者可在家烹調(diào)好食物，給患者送餐；或患者自己在家備好餐帶去工作單位，如患者避免不了在外就餐，可以選擇含磷低的食物，告知飯店烹飪盡量清淡，少放調(diào)料等，進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)棄湯食肉，做到堅(jiān)持控磷飲食，維持血磷水平穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

高磷血癥HD患者控磷飲食依從性處于中等水平，且受性別、受教育程度、職業(yè)狀態(tài)、飲食習(xí)慣、低磷飲食健康信念水平的影響。提示醫(yī)護(hù)人員在今后的臨床工作中應(yīng)該關(guān)注這幾類(lèi)因素，結(jié)合實(shí)際采取行之有效的措施進(jìn)行干預(yù)，幫助患者提高控磷飲食的依從性，降低血磷水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。