杜萍 周崢 陸瑤 白春花 薛永鳳 朱春寧

乳腺癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其治療的連續(xù)性和階段性，迫切需要醫(yī)護(hù)人員提供連續(xù)性的治療和護(hù)理[1]。臨床決策支持（Clinical Decision Support，CDS）是通過數(shù)據(jù)、模型和知識(shí)庫，以人機(jī)交互的方式，給予半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)[2]，而將CDS系統(tǒng)嵌入到電子病歷中，被證明是決策時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員最有效的方式[3]。目前常見的隨訪系統(tǒng)在流程管理、實(shí)時(shí)干預(yù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方面缺乏主動(dòng)性和連續(xù)性，為了提高隨訪效果和患者安全，優(yōu)化工作流程，我院與軟件公司合作研發(fā)了基于CDS的乳腺癌患者全流程信息化管理系統(tǒng)，下面簡(jiǎn)稱系統(tǒng)。本研究通過分析系統(tǒng)上線的過程及經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)護(hù)人員使用的角度及患者安全等方面進(jìn)行成效評(píng)價(jià)，以期給同行借鑒與參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，遴選2018年12月至2019年12月入住本院乳腺外科的乳腺癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②病理確診為乳腺癌；③無認(rèn)知功能障礙或精神障礙病史，表達(dá)能力正常；④能熟練使用智能手機(jī)及微信；⑤自愿加入并遵守保密原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺疾患和影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、關(guān)節(jié)疾病及其他惡性腫瘤史；②復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；③預(yù)期2年生存率低，預(yù)后差。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者自動(dòng)放棄治療；②轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療；③死亡。本研究共納入患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組44人，實(shí)驗(yàn)組44人。在研究過程中，因不填寫隨訪問卷、拒接電話等原因，每組各脫落4例，失訪率為9.1%。

1.2 基于CDS的乳腺癌患者全流程信息化管理系統(tǒng)的構(gòu)建

系統(tǒng)的開發(fā)經(jīng)由臨床醫(yī)療專家、康復(fù)科專家、心理科專家、護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家、藥劑學(xué)專家和信息工程師為核心的研究小組參與，知識(shí)庫型的CDS貫穿整個(gè)乳腺癌全流程信息化管理系統(tǒng)，包括不同類型的數(shù)據(jù)輸入模塊、知識(shí)庫模塊、推理引擎模塊和數(shù)據(jù)輸出模塊共四大模塊的設(shè)計(jì)。不同類型的數(shù)據(jù)輸入模塊將數(shù)據(jù)類型分為手工錄入數(shù)據(jù)和自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，主要采集患者居家期間的癥狀體征數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)。知識(shí)庫模塊主要內(nèi)容包括中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌診療指南[4]、臨床路徑[5]及我院乳腺癌治療組多年的實(shí)踐，以此制定隨訪規(guī)則。推理引擎模塊將知識(shí)庫中所包含的知識(shí)、公式或規(guī)則與患者的實(shí)際數(shù)據(jù)之間建立聯(lián)系，連接數(shù)據(jù)和觸發(fā)消息，提示個(gè)案管理護(hù)士關(guān)注患者的異常狀態(tài)及給予相應(yīng)的處理措施，及時(shí)跟蹤解決。數(shù)據(jù)輸出模塊在醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)為PC端，患者使用時(shí)為手機(jī)端，幫助醫(yī)護(hù)人員可視化捕捉患者動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，了解患者治療后反應(yīng)情況，提供智能化的建議和提醒，及時(shí)調(diào)整治療方式、給予干預(yù)指導(dǎo)。

1.3 乳腺癌患者全流程信息化管理系統(tǒng)臨床使用方法

1.3.1 上線前評(píng)估

CDS已成功嵌入在我院隨訪系統(tǒng)中，但是隨訪系統(tǒng)改變了護(hù)士以往的工作流程，這是本系統(tǒng)上線的重點(diǎn)與難點(diǎn)。研究小組在上線前應(yīng)用“5W1H”分析方法[6]進(jìn)行評(píng)估，找出執(zhí)行障礙，制定相應(yīng)對(duì)策，以方便臨床高效推行?！?W1H”包括①何因（Why）：乳腺癌患者需要度過漫長的治療及康復(fù)期，在此期間患者需要大量個(gè)性化的信息需求；②何事（What）：醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的個(gè)體化需求，提供全程的專業(yè)照顧及指導(dǎo)，進(jìn)行居家康復(fù)期的健康管理；③何地（Where）：醫(yī)院乳腺科病房及康復(fù)期居家階段；④何時(shí)（When）：患者確診為乳腺癌及之后的5年時(shí)間段或確診至死亡的時(shí)間段；⑤何人（Who）：以乳腺癌個(gè)案管理護(hù)士為主導(dǎo)的乳腺癌多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)[7]，成員包含乳腺外科主任、乳腺癌個(gè)案管理護(hù)士、腫瘤科主任醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、心理師等；⑥何法（How）：個(gè)案管理護(hù)士運(yùn)用系統(tǒng)給予患者全流程健康管理。

1.3.2 系統(tǒng)操作培訓(xùn)

研究小組為了方便臨床護(hù)士的使用并使其牢固掌握，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，如圖1所示。首先是患者信息的導(dǎo)入，個(gè)案管理護(hù)士將患者收案，并根據(jù)患者目前的治療狀況進(jìn)行分組；其次，系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)小組的隨訪規(guī)則自動(dòng)發(fā)送隨訪表單，并根據(jù)患者表單回復(fù)狀態(tài)，自動(dòng)推送健康教育內(nèi)容或就診提醒，異常表單在醫(yī)護(hù)端會(huì)接收到預(yù)警提示且顯示異常狀態(tài)；最后，當(dāng)患者端點(diǎn)擊閱讀健康教育內(nèi)容并達(dá)到規(guī)定時(shí)間，或者門診系統(tǒng)抓取到患者就診信息后，異常狀態(tài)提醒自動(dòng)消失，否則將持續(xù)置頂飄紅顯示。為了推動(dòng)系統(tǒng)的應(yīng)用，研究人員在系統(tǒng)上線初期，跟蹤科室個(gè)案管理護(hù)士的系統(tǒng)使用情況和方案的執(zhí)行情況，確保正確使用，并聽取護(hù)士的意見不斷優(yōu)化乳腺癌患者全流程信息化管理系統(tǒng)。

1.3.3 對(duì)照組的隨訪管理

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的個(gè)案管理模式進(jìn)行隨訪，即出院后電話隨訪模式[8]，患者住院期間，責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理，包括放化療相關(guān)健康宣教、術(shù)后康復(fù)鍛煉、飲食宣教、藥物指導(dǎo)等；在出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士做好出院指導(dǎo)，包括門診隨訪、適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉、按時(shí)服藥、出院后注意事項(xiàng)等；確診后的第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪管理，詢問患者的術(shù)后并發(fā)癥、患肢功能、飲食、化療后的反應(yīng)等情況，定期觀察療效及預(yù)后，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)組的隨訪管理

將患者不同治療階段需要的評(píng)估內(nèi)容做成評(píng)估表、調(diào)查表等設(shè)計(jì)在知識(shí)庫中，系統(tǒng)可自動(dòng)發(fā)送至患者手機(jī)端，患者自行填寫。每個(gè)治療階段的健康狀態(tài)評(píng)估單內(nèi)容均不相同，如化療期的健康狀態(tài)評(píng)估單需要填寫血常規(guī)和肝、腎功能等數(shù)值，以及胃腸道反應(yīng)；放療期的健康狀態(tài)評(píng)估單需要填寫局部皮膚反應(yīng)、體溫變化、檢查結(jié)果等。定期發(fā)送調(diào)查表，掌握患者生理、心理、生活質(zhì)量等狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。通過推理引擎模塊，系統(tǒng)自動(dòng)回收和判讀評(píng)估結(jié)果，同時(shí)將異常情況反饋給醫(yī)護(hù)電腦管理端，給予1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)3個(gè)狀態(tài)的異常狀態(tài)報(bào)警，推薦相應(yīng)的處理措施支持個(gè)案管理護(hù)士進(jìn)行決策。1級(jí)異常狀態(tài)推薦相關(guān)的健康宣教課程，系統(tǒng)可自動(dòng)推送給患者，如飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等；2級(jí)異常狀態(tài)需要指導(dǎo)患者至門診相關(guān)科室就診，如康復(fù)科、心理科、?？浦魅伍T診等；3級(jí)異常狀態(tài)需要個(gè)案管理護(hù)士立即與患者進(jìn)行電話溝通，確定癥狀，立即住院。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 骨髓抑制情況和再入院率的評(píng)價(jià)指標(biāo)

骨髓抑制以白細(xì)胞減少最為突出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染或出血[9]，系統(tǒng)與醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，獲取患者各項(xiàng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)信息，自動(dòng)收集患者確診前、確診后3個(gè)月、確診后6個(gè)月的白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板的數(shù)值。再入院率[10]是指出院后30天內(nèi)因治療后并發(fā)癥再次入院的患者例數(shù)與在30天內(nèi)所有出院患者的比例。

1.4.2 癌癥患者自我管理效能感的測(cè)評(píng)工具

健康促進(jìn)策略量表 (Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH)，由Lev教授在癌癥患者自我效能研究中設(shè)計(jì)，袁長蓉等[11]通過文獻(xiàn)研究、患者訪談、咨詢專家、漢化而深入發(fā)展起來的，是癌癥患者自我管理疾病自信心程度的測(cè)量和評(píng)價(jià)量表，包括應(yīng)對(duì)、緩解壓力、決策、享受生活4個(gè)維度29個(gè)條目，每個(gè)條目原始得分為1～5分，各條目分值累計(jì)相加得出總分，總分145，分值越高，說明患者自我效能感越強(qiáng)，量表Cronbach’sα系數(shù)達(dá) 0.93，量表的4個(gè)維度共解釋81%的變量。

1.4.3 患者滿意度調(diào)查

在系統(tǒng)上線半年后，采用美國波士頓Picker機(jī)構(gòu)研究開發(fā)的Picker患者體驗(yàn)量表（PPE-15）對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，王黔艷等[12]對(duì)此量表進(jìn)行漢化，問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.820，KMO值為0.774。問卷包括6個(gè)維度（信息傳遞與患者教育、情感支持、尊重患者偏好、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、家人或朋友參與、生理舒適）15個(gè)項(xiàng)目，患者選擇“經(jīng)常如此”“有時(shí)如此”“從未如此”“我不需要提問”分別計(jì)為1、2、3、4分，得分越高，表示患者體驗(yàn)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)和率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表1）

2.2 兩組患者骨髓抑制情況及再入院情況的比較

本研究顯示，兩組患者干預(yù)前白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），通過組間比較，干預(yù)后3個(gè)月和干預(yù)后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

在干預(yù)后3個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組再入院率（17.5%）低于對(duì)照組（42.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.821，P=0.028）；在干預(yù)后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組再入院率（5.0%）低于對(duì)照組（32.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.347，P=0.021）。

2.3 兩組患者隨訪期間自我效能水平的比較

兩組患者干預(yù)前自我效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），通過組間比較，干預(yù)后3個(gè)月和干預(yù)后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組的自我效能高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

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2.4 滿意度調(diào)查

患者對(duì)系統(tǒng)各項(xiàng)滿意度評(píng)分接近4分，說明患者整體對(duì)系統(tǒng)都持肯定態(tài)度，見表4。

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3 討論

CDS在國外研究和應(yīng)用較早，理論和成果較為成熟，國內(nèi)研究和應(yīng)用相對(duì)較遲但發(fā)展迅速[13]。臨床指南的不斷提高和完善以及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展能幫助系統(tǒng)知識(shí)庫更快更好地建設(shè)。

3.1 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系統(tǒng)能夠及時(shí)干預(yù)患者的骨髓抑制情況，降低患者非計(jì)劃再入院率

化療誘導(dǎo)的骨髓抑制是癌癥治療中最常見的劑量限制并發(fā)癥之一[14]，為患者再入院的主要因素[15]，系統(tǒng)的使用，幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的骨髓抑制程度進(jìn)行及時(shí)的判斷。美國朗格尼健康中心研發(fā)了一個(gè)初級(jí)姑息治療CDS工具[16]，能夠敏感、快速和有效地測(cè)量患者功能狀態(tài)惡化的程度，提供有針對(duì)性的建議，如疼痛管理、心理護(hù)理等。本系統(tǒng)的設(shè)計(jì)理念也是通過對(duì)患者的特異性報(bào)警，并啟動(dòng)不斷改進(jìn)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估計(jì)劃，能夠確保及時(shí)篩查患者的異常癥狀、準(zhǔn)確診斷、避免患者癥狀加重的可能。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的骨髓抑制情況和再入院率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CDS是服務(wù)于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)工具，在醫(yī)護(hù)人員部署決策支持干預(yù)措施后，系統(tǒng)能夠?qū)颊哌M(jìn)行動(dòng)態(tài)的多源信息集成評(píng)估和監(jiān)控，從而能夠降低可避免的再入院率，減少患者的治療費(fèi)用。

3.2 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系統(tǒng)能夠提高患者自我效能感

醫(yī)、護(hù)、患三方共享決策可以令患者對(duì)自己的癥狀管理更加了解和進(jìn)行深度參與[17]。陳越等[18]通過梳理CDS系統(tǒng)在腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)將CDS技術(shù)應(yīng)用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防中，能夠輔助護(hù)士為患者制訂預(yù)防策略、提高決策質(zhì)量和促進(jìn)患者自我管理能力的提升。本系統(tǒng)通過控制乳腺癌患者的電子數(shù)據(jù)捕獲患者全程信息，發(fā)現(xiàn)患者的首優(yōu)問題和次優(yōu)問題，然后自動(dòng)提供專業(yè)的指導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，增加患者的信任，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極參與疾病的自我管理，改善因混亂的生活狀態(tài)、“化療腦”[19]等因素導(dǎo)致的忘記治療。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的自我效能感水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與杜瑞等[20]的研究結(jié)果相同，能夠?qū)⒆o(hù)理干預(yù)從醫(yī)院延伸到家庭，明顯提高患者的自我效能水平，改善患者的不良情緒，促進(jìn)預(yù)后。

3.3 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系統(tǒng)獲得患者的好評(píng)

患者滿意度是當(dāng)今醫(yī)療保健的重要組成部分，讓患者參與醫(yī)療決策可以提高患者的滿意度，并可能導(dǎo)致患者更堅(jiān)持治療，獲得更好的健康結(jié)果[21]。此外，診斷的準(zhǔn)確性和患者花在咨詢上的時(shí)間及費(fèi)用等，也是患者是否滿意的重要方面[22]。本系統(tǒng)探索了乳腺癌患者在不同的診療階段多樣化信息的需求，將國內(nèi)外最新的知識(shí)庫和臨床專家的意見進(jìn)行編碼，根據(jù)患者的診療過程，將患者的個(gè)體特征（如年齡、手術(shù)方式、術(shù)后病理、治療階段）和目前的健康狀況等，與計(jì)算機(jī)化的臨床知識(shí)庫相匹配，建立邏輯關(guān)聯(lián)點(diǎn)，為護(hù)理人員的隨訪提供標(biāo)準(zhǔn)的、快速的、規(guī)范化的預(yù)警提醒、智能糾錯(cuò)、決策分析，并確定警報(bào)的優(yōu)先級(jí)，在醫(yī)護(hù)端定制專業(yè)化、個(gè)性化的報(bào)警，最大限度地減少醫(yī)護(hù)產(chǎn)生報(bào)警疲勞[23]?；贑DS的乳腺癌隨訪系統(tǒng)因其普遍性、可移植性、上下文敏感性、即時(shí)性和便利性，使臨床醫(yī)護(hù)人員能獲得較為完整的和準(zhǔn)確的患者狀況和疾病波動(dòng)情況，在隨訪中顯示了明顯的吸引力，患者滿意度高。

4 應(yīng)用局限性

醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床指南的快速變化，每年知識(shí)庫及其規(guī)則的維護(hù)，需要大量的人力資源來完成。另外CDS創(chuàng)造了“遺留效應(yīng)”，醫(yī)護(hù)在使用的過程中，會(huì)在特定任務(wù)上過于依賴或者信任CDS，如果將他們切換到一個(gè)沒有CDS的環(huán)境中，他們的獨(dú)立性可能會(huì)降低，這是一個(gè)潛在的問題。如何運(yùn)用大數(shù)據(jù)來提高知識(shí)庫更新效率和獨(dú)立性將是下一個(gè)階段研究的重點(diǎn)。