張珊珊 李惠萍 周夢珂 王全蘭 陳娟娟

2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌以24.2%的發(fā)病率居于全球女性癌癥發(fā)病率首位[1]。隨著早期篩查及治療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者的5年生存率逐漸提高[2]。同時乳腺癌患者性生活改變和性生活障礙等性問題普遍存在[3]，而性問題會嚴重影響其身心健康[4]。目前國內(nèi)外對于乳腺癌患者性生活的研究越來越關(guān)注[5]，以往的研究大多采用量性的方法研究乳腺癌患者性生活質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素、干預措施的效果，但量性的方法無法深入了解其真實體驗。性生活體驗即乳腺癌患者對診斷與治療過程中或之后性生活改變的感受、認知等，近年來一些學者為切實了解乳腺癌患者性生活體驗，采用質(zhì)性的方法開展了相關(guān)研究[6-16]。本研究采用Meta整合的方法[17]，對乳腺癌患者性生活體驗相關(guān)的質(zhì)性研究結(jié)果進行整合，以期更深入地了解其真實體驗與需求，為改善乳腺癌患者的性生活水平，提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PsycINFO、CINAHL、CBM、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wan Fang Data）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）中所有關(guān)于乳腺癌患者性生活體驗的質(zhì)性研究，檢索時限均為從建庫至2020年6月15日，并追溯納入研究的參考文獻。檢索采取主題詞與自由詞結(jié)合的方式。英文檢索詞包括：(breast neoplasms OR breast cancer OR breast tumor OR breast carcinoma）AND（sexual behavior OR sexual activity OR sexual life)AND（experience OR feelings OR perceptions OR attitudes OR needs OR expectations）AND（qualitative research OR qualitative study OR phenomenology OR grounded theory OR ethnography ORnarrative);中文檢索詞包括：（乳腺癌OR乳癌OR乳腺腫瘤OR乳房腫瘤）AND（性生活OR性行為）AND（體驗OR感受OR認知OR態(tài)度OR需求OR期望）AND（質(zhì)性研究OR定性研究OR現(xiàn)象學OR扎根理論OR民族志OR人種學OR敘事）。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象P（Population)即確診為乳腺癌的女性患者；②研究現(xiàn)象I（Interest of phenomena)即乳腺癌患者的性生活體驗、感受、認知等；③情景Co（Context）即乳腺癌患者診斷與治療過程中或之后的性生活經(jīng)歷；④研究類型S（Study design)即采用現(xiàn)象學、扎根理論、民族志或人種學、敘事等研究方法的質(zhì)性研究。排除標準：①研究對象包括無性伴侶的乳腺癌患者的研究；②重復發(fā)表或信息不完整的文獻；③無法獲取全文的文獻；④以非中、英文發(fā)表的文獻。

1.3 文獻資料提取

由2名經(jīng)過循證護理課程培訓的研究人員按照文獻檢索策略及文獻納入和排除標準，在中、英文數(shù)據(jù)庫中獨立檢索、篩選文獻、提取資料，并進行交叉核對，意見不統(tǒng)一時咨詢第三方判定。將檢索后的文獻導入EndNote軟件進行查重，剔除重復發(fā)表的文獻，再閱讀題目和摘要進行初篩排除不符合納入標準的文獻，最后仔細閱讀全文進行復篩確定最終納入文獻。資料提取內(nèi)容包括：作者及發(fā)表年份、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、情境因素、主要結(jié)果。

1.4 文獻的方法學質(zhì)量評價

2名研究人員根據(jù)2017版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[18]，對復篩后的納入文獻進行獨立評價。該評價方法包括10項標準，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。滿足所有標準，偏倚可能性最小，質(zhì)量等級為A級；滿足部分標準，偏倚可能性為中度，質(zhì)量等級為B級；完全不滿足標準，偏倚可能性最高，質(zhì)量等級為C級。2名研究人員意見不統(tǒng)一時咨詢第三方判定。本研究最終納入質(zhì)量等級為A、B級的研究，排除質(zhì)量等級為C級的研究。

1.5 Meta整合

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法對最終納入研究結(jié)果進行歸類、整合。該方法是在理解質(zhì)性研究哲學思想和方法論的前提下，研究者通過反復閱讀理解、分析和解釋各研究結(jié)果的含義，將相近或同類結(jié)果進行歸納形成新類別，再歸納為整合結(jié)果，形成新的概念或解釋，以更全面、深入地反映現(xiàn)象的實質(zhì)[19]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，從中、英文數(shù)據(jù)庫獲得448篇文獻，追溯納入研究獲得7篇文獻。通過剔重、初篩、復篩及文獻方法學評價篩選，最終納入11項研究，包括10項現(xiàn)象學研究、1項扎根理論研究。文獻篩選過程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻的基本特征見表1，文獻的方法學質(zhì)量評價見表2。

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2.3 Meta整合結(jié)果

2.3.1 主題1：乳腺癌患者對性生活的認知及性知識需求

2.3.1.1 性生活的必要性和重要性

性生活是人的正常需求（“性生活在婚姻關(guān)系中就像吃飯喝水一樣正?！盵6]），且關(guān)系到夫妻關(guān)系的融洽及婚姻家庭的穩(wěn)定（“夫妻之間如果沒有了性，對夫妻感情、家庭影響都很大”[9]）。在診斷與治療中，乳腺癌患者仍有正常性需求但常會被壓抑（“有時候難免還是會想，有性生活的想法，但還是要克制”[9]），一些乳腺癌患者認為性生活是對伴侶的義務（“如果沒有對話，沒有接吻，婚姻就結(jié)束了。這是要堅持到底的生活，是出于義務的生活”[8]）。

2.3.1.2 對性生活的不確定感

乳腺癌患者缺乏正確的性生活相關(guān)知識，因此對性生活存在疑問（“化療期間能進行性生活嗎？總是擔心性行為會對治療效果產(chǎn)生影響”[12]）。患者對性生活的誤解來自主觀推測（“我認為性行為會增加雌激素或雄激素的分泌，從而影響我的健康”[7]）、病友（“那些患者都說不能過性生活，說過了病要復發(fā)的嘛”[9]）、親人及朋友等（“我的婆婆經(jīng)常告訴我不要發(fā)生性行為，否則我很快就會死，我的朋友曾警告過我……我的癌細胞會活躍起來”[16]）。

2.3.1.3 患者渴求性生活的專業(yè)指導，醫(yī)護人員不能滿足需求

乳腺癌患者迫切渴望得到性生活指導（“我很想了解這方面的事，但又不知道去哪問，也沒有人來教我”[12]），此外有患者表示希望也能對伴侶進行相關(guān)指導（“應該為配偶提供咨詢或支持，讓他們知道結(jié)果和需要什么”[13]）。然而由于傳統(tǒng)文化或宗教理念影響，患者很少主動詢問醫(yī)護人員（“我也不會主動去問，我就認為患病后性是不可以的”[12]），而醫(yī)護人員也很少就性相關(guān)問題給出專業(yè)建議（“當我們?nèi)ピ\所時，醫(yī)生和護士都不會主動給我們性方面的建議”[7]）。大部分患者表示十分需要醫(yī)護人員的指導（“我覺得醫(yī)生最好能與我和（我）老公交代一下這個問題，回家很久都不敢進行夫妻生活”[14]），并且相信醫(yī)務人員提供的信息（“這個事情還是應該從醫(yī)學的專業(yè)角度來聽醫(yī)生的”[9]）。

2.3.2 主題2：面對性生理、心理改變，努力尋求支持

2.3.2.1 性生理改變

手術(shù)、化療、放療等治療給乳腺癌患者性生活質(zhì)量造成嚴重影響，患者產(chǎn)生不良性生理改變[20]。乳腺癌患者普遍反映性交頻率顯著下降，甚至有些患者會停止性生活（“自從我被診斷出乳腺癌后，我就再也沒有和我的丈夫發(fā)生過性關(guān)系”[7]），其次存在治療引起性欲減退（“每次化療后，我的身體都很虛弱，……然后我就沒有任何欲望發(fā)生性行為”[15]）、放化療導致的陰道干澀進而引起性交痛（“做化療那段時間，過性生活就是非常非常難受，就是疼”[10]）。但一些患者認為性生活無太大改變，甚至更和諧（“因為生病之前，我經(jīng)常半夜回家的……他說我們感覺夫妻生活比以前和諧了嘛”[11]）。

2.3.2.2 性心理改變

由于手術(shù)、放化療造成乳房缺失、脫發(fā)等身體形象紊亂對乳腺癌患者的心理沖擊，患者性心理存在負性情緒，如自卑（“乳頭沒有了，不敢脫衣服……他都不敢看，就更加自卑”[12]）、愧疚與自責（“但性生活那方面……我想想都會有點對不起他，不能給他很好的感覺吧”[14]）、無奈與無助（“自己得了這個病了，沒有能力去適應過性生活，他到外面去找吧”[10]），擔憂與顧慮（“還是擔心身體不佳或是傷口愈合不好，進行性行為會引起轉(zhuǎn)移或復發(fā)呀”[12]），部分患者甚至表達對性生活的抵觸與厭惡（“我都這個鬼樣子了，有時候他還提及這個問題，我就反感，比較抵觸”[12]）。

2.3.2.3 患者努力尋求支持

乳腺癌患者為提高性生活質(zhì)量，努力做出改變重獲自信，如通過采取乳房重建手術(shù)（“我做完重建手術(shù)后……夫妻關(guān)系也和以前一樣，我老公對我的新乳房很滿意”[14]），佩戴義乳（“自從我買了義乳，我就一直戴著它……這在一定程度上幫助我增加了和丈夫在一起時的自信”[15]），進行性生活時遮擋傷口（“我總是在我的伴侶面前用紗布遮住我身體的一側(cè)，以保持我的神秘感”[16]），積極康復鍛煉保持良好心態(tài)（“看了很多康復操，在家中康復期間經(jīng)常練習……我很喜歡現(xiàn)在的生活”[14]）等?；颊咭矔e極尋求支持，如與伴侶溝通獲取支持（“我問了我男朋友關(guān)于做愛的體位，他會告訴我他愛的是我不是我的乳房”[16]），從宗教信仰獲得安慰等（“人的身體是出于神……當我的乳房被切除時，我并不悲傷，因為我相信上帝的善意和智慧”[15]）。

2.3.3 主題3：與伴侶雙方情感關(guān)系的改變

2.3.3.1 伴侶的性態(tài)度

大部分乳腺癌患者伴侶由于擔心患者身體消耗對性生活存在顧慮（“可能怕我自己身體吃不消，他覺得照顧我的身體更加重要”[14]），雙方關(guān)于性交流通常由伴侶主動開始（“我們這個很少聊，恢復之后他主動溝通”[11]），且伴侶會尊重患者的意愿（“他說尊重我的意見……隨我什么時候同房”[11]）。另一方面由于乳腺癌患者身體形象改變，一些伴侶感受到患者的性吸引力降低（“他覺得我不具備女性特質(zhì)，不再具有吸引力”[12]），部分伴侶可能存在消極情緒（“化療間歇期有過性生活，可是很不理想，他心情很糟糕”[12]）。

2.3.3.2 與伴侶的情感關(guān)系變化體驗

由于不融洽的性生活體驗，乳腺癌患者與伴侶有時發(fā)生爭吵（“我的丈夫想和我做愛，但我拒絕了，這導致了我們之間嚴重的爭吵”[12]）。患者會擔憂伴侶背叛（“化療后頭發(fā)都掉沒了，皮膚也變黑了，乳房也切沒了，就擔心老公會不會變心”[12]），但一些患者對伴侶背叛表現(xiàn)非常寬容（“我不能履行我的職責……他可以和別人發(fā)生性交……我可以原諒我的丈夫”[6]）。乳腺癌患者擔心由于性生活消極體驗影響與伴侶關(guān)系，進而導致婚姻家庭不幸（“我家附近一個女患者……最后他們因為性問題離婚了，我很擔心這會不會發(fā)生在我的家庭”[7]）。有部分患者表示患癌是轉(zhuǎn)折點，其與伴侶的感情更加親密（“有變化，是往好的方向……就發(fā)現(xiàn)大家都覺得更珍貴了……能夠相互體諒”[11]）。

3 討論

3.1 建立醫(yī)護專業(yè)性支持系統(tǒng)，滿足患者性生活知識需求

整合結(jié)果顯示，乳腺癌患者缺乏性生活知識及與醫(yī)護人員的交流溝通，因此對性生活存在不確定性和誤解，這與Chang等[21]的研究結(jié)果一致。乳腺癌患者很少就性問題主動詢問醫(yī)護人員[20]，而醫(yī)護人員更關(guān)注乳腺癌的治療與護理[4]，存在避免與患者談論性相關(guān)話題的心理，且尚缺乏性健康專業(yè)知識[22]，容易忽略與患者的溝通及對患者性健康的評估和指導。因此，建議醫(yī)護人員建立專業(yè)性支持系統(tǒng)，首先應與患者建立有效有效溝通模型，建立相互信任和尊重的醫(yī)患關(guān)系[23]，為醫(yī)患就性問題交流建立基礎(chǔ)；其次臨床醫(yī)護人員應提高對乳腺癌患者性生活相關(guān)知識需求的重視，將性健康作為一項常規(guī)評估項目，并將性健康教育貫穿于診斷、治療與復查全過程，滿足患者的性生活知識需求。醫(yī)護人員可通過多種途徑支持患者，如建立微信群、QQ群等交流平臺，通過上傳制定的性健康教育手冊、解答患者疑問等進行知識宣教；患者間也可積極交流，尋求有相同經(jīng)驗的病友支持、鼓勵和建議。此外，醫(yī)護人員可鼓勵患者主動尋求可利用的知識資源，如電話咨詢、參與集體授課、積極參加社會活動等。

3.2 制定干預策略，緩解乳腺癌患者性生理與心理困擾

乳腺癌患者性生理與心理困擾是性生活障礙的主要因素[24]，國內(nèi)外學者多采取運動干預、認知行為療法、化妝指導等干預措施改善手術(shù)、治療引起的身體形象紊亂等性生理困擾對患者的影響，進而緩解患者的性心理困擾[19]。如醫(yī)護人員可指導患者使用潤滑劑或藥物改善陰道干燥癥狀，減輕性交痛，從而降低其由此產(chǎn)生的對性生活的恐懼；還可以建議采取乳房重建術(shù)、指導佩戴義乳、建議祛除手術(shù)疤痕等提升患者的性吸引力及自信心。Bjorneklett等[25]對乳腺癌患者進行小組心理干預，干預包括健康教育講座、小組討論及交流等，結(jié)果表明，乳腺癌患者心理干預可提高乳腺癌患者的身體意象、性心理健康水平。因此，建議醫(yī)護人員可與心理專家組成心理干預團隊，鼓勵患者積極交流，訴說其內(nèi)心真實感受并給予乳腺癌患者針對性心理干預，從而改善其性心理困擾，建立積極樂觀的信心。

3.3 幫助患者構(gòu)建和諧伴侶關(guān)系，共同應對性問題

乳腺癌患者很少主動談論性話題或主動要求性生活，與伴侶缺乏關(guān)于性問題的溝通，這與鄧燕萍等[26]的研究一致。乳腺癌患者存在自卑、愧疚、無奈等負性情緒，而邾萍等[27]的研究表明其伴侶在也存在不同程度的身心問題，其情感關(guān)系的維系受到挑戰(zhàn)。Reese等[23]采用以夫妻為中心的親密感提高的干預方法，對患者及伴侶同時進行性知識的教育，干預內(nèi)容包括發(fā)放科普材料、鼓勵雙方進行親密關(guān)系的活動及話題交流等，結(jié)果表明，該方法對解決乳腺癌患者性問題有效。Tat等[28]的研究表明患者與伴侶進行非性行為協(xié)商親密關(guān)系（如擁抱、撫摸、親吻等），患者與伴侶能感受到相互的支持與安全感，進一步增進其親密關(guān)系。醫(yī)護人員可向乳腺癌患者及其伴侶提供健康支持和心理疏導，鼓勵患者與其伴侶進行溝通與交流，從而更加有效地調(diào)動患者和伴侶的正性情緒，幫助其建立積極的應對方式。

3.4 研究局限性

由于語言限制，本研究僅檢索了中、英文文獻，可能會使研究結(jié)果存在一定偏倚。此外最終納入11項研究的質(zhì)量等級多數(shù)為B級，研究方法以現(xiàn)象學為主，研究方法不甚豐富，可能會影響整合結(jié)果的科學性與全面性。因此，今后可采取不同的質(zhì)性研究方法深入了解乳腺癌患者性生活真實體驗。本研究納入文獻研究對象為乳腺癌患者，結(jié)果表明，伴侶對患者性生活體驗具有顯著影響，未來可納入研究對象為乳腺癌患者伴侶或患者及其伴侶整體的相關(guān)研究豐富研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究通過Meta整合的方法對乳腺癌患者性生活體驗的相關(guān)質(zhì)性研究進行系統(tǒng)評價，整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者對性生活的認知具有不確定性且存在性知識需求，乳腺癌患者面對性生理、心理改變會努力尋求支持，此外性生活體驗也會影響與伴侶的情感關(guān)系。目前我國對乳腺癌患者性生活的相關(guān)研究以調(diào)查研究為主，未來我國醫(yī)護人員可參考國外相關(guān)研究并結(jié)合我國文化背景，開展以乳腺癌患者及其伴侶為整體的臨床干預研究，給予其專業(yè)指導和支持，以改善乳腺癌患者的性生活水平，提高其生活質(zhì)量。