謝丹 陳潔

2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19[1]。COVID-19作為嚴重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，給正常的醫(yī)療工作帶來了新的挑戰(zhàn)。全世界各公共健康機構(gòu)的工作人員都在盡力嘗試和研究對抗COVID-19的方法，但研究結(jié)果更多集中在醫(yī)學(xué)研究方面，僅少量研究涉及護士照顧COVID-19患者過程中真實體驗的報告[2-3]。然而，在突發(fā)事件應(yīng)對中，護士是醫(yī)療救援隊伍的重要組成部分。作為一線護士，尤其是參與COVID-19重癥患者救治的護士，面臨著患者病情危重、變化快，護理強度大、任務(wù)繁重，長期處于高風(fēng)險職業(yè)狀態(tài)，其身體及精神都承受著巨大的壓力。因此，本研究通過對赴武漢參與COVID-19重癥患者救治的11名護士進行深入訪談，從認知、情緒和意志體驗三方面對其心理體驗進行了全面系統(tǒng)分析和描述，為參與救治者提供有效且強有力的社會、心理、專業(yè)支持提供可借鑒的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2020年2月4—29日在武漢某COVID-19定點收治醫(yī)院重癥監(jiān)護病房選取符合納入標(biāo)準的護士進行訪談。納入標(biāo)準：①連續(xù)參加COVID-19重癥患者救治時間≥30 d；②自愿參加本研究；③思維清晰，精神正常，具有一定的理解和表達能力。排除標(biāo)準：武漢本地護士。樣本量以訪談至沒有新的主題出現(xiàn)即資料飽和截止。共納入護士11人，均與筆者來自同一家醫(yī)院，其中男性4人、女性7人；年齡23～38歲，平均29.0歲；學(xué)歷：大專2人、本科8人、碩士1人；職稱：護士3人、護師5人、主管護師3人；工作年限1～18年，平均7.1年；原單位工作科室：內(nèi)科2人、外科3人、婦產(chǎn)科1人、眼科1人、ICU 4人。研究對象一般資料見表1。

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1.2 方法

1.2.1 訪談方法

采取半結(jié)構(gòu)式開放性、一對一深入訪談法。在正式訪談前，研究者先選擇2～3名研究對象進行預(yù)訪談，以受訪者的經(jīng)歷與體驗進行開放式提問，根據(jù)預(yù)訪談的效果，對訪談提綱進行修改。在正式訪談過程中，根據(jù)資料收集和分析情況，進一步完善訪談提綱，具體內(nèi)容如下：“請您談?wù)劥舜螀⑴c抗疫救援工作的具體情況?”“這個月的抗疫工作，您最大的體會是什么?”“這次救援經(jīng)歷對您自己有何影響?”“您覺得在此次救援工作中最大的困難是什么？”“面對困難，您采取了什么策略或行動?”訪談地點選在受訪者居住的酒店，獲得訪談對象許可后，約定時間。訪談前向研究對象解釋研究的目的和意義，并就錄音征得其同意，簽署知情同意書。為保護研究對象的隱私，姓名以編號代替。訪談時同步錄音、記錄，訪談時間40～60 min。每次訪談后及時將錄音內(nèi)容逐字轉(zhuǎn)錄，并將研究過程中的原始資料保留。

1.2.2 資料分析方法

本文采用Giorgi的現(xiàn)象學(xué)分析方法[4]，包括以下步驟：①整理并反復(fù)閱讀資料，以獲取整體感。②以專業(yè)化視角提煉若干個意義單元，標(biāo)注有重要意義的單元，詳述各意義單元相互之間與整體之間的關(guān)系。③闡述該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)，用專業(yè)化術(shù)語替代日常語言。④反思歸納所有意義單元的結(jié)構(gòu)描述，形成一個整體性的結(jié)構(gòu)觀念，歸納形成主題。

1.2.3 倫理問題

本研究首先獲得醫(yī)院倫理委員會批準。研究過程中受訪者有隨時退出的權(quán)利；鑒于本研究內(nèi)容可能使受訪者感到苦惱，與北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科合作，為有需要的受訪者開辟在線綠色通道，提供專業(yè)心理咨詢服務(wù)。

2 結(jié)果

2.1 認知體驗

認知是人們對于客觀事物的感覺、知覺和表象，認知體驗即為人們在事物發(fā)展過程中，對客觀事物的感受和認識[5]。在COVID-19突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救援中，支援前線的護士脫離了熟悉的工作和生活環(huán)境，與相對陌生的同伴共同應(yīng)對不同于以往的工作任務(wù)，遭遇多重挑戰(zhàn)。

2.1.1 面臨被感染的危險

據(jù)研究報告，由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的COVID-19并不少見，占所報道病例的41.3%（57/138），其中醫(yī)護人員感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）[6]，這組數(shù)據(jù)提示醫(yī)護人員處于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的一線，自身也面臨著暴露的高風(fēng)險。受訪者D：“只知道COVID-19的傳染性很強，沒想到病情這么重，病情進展如此快，頭一次覺得自己離死亡這么近?！盋OVID-19的突然發(fā)生與迅速蔓延，醫(yī)院物資儲備上難免不足，也是抗疫救援工作面臨的挑戰(zhàn)。受訪者E：“由于物資的緊缺，每天的防護裝備都不一樣，像今天，被告知沒有防護屏了，而我管一位氣切患者，吸痰時飛沫會噴濺在臉上，存在暴露的風(fēng)險。”受訪者B：“這里使用的穿刺針很多都不是安全型無損傷針，再加上戴手套操作的不便，結(jié)果出現(xiàn)了針刺傷，關(guān)鍵這個患者還是HIV（+），盡管進行了處理，但我還是很擔(dān)心（一邊陳述一邊哭泣）?！笔茉L者C、F、J、K均表達了在這場救援中感受到潛在的生命危險。

2.1.2 工作強度大

COVID-19重癥患者病情危重、救治難度大，護理操作頻繁，工作強度大，一方面要嚴密監(jiān)測患者生命體征，關(guān)注他們呼吸、循環(huán)情況，同時還要嚴格做好人工氣道管理、腎臟替代治療、體外膜肺氧合（ECMO）護理、俯臥位通氣護理等，使得護士精神高度緊張、體能消耗超負荷。高強度的工作令護士身心疲憊。受訪者H：“每次上班都是全副武裝，從頭包裹到腳，稍微一個動作就全身濕透，感覺特別累。”受訪者G：“比平時在ICU的工作忙多了、累多了，在這里，32張病床全部住滿，28個氣管插管上呼吸機的，還有5個血液透析治療的，我要一刻不停地進行各種護理操作，精神高度緊張，生怕沒有及時觀察到病人病情變化而帶來嚴重后果?！笔茉L者J：“每次上完班后都會腰酸背痛，即使休息了也會感覺很沒有精神。”受訪者E：“之前排班模式是24小時6組輪班，所以我們每天都在上班，而且1周內(nèi)有一半的時間在上夜班，加之每天的工作量非常大，真有點吃不消。”

2.1.3 應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不足

一篇文章實際上就等同于一個小型知識庫，其中蘊含著學(xué)生可以學(xué)習(xí)的許多知識。而朗讀是其獲取這些知識的一個重要途徑，利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合語文能力。對于中年級的小學(xué)生而言，其正處于快速發(fā)展的階段，需要在朗讀的過程中去感受更多的語言美，去感悟更多的人生道理，幫助自身塑造起良好的人格品質(zhì)。因此，教師不管在課前還是課中，都應(yīng)該對學(xué)生貫徹落實有效的朗讀指導(dǎo)，使其可以在朗讀過程中獲取其應(yīng)學(xué)會的知識。

本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者認為壓力來源于對自己的知識、技能的不自信，主要體現(xiàn)在應(yīng)急救援知識與技能不足以及缺乏傳染性疾病護理相關(guān)知識。面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，低年資、工作經(jīng)驗不足的受訪者往往認識到自身應(yīng)急救援護理技能不足。受訪者E：“之前從未護理過這么重的患者，很多操作都不熟悉，好擔(dān)心患者發(fā)生什么意外情況，自己不能處理?！笔茉L者F：“我剛上班1年，雖然臨行前接受過一些重癥?？浦R的培訓(xùn)，但是當(dāng)自己真正參與到實際工作中，才發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)與實踐差很遠，一旦病人病情不穩(wěn)定，我就非常緊張，不知所措?！?/p>

本研究中受訪護士多數(shù)無感染科工作經(jīng)歷，新型傳染性疾病防護知識與技能相對不足。受訪者G：“日常學(xué)習(xí)的傳染病防控知識太少，面對這種新型傳染病更是缺少詳細明確的預(yù)防指導(dǎo)?！痹L談期間，多數(shù)受訪者建議開展相關(guān)知識技能培訓(xùn)。受訪者H：“我雖然有重癥護理經(jīng)驗，但從沒接觸這么多的危重癥患者和儀器設(shè)備，感覺很吃力，救援知識與技能都需要再培訓(xùn)提高。”受訪者G：“我覺得開展消毒隔離、傳染病防護技術(shù)培訓(xùn)非常重要，這是確保醫(yī)護人員‘零感染’的基本條件?！?/p>

2.2 情緒體驗

情緒是指個體對客觀事物的態(tài)度和相應(yīng)的行為反應(yīng)[7]。護士在參與COVID-19重癥患者救援過程中，產(chǎn)生了緊張和焦慮、內(nèi)疚與無奈的情緒體驗。

2.2.1 緊張和焦慮

從受訪者的陳述中提取編碼，得出護士緊張、焦慮的情緒體驗主要包括：對防護裝備不適應(yīng)的緊張，害怕目睹生命逝去的殘酷，擔(dān)心不能勝任工作任務(wù)。工作初期，由于對個人防護裝備的不適應(yīng)，部分護士出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心、窒息等不適感。受訪者F說：“穿上防護服、戴著口罩，我覺得自己喘不過氣兒，馬上要窒息了，這種感覺非常難受，之后每次穿防護服我就緊張。”受傷者C：“由于物資緊張，我們拿到的護目鏡有可能是游泳鏡、滑雪鏡，我最怕分到滑雪鏡，一戴上就頭疼，根本看不清，有一次實在受不了，就提前退出了?！痹谥匕Y患者救治過程中，多數(shù)受訪者體驗到在疾病面前生命的脆弱，容易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心情緒。正如受訪者D所說：“無論是2003年的SARS，還是現(xiàn)今的COVID-19，都讓人覺得生命非常脆弱，不堪一擊，不知道這場疫情將會持續(xù)多久。”還有部分受訪者因擔(dān)心不能勝任工作任務(wù)而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。受訪者I：“每次給患者翻身的時候是我最緊張的時刻，因為患者身上有很多管路，每次翻身都怕管子脫出來，那是很危險的事。”受訪者F說：“最危險的就是用血管活性藥物的患者，稍微沒注意，患者血壓‘噌’就掉下來，心率也緊跟著掉下來了，特別害怕出現(xiàn)這種情況。”

2.2.2 內(nèi)疚與無奈

隨著疫情的迅速發(fā)展，死亡患者人數(shù)逐漸增加[8]。醫(yī)護人員認為雖然已經(jīng)竭盡全力， 但仍有內(nèi)疚和無能為力感。受訪者H：“每次上班，看到他們身上插滿各種管道，病情越來越重，心里都很不是滋味?！笔茉L者B：“我管的一位患者是62歲的阿姨，和我媽媽一樣的年齡，每次經(jīng)過她的病床我都會對她說‘阿姨加油’，阿姨也會向上豎起大拇指回應(yīng)我的鼓勵，但是幾天后她的病情惡化，我心里很難過，不敢去看她……覺得是自己沒有救她?！笔茉L者K：“今天有一位患者離開了我們，當(dāng)電話通知家屬時，家屬在電話里嚎啕大哭，我也很難過，不知道該怎么安慰她。”受訪者J：“我覺得我能做的太少了。”

2.3 意志體驗

意志是人們自覺確定目標(biāo)，通過調(diào)整、控制行動來克服困難，完成目標(biāo)的心理過程[7]。護士在參與抗疫救援中經(jīng)歷了不同程度的負性情緒體驗，通過以問題為中心的應(yīng)對和以情緒為中心的應(yīng)對，積極尋求控制負性情緒的方法。

2.3.1 以問題為中心的應(yīng)對

面對突發(fā)新型傳染病的恐懼，知識技能不足引起的緊張、焦慮情緒，護士通過主動學(xué)習(xí)，尋求他人幫助來積極應(yīng)對。受訪者F：“我每天都看新聞和瀏覽相關(guān)網(wǎng)站，了解最新信息?！笔茉L者J陳述：“新冠肺炎的診療護理指南在不斷更新，我就隨著它的更新不斷在學(xué)。”受訪者E表示：“遇到不會的問題會隨時請教小組組長或團隊里高年資的老師，面對不能處理的緊急情況，也會積極尋求幫助?！睂τ谥гo士而言，面臨著環(huán)境陌生、工作流程不熟悉、新的?？浦R儲備不充分的困境，多數(shù)護士通過角色適應(yīng)，很快完成從普通護士到應(yīng)急救援護士的角色轉(zhuǎn)換，全身心投入救援工作。受訪者A：“我們到達的當(dāng)天晚上就進入醫(yī)院工作了，沒時間想太多，就覺得這是你該去做的。” 受訪者C、K認為：“既來之，則安之，我們隨時做好應(yīng)急準備，有信心很快就‘上手’獨自值班?！?/p>

2.3.2 以情緒為中心的應(yīng)對

在經(jīng)歷最初的情緒反應(yīng)后，部分護士可以識別負性情緒并有意識地進行自我調(diào)節(jié)。受訪者I采取自我暗示的方式克服負性情緒：“生活已經(jīng)不易，如果老想不開心的事，豈不是更郁悶，必須讓自己振作起來，這樣自我暗示、自我鼓勵之后又充滿了活力?！笔茉L者D表示：“下班后享受與家人的休閑時光能讓我忘記一切煩惱?！背榫w的積極轉(zhuǎn)移以外，護士開始重新審視護理專業(yè)的價值。訪談中，多名受訪者呈現(xiàn)“重建職業(yè)價值觀”編碼。受訪者C認為：“護士‘救死扶傷，減輕痛苦’的使命，在危急情景下得到了充分發(fā)揮。”受訪者G：“參加這次救援，讓我重新審視了護士的專業(yè)價值，我們可以用專業(yè)知識幫助他人，能夠挽救生命，我想這就是天使吧?！笔茉L者J：“我們的工作獲得了上級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和護理同行們的認可和贊揚，覺得很自豪?！笔茉L者K：“當(dāng)我們把一位年輕的重癥患者治愈出院，這是我最有成就感的一件事……這件事還上了報道，我們高興得不得了。”

3 討論

3.1 加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準備

鑒于災(zāi)害事件的突發(fā)性特征，在應(yīng)急設(shè)備、物資準備中難免較為倉促。設(shè)備、物資準備不足是本研究發(fā)現(xiàn)的突出問題。充分的防疫物資保障有助于減輕醫(yī)護人員心理負擔(dān)，解除后顧之憂，提升其戰(zhàn)勝疫情的信心。因此，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對任務(wù)的相關(guān)機構(gòu)應(yīng)針對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，做好院內(nèi)收治、轉(zhuǎn)運患者的物資儲備，如醫(yī)療設(shè)備器材、藥品、生活物資、個人防護用品、消毒凈化器材、轉(zhuǎn)運設(shè)備、通訊設(shè)備等，并定期檢查更新，隨時保持完好備用，做到后勤保障到位。

3.2 加大應(yīng)急救援人員知識技能培訓(xùn)

從本研究護士的認知體驗可見，在傳染病疫情防控中，特別對于新興的傳染病，“知識技能缺乏”尤為明顯。這可能與低年資護士工作經(jīng)驗不足，面對大量具有傳染性的危重患者，各項操作技能及應(yīng)對措施不足有關(guān)；加之疫情緊急，參與應(yīng)急救援的護士多從不同科室抽調(diào)和選拔，雖然在奔赴抗疫救援現(xiàn)場前，各大醫(yī)院開展了相關(guān)培訓(xùn)，但多數(shù)受訪者表示培訓(xùn)的內(nèi)容與技能還不能完全滿足應(yīng)急救援工作的需要。研究顯示，災(zāi)害救援能力培訓(xùn)能有效提高護士實戰(zhàn)救治能力、急救意識及綜合素質(zhì)，確保災(zāi)害應(yīng)急救護的質(zhì)量和效率[9]。因此，建議以“SARS”“埃博拉病毒”疫情為藍本，開展有針對性的演練，并把最新發(fā)布的COVID-19診療方案及護理相關(guān)知識與實踐技能融合在演練場景中，提高護士的災(zāi)害救護能力和現(xiàn)場應(yīng)變能力。此外，本研究中部分受訪者提到欠缺傳染病護理相關(guān)知識。我國?？谱o理已在ICU、手術(shù)室、急診急救、造口等多個領(lǐng)域得到發(fā)展，而傳染病護理領(lǐng)域仍未開展?？谱o士培養(yǎng)工作。傳染病患者，尤其是呼吸道傳播疾病患者可能會出現(xiàn)在每個護理單元。因此，建議醫(yī)院儲備傳染病?？谱o理人才，定期組織全員學(xué)習(xí)傳染病護理相關(guān)知識并考核；還可通過應(yīng)急模擬演練，提高護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的判斷能力、反應(yīng)能力與處理能力。

3.3 重視應(yīng)急救援護士的心理支持

雖然，“救死扶傷，減輕痛苦”是護士的職責(zé)所在，但他們連續(xù)超負荷、高強度工作，不可避免地蒙受了疫情災(zāi)難的陰影。疫情發(fā)生之后，管理者更多地將精力集中于患者，容易忽視醫(yī)護人員的心理健康。本研究顯示，護士在此次抗疫救援中經(jīng)歷了不同程度的緊張、焦慮、內(nèi)疚、無奈等負性情緒體驗，這可能與本次疫情極大的破壞性和危害性有關(guān)。雖然被訪者們積極尋求控制負性情緒和緩解壓力的策略，但是，早期接受心理援助能夠提高其心理調(diào)節(jié)能力，減輕壓力反應(yīng)[10]。因此，建議在應(yīng)急救援過程中安排心理醫(yī)生全程參與：救援前，對選派的護士開展心理應(yīng)對教育，指導(dǎo)他們學(xué)會識別負性情緒，積極有效應(yīng)對；救援中，為應(yīng)急救援人員提供心理援助，其中由咨詢師和災(zāi)難救援人員共同商討、訓(xùn)練、引導(dǎo)的團體咨詢可以解決成員共有心理問題[11]；救援后，仍需要開展應(yīng)急救援人員心理輔導(dǎo)，并建立遠期跟蹤和回訪機制，對嚴重心理應(yīng)激障礙者進行深入的心理治療，防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，護士經(jīng)歷突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的認知體驗包括面臨被感染的危險、工作強度大、知識技能缺乏，易產(chǎn)生緊張和焦慮、內(nèi)疚和無奈的情緒體驗，通過采取以問題為中心的應(yīng)對策略和以情緒為中心的應(yīng)對策略實現(xiàn)積極應(yīng)對，初步構(gòu)建了護士參與COVID-19重癥患者救治的體驗?zāi)Ｊ?，為向參與救治者提供有效且強有力的社會、心理、專業(yè)支持提供了可借鑒的依據(jù)。本研究僅對1所救治醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的外援護士進行訪談，不能代表其他救治醫(yī)院和本院護士的觀點，今后可以從本院護士的角度進行深入探討。