蘇湘芬 張樹增 聶岸柳 關(guān)文潔 李婷

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情給全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大的壓力和挑戰(zhàn)[1]。急診科作為防控COVID-19的一線科室，就診人數(shù)多、人員流動(dòng)大，一旦發(fā)現(xiàn)疫情而未能有效控制，將對醫(yī)院和社會(huì)造成極大的危害。因此，急診科的應(yīng)急管理是否到位將直接影響疫情的防控和進(jìn)展。我院是國家呼吸疾病臨床研究中心，具有傳染性非典型肺炎（SARS）、禽流感、埃博拉等烈性呼吸道傳染病的應(yīng)急救治經(jīng)驗(yàn)，COVID-19疫情期間被指定為廣東省及廣州市重癥COVID-19患者定點(diǎn)收治醫(yī)院。自2003年SARS疫情發(fā)生以來，我院急診科建立了一套應(yīng)對急性呼吸道傳染病的應(yīng)急體系，并于臨床實(shí)踐中不斷完善并趨于成熟。急診科在COVID-19疫情期間承擔(dān)了發(fā)熱門診疑似患者排查，負(fù)壓隔離病房收治疑似或確診COVID-19患者等防控工作，協(xié)同全院多學(xué)科多部門，根據(jù)疫情啟動(dòng)并完善了急診科應(yīng)急體系。該體系較以往更注重強(qiáng)化全員培訓(xùn)、物資管理及醫(yī)院感染防控等，優(yōu)化后的應(yīng)急體系在此次疫情防控中發(fā)揮了積極的作用，現(xiàn)將具體情況進(jìn)行報(bào)道如下。

1 急診應(yīng)急體系的組織及管理

1.1 全院協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制

疫情發(fā)生后，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)有關(guān)文件，結(jié)合臨床實(shí)際情況，我院在2020年1月24日啟動(dòng)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療緊急救護(hù)I級(紅色)警報(bào)，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院各級管理干部、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入緊急狀態(tài)。我院成立COVID-19醫(yī)療救治防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以院長為總指揮，小組下設(shè)總協(xié)調(diào)組、臨床專家組、醫(yī)院感染防控組、危重癥搶救組。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際設(shè)各工作小組：物資管理組、門急診管理組、住院及危重癥醫(yī)療工作組、醫(yī)技工作組、藥品管理組、文書材料管理組等。疫情期間，為加強(qiáng)不同部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院管理層及各工作小組每天召開會(huì)議，定時(shí)收集各小組工作中遇到的問題，及時(shí)協(xié)調(diào)解決。急診科在醫(yī)院各項(xiàng)工作基礎(chǔ)上，成立COVID-19應(yīng)對小組，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)人員配置和管理、物資及藥品器械管理、負(fù)壓隔離病房及發(fā)熱門診日常工作；6名急診?？谱o(hù)士組成護(hù)理指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對每天各班出現(xiàn)的COVID-19相關(guān)護(hù)理問題進(jìn)行協(xié)調(diào)跟進(jìn)；2名急診科護(hù)士任醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員，根據(jù)上級醫(yī)院感染管理部門發(fā)布的最新醫(yī)院感染防控要求，對科室內(nèi)醫(yī)院感染工作進(jìn)行督查。

1.2 人員配置和培訓(xùn)

1.2.1 急診應(yīng)急隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)

COVID-19疫情發(fā)生后，急診科發(fā)熱門診實(shí)行24小時(shí)開診，預(yù)檢分診處，實(shí)行雙人24小時(shí)值班制；啟用負(fù)壓隔離病房，按照床護(hù)比1∶3配置護(hù)士[2]，全部安排為固定的急診科護(hù)士，護(hù)師及以上人員比例大于80%。在綜合評估科室現(xiàn)有人力資源及疫情期間急診常規(guī)工作量的基礎(chǔ)上，為兼顧安全及效率，立即啟動(dòng)科內(nèi)緊急狀態(tài)下護(hù)士調(diào)配方案，建立急診護(hù)理三線梯隊(duì)。一線梯隊(duì)：急診臨床一線在班護(hù)士全部取消休假，并將外出輪科的8名護(hù)士召回科室支援，由病區(qū)護(hù)士長根據(jù)臨床工作情況統(tǒng)籌安排，動(dòng)態(tài)調(diào)整[3]。二線梯隊(duì)：由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、身體素質(zhì)好、心理素質(zhì)過硬的急診?？谱o(hù)士及護(hù)理組長組成，要求二線梯隊(duì)成員接到通知后10分鐘內(nèi)必須響應(yīng)。三線梯隊(duì)：由醫(yī)院護(hù)理部啟動(dòng)全院機(jī)動(dòng)護(hù)士儲(chǔ)備庫，選派院內(nèi)10名具有SARS護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為急診應(yīng)急三線梯隊(duì)，要求成員接到通知后1小時(shí)內(nèi)立即到崗。

1.2.2 專項(xiàng)應(yīng)急技術(shù)培訓(xùn)

急診科作為醫(yī)院窗口部門，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員是首診接觸發(fā)熱患者、疑似或確診COVID-19患者的臨床一線抗疫人員。因此，必須對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行COVID-19專項(xiàng)應(yīng)急知識及技能培訓(xùn)，幫助其早期識別潛在感染的患者，迅速隔離疑似患者，以有效控制傳染源。我科根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》[4]、廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院感染預(yù)防與控制指引》以及醫(yī)院根據(jù)COVID-19制定的相關(guān)預(yù)案及流程，組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員通過現(xiàn)場教學(xué)、微信平臺(tái)、視頻會(huì)議等形式進(jìn)行專項(xiàng)應(yīng)急技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容根據(jù)疫情進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整，重點(diǎn)內(nèi)容包括：國家及省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎防控方案及指引、醫(yī)院新型冠狀病毒感染肺炎醫(yī)療救治防控應(yīng)急預(yù)案、防護(hù)物品使用指引、門急診發(fā)熱病例診療處置流程、咽拭子標(biāo)本采集流程及傳染病患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程及路線指引等。

1.2.3 應(yīng)急預(yù)案演練

根據(jù)我院《重大傳染性疾病防治工作預(yù)案》《新型冠狀病毒感染肺炎醫(yī)療救治防控應(yīng)急預(yù)案》，我科組織了預(yù)檢分診、發(fā)熱病例收治、COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)、咽拭子標(biāo)本采集及送檢的應(yīng)急演練。演練過程發(fā)現(xiàn)負(fù)壓隔離艙用于轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者時(shí)呼吸機(jī)管道出口漏氣影響隔離效果，為此，我科將負(fù)壓隔離艙予以改造，將其中一個(gè)密封蓋換成可供呼吸機(jī)管道通過且貼合程度良好的封蓋，以保證在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)能保持負(fù)壓隔離艙的密閉及維持負(fù)壓狀態(tài)。此外，演練結(jié)束后我科針對標(biāo)本采集流程與醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科等展開討論，4次修改標(biāo)本采集流程，形成“疑似或確診新型冠狀病毒感染病例核梭檢驗(yàn)送檢流程”，見圖1。

1.3 物資配置及管理

1.3.1 物資配置及管理

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[5]的相關(guān)規(guī)定及我院《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)用品使用補(bǔ)充指引》，結(jié)合我科臨床實(shí)際及不同崗位防護(hù)級別要求，我科應(yīng)急裝備物資配置目錄見表1。疫情期間，全國醫(yī)療防護(hù)物資緊缺，防護(hù)物品管理顯得尤為重要。我科采取“7S”（整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全、節(jié)約）管理法對應(yīng)急裝備進(jìn)行管理，尤其強(qiáng)調(diào)安全及節(jié)約的原則[6]。安全主要體現(xiàn)為根據(jù)相關(guān)的分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督防護(hù)物品的密封性及有效期，確保科內(nèi)防護(hù)物品的使用安全；落實(shí)全員防護(hù)物品的使用及穿脫防護(hù)服培訓(xùn)，確保人人掌握。節(jié)約則體現(xiàn)為合理應(yīng)用防護(hù)物品，我科制定了防護(hù)物品使用規(guī)章制度，科內(nèi)成員互相監(jiān)督，每人每班限量領(lǐng)取，護(hù)士長根據(jù)防護(hù)物品每天消耗量，動(dòng)態(tài)申領(lǐng)，以防過多物資堆積。

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1.3.2 硬件設(shè)施配置及管理

作為COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院，我科增加或優(yōu)化原有呼吸道傳染病相關(guān)硬件設(shè)施，以最大限度避免院內(nèi)感染的發(fā)生，包括以下3部分。①優(yōu)化了原有的平戰(zhàn)結(jié)合急診負(fù)壓隔離病房布局，設(shè)置3間單人單間負(fù)壓隔離病房，安裝了可視監(jiān)控設(shè)備。負(fù)壓隔離病房內(nèi)壓力應(yīng)保持在-30～-15 Pa，門及傳遞窗保持關(guān)閉狀態(tài)，護(hù)士每班查看負(fù)壓隔離病房的負(fù)壓值，后勤部門每日安排專人檢測負(fù)壓隔離病房的負(fù)壓狀態(tài)并記錄，如遇故障，立即維修。②我科原有傳染病應(yīng)急設(shè)備包括1輛負(fù)壓救護(hù)車、1個(gè)負(fù)壓隔離艙及1臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，在COVID-19疫情期間用于轉(zhuǎn)運(yùn)COVID-19患者。護(hù)士加強(qiáng)對傳染病應(yīng)急設(shè)備的檢測管理，使所有裝備處于備用狀態(tài)（負(fù)壓救護(hù)車艙內(nèi)壓力應(yīng)保持在-30～-10 Pa[7]），每班檢查負(fù)壓值；負(fù)壓隔離艙、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)性能及電量情況每日檢查，使用后立即消毒處理，恢復(fù)備用狀態(tài)。③疫情爆發(fā)后，我科新增2張隔離診臺(tái)及1張開放式隔離病床，均為新型負(fù)壓隔離產(chǎn)品，可以有效隔離和過濾病原微生物，以避免就診患者和醫(yī)護(hù)人員之間的病毒傳播。

1.4 環(huán)境管理

1.4.1 優(yōu)化發(fā)熱門診布局

發(fā)熱門診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療傳染性疾病的重要窗口，COVID-19疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)對發(fā)熱門診的管理提出了更高的要求。為此，我科在發(fā)熱門診的環(huán)境改造中采取了一系列措施，具體如下。預(yù)檢分診工作是發(fā)熱門診的第一道防線[6]，在全院各部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)下，將發(fā)熱門診前移，擴(kuò)大了發(fā)熱門診的候診（分為紅色候診區(qū)和黃色候診區(qū)）及診療區(qū)域，增設(shè)發(fā)熱門診預(yù)檢分診處及發(fā)熱患者專用咽拭子采樣室。發(fā)熱門診診室內(nèi)外保持通風(fēng)對流，區(qū)分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立發(fā)熱患者專用掛號收費(fèi)室、移動(dòng)式CT室、檢驗(yàn)室、藥房及專用衛(wèi)生間等，為患者開啟綠色通道，提供CT檢查、取藥等服務(wù)。

1.4.2 控制和管理人流

COVID-19疫情期間，我院為進(jìn)一步加強(qiáng)對人員流動(dòng)的管理，實(shí)施了人員進(jìn)出醫(yī)院通道管理，關(guān)閉醫(yī)院住院部及其他出入口，要求患者及家屬統(tǒng)一從醫(yī)院正門進(jìn)出，于正門外設(shè)置紅外線體溫監(jiān)測儀，加強(qiáng)來院患者體溫監(jiān)測。此外，根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的《新型冠狀病毒感染肺炎醫(yī)療救治防控應(yīng)急預(yù)案》，明確規(guī)定了門急診發(fā)熱病例的診療流程：體溫≥37.3℃或有流行病學(xué)史的患者，由專人陪同經(jīng)發(fā)熱患者通道前往發(fā)熱門診就診。發(fā)熱門診內(nèi)根據(jù)診療順序，設(shè)置單向流動(dòng)通道，以協(xié)助患者按照統(tǒng)一走向完成掛號、就診、檢驗(yàn)及取藥全過程，避免來回走動(dòng)，減少患者聚集。對于需要進(jìn)行CT檢查的發(fā)熱患者，在疫情初期，按照醫(yī)院“發(fā)熱排查患者院內(nèi)CT檢查流程”的要求，由發(fā)熱門診固定工作人員按指定路線陪同前往專用CT室完成檢查，檢查結(jié)束后由原路線返回發(fā)熱門診候診區(qū)等候結(jié)果；隨著抗疫工作的深入，我院于2020年2月底在發(fā)熱門診配置了移動(dòng)式CT室，發(fā)熱患者在發(fā)熱門診即可完成胸部CT檢查，人流控制與管理效率得到進(jìn)一步提高。

1.4.3 強(qiáng)化院內(nèi)感染防控措施

COVID-19是一種新發(fā)的呼吸道傳染病，可通過飛沫等方式傳播，使院內(nèi)感染防控工作壓力倍增[8]。為加強(qiáng)院內(nèi)感染防控，我科針對COVID-19采取了常規(guī)措施及強(qiáng)化措施，常規(guī)措施包括：①在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對疑似或確診COVID-19患者采取飛沫隔離和接觸隔離，對能產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作采取空氣隔離；②強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和呼吸衛(wèi)生，確保所有進(jìn)入醫(yī)院的人員佩戴一次性醫(yī)用口罩；③完善垃圾分類，在墻上增貼標(biāo)識，提示患者將用過的紙巾、口罩等丟棄于套有塑料袋的加蓋黃色醫(yī)療廢物垃圾桶，垃圾桶及時(shí)清理，用含氯500～1 000 mg/L的消毒液噴灑或澆灑垃圾至完全濕潤，然后扎緊塑料袋口[9]。在此基礎(chǔ)上，我科將預(yù)防糞口傳播及應(yīng)用負(fù)壓隔離技術(shù)作為強(qiáng)化醫(yī)院感染措施：①預(yù)防糞口傳播，對于負(fù)壓隔離病房患者的嘔吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染的地面，用干毛巾直接覆蓋污染物，用含氯10 000 mg/L的消毒液澆透，作用30 min后包裹去除污染物，再用含氯1 000 mg/L的消毒液擦拭被污染地面及其周圍（消毒范圍為嘔吐物周圍2米，建議擦拭2遍）[10]；患者尿液須用含氯2 000 mg/L的消毒液浸泡30 min后排入污水系統(tǒng)；患者入廁后，須用含氯2 000 mg/L的消毒液沖刷坐便器或蹲便廁，沖水前蓋好便器蓋。②采取適用于SARS、禽流感、肺結(jié)核等經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病隔離的負(fù)壓隔離技術(shù)[11]，防止轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的飛沫及接觸對周圍環(huán)境造成污染，可最大限度避免交叉感染。

2 結(jié)果

從2020年1月24日醫(yī)院啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療緊急救護(hù)I級(紅色)警報(bào)至5月31日，急診科完成咽拭子采樣檢測2 992人次；負(fù)壓隔離病房共收治COVID-19疑似待排患者133名。截至發(fā)稿，應(yīng)急體系正常運(yùn)行，急診科醫(yī)療、護(hù)理工作有條不紊地展開，發(fā)熱患者就診井然有序，疑似或確診COVID-19患者有效隔離，未發(fā)生院內(nèi)感染。

3 討論

3.1 急診科應(yīng)急體系對防控COVID-19的重要性

突發(fā)公共衛(wèi)生事件會(huì)對公眾健康造成嚴(yán)重?fù)p害，建立完善的急診科應(yīng)急體系，可以快速有效地組織人、財(cái)、物對疫情進(jìn)行防控，對患者進(jìn)行救治，減輕疫情的社會(huì)影響[12-13]。在COVID-19疫情期間，大量的發(fā)熱患者涌向醫(yī)院尋求診治，急診科作為疫情防控的第一反應(yīng)救助單元，不僅在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生防控體系中起著關(guān)鍵的作用，還承擔(dān)著極大的醫(yī)療救治壓力[14]。我院作為定點(diǎn)收治COVID-19患者的醫(yī)院，在第一時(shí)間啟動(dòng)了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療緊急救護(hù)I級(紅色)警報(bào)，從全院快速抽調(diào)并組織了醫(yī)療救治隊(duì)伍，調(diào)集物資。同時(shí)，我科迅速啟動(dòng)科室的應(yīng)急體系，通過緊急人員調(diào)配和全員培訓(xùn)、完善硬件設(shè)施配置及管理、優(yōu)化發(fā)熱門診布局、強(qiáng)化院內(nèi)感染防控等舉措，確保了疫情期間COVID-19患者急診集中隔離救治的各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接，較好地完成了COVID-19的疫情防控工作。

3.2 多部門聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科合作確保各保障要素就位

任何應(yīng)急體系都不可能完全涵蓋所有的突發(fā)情況，這就需要在實(shí)際過程中靈活執(zhí)行，并對應(yīng)急體系進(jìn)行調(diào)整和完善。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急體系往往涉及信息、指揮、支援、轉(zhuǎn)運(yùn)、救治等多個(gè)方面，需要全院各個(gè)部門和學(xué)科的聯(lián)防聯(lián)控，以確保應(yīng)急管理各個(gè)環(huán)節(jié)的順利實(shí)施[15-16]。在此次COVID-19疫情期間，各醫(yī)院在接診患者時(shí)，物質(zhì)要素和技術(shù)要素與疫情防控的現(xiàn)實(shí)沖突尤為突出。在物質(zhì)要素層面，我科在啟動(dòng)應(yīng)急體系后，立即向醫(yī)院管理層報(bào)告了防護(hù)物品嚴(yán)重緊缺的現(xiàn)狀，醫(yī)院后勤部門在滿足普通臨床科室最基本防護(hù)需求的情況下，優(yōu)先向急診科供應(yīng)醫(yī)療物資。同時(shí)，為確保能對緊缺物資合理應(yīng)用，科室應(yīng)用7S管理法對物資進(jìn)行管理，避免了物資的積壓和浪費(fèi)。在技術(shù)要素層面，我院迅速組建了包含急診科、檢驗(yàn)科、感染科等科室的醫(yī)療救治隊(duì)伍[17]，迅速搜集此次COVID-19防治相關(guān)的技術(shù)文件和政策要求，制定了覆蓋診治防控全過程的COVID-19防控應(yīng)急預(yù)案，通過團(tuán)隊(duì)合作的方式對就診患者進(jìn)行快速排查、隔離和診斷。

3.3 因地制宜、因時(shí)制宜優(yōu)化完善定點(diǎn)醫(yī)院急診科應(yīng)急體系建設(shè)

自COVID-19疫情發(fā)生以來，疫情快速擴(kuò)散、影響廣泛，醫(yī)療救治需求大于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中設(shè)置的?？苽魅静♂t(yī)院的服務(wù)供給能力[18]。為更好地進(jìn)行COVID-19疫情防控，各地衛(wèi)生行政部門迅速指定醫(yī)院集中隔離救治COVID-19患者。此次COVID-19疫情要求按照甲類傳染病進(jìn)行管理，但定點(diǎn)醫(yī)院已有的傳染病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)大多未能達(dá)到甲類傳染病管理標(biāo)準(zhǔn)，這就需要因時(shí)因地制宜進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，以實(shí)施精準(zhǔn)防控。我院急診科面對突如其來的疫情，立即根據(jù)實(shí)際情況，緊急改造發(fā)熱門診并配置移動(dòng)式CT，對原有的負(fù)壓隔離設(shè)施加強(qiáng)檢測管理，新增隔離診臺(tái)、開放式隔離病床、可視監(jiān)控等新型設(shè)備，根據(jù)不同崗位暴露風(fēng)險(xiǎn)、疫情流行趨勢設(shè)置醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)級別，并對醫(yī)院人流嚴(yán)格控制和管理[19-20]。通過一系列的動(dòng)態(tài)優(yōu)化改造，不斷完善急診應(yīng)急體系的建設(shè)，做到傳染病區(qū)域劃分明顯、潔污分開，醫(yī)院感染防控措施落實(shí)到位，醫(yī)護(hù)人員零感染。

4 小結(jié)

COVID-19疫情發(fā)展快、危重癥患者多、沒有特效治療藥，對社會(huì)造成了極大的影響，也對我科的應(yīng)急體系提出了考驗(yàn)。隨著疫情的發(fā)展，我科對現(xiàn)有應(yīng)急體系內(nèi)容不斷完善及探索，以保證應(yīng)急體系內(nèi)容與COVID-19診療及防控相匹配，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)院急診科只有建立和不斷完善應(yīng)急體系，尤其要重視應(yīng)急隊(duì)伍和應(yīng)急裝備的儲(chǔ)備，持續(xù)做好人員培訓(xùn)及應(yīng)急預(yù)案演練，完善醫(yī)院感染防控，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，才能以有限的資源更充分地應(yīng)對COVID-19等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。