謝丹 陳潔
2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19[1]。COVID-19作為嚴(yán)重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,給正常的醫(yī)療工作帶來了新的挑戰(zhàn)。全世界各公共健康機(jī)構(gòu)的工作人員都在盡力嘗試和研究對抗COVID-19的方法,但研究結(jié)果更多集中在醫(yī)學(xué)研究方面,僅少量研究涉及護(hù)士照顧C(jī)OVID-19患者過程中真實(shí)體驗(yàn)的報告[2-3]。然而,在突發(fā)事件應(yīng)對中,護(hù)士是醫(yī)療救援隊伍的重要組成部分。作為一線護(hù)士,尤其是參與COVID-19重癥患者救治的護(hù)士,面臨著患者病情危重、變化快,護(hù)理強(qiáng)度大、任務(wù)繁重,長期處于高風(fēng)險職業(yè)狀態(tài),其身體及精神都承受著巨大的壓力。因此,本研究通過對赴武漢參與COVID-19重癥患者救治的11名護(hù)士進(jìn)行深入訪談,從認(rèn)知、情緒和意志體驗(yàn)三方面對其心理體驗(yàn)進(jìn)行了全面系統(tǒng)分析和描述,為參與救治者提供有效且強(qiáng)有力的社會、心理、專業(yè)支持提供可借鑒的依據(jù)。
采用目的抽樣法,于2020年2月4—29日在武漢某COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):①連續(xù)參加COVID-19重癥患者救治時間≥30 d;②自愿參加本研究;③思維清晰,精神正常,具有一定的理解和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):武漢本地護(hù)士。樣本量以訪談至沒有新的主題出現(xiàn)即資料飽和截止。共納入護(hù)士11人,均與筆者來自同一家醫(yī)院,其中男性4人、女性7人;年齡23~38歲,平均29.0歲;學(xué)歷:大專2人、本科8人、碩士1人;職稱:護(hù)士3人、護(hù)師5人、主管護(hù)師3人;工作年限1~18年,平均7.1年;原單位工作科室:內(nèi)科2人、外科3人、婦產(chǎn)科1人、眼科1人、ICU 4人。研究對象一般資料見表1。
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1.2.1 訪談方法
采取半結(jié)構(gòu)式開放性、一對一深入訪談法。在正式訪談前,研究者先選擇2~3名研究對象進(jìn)行預(yù)訪談,以受訪者的經(jīng)歷與體驗(yàn)進(jìn)行開放式提問,根據(jù)預(yù)訪談的效果,對訪談提綱進(jìn)行修改。在正式訪談過程中,根據(jù)資料收集和分析情況,進(jìn)一步完善訪談提綱,具體內(nèi)容如下:“請您談?wù)劥舜螀⑴c抗疫救援工作的具體情況?”“這個月的抗疫工作,您最大的體會是什么?”“這次救援經(jīng)歷對您自己有何影響?”“您覺得在此次救援工作中最大的困難是什么?”“面對困難,您采取了什么策略或行動?”訪談地點(diǎn)選在受訪者居住的酒店,獲得訪談對象許可后,約定時間。訪談前向研究對象解釋研究的目的和意義,并就錄音征得其同意,簽署知情同意書。為保護(hù)研究對象的隱私,姓名以編號代替。訪談時同步錄音、記錄,訪談時間40~60 min。每次訪談后及時將錄音內(nèi)容逐字轉(zhuǎn)錄,并將研究過程中的原始資料保留。
1.2.2 資料分析方法
本文采用Giorgi的現(xiàn)象學(xué)分析方法[4],包括以下步驟:①整理并反復(fù)閱讀資料,以獲取整體感。②以專業(yè)化視角提煉若干個意義單元,標(biāo)注有重要意義的單元,詳述各意義單元相互之間與整體之間的關(guān)系。③闡述該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu),用專業(yè)化術(shù)語替代日常語言。④反思?xì)w納所有意義單元的結(jié)構(gòu)描述,形成一個整體性的結(jié)構(gòu)觀念,歸納形成主題。
1.2.3 倫理問題
本研究首先獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。研究過程中受訪者有隨時退出的權(quán)利;鑒于本研究內(nèi)容可能使受訪者感到苦惱,與北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科合作,為有需要的受訪者開辟在線綠色通道,提供專業(yè)心理咨詢服務(wù)。
認(rèn)知是人們對于客觀事物的感覺、知覺和表象,認(rèn)知體驗(yàn)即為人們在事物發(fā)展過程中,對客觀事物的感受和認(rèn)識[5]。在COVID-19突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救援中,支援前線的護(hù)士脫離了熟悉的工作和生活環(huán)境,與相對陌生的同伴共同應(yīng)對不同于以往的工作任務(wù),遭遇多重挑戰(zhàn)。
2.1.1 面臨被感染的危險
據(jù)研究報告,由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的COVID-19并不少見,占所報道病例的41.3%(57/138),其中醫(yī)護(hù)人員感染40例(29%),住院患者感染17例(12.3%)[6],這組數(shù)據(jù)提示醫(yī)護(hù)人員處于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的一線,自身也面臨著暴露的高風(fēng)險。受訪者D:“只知道COVID-19的傳染性很強(qiáng),沒想到病情這么重,病情進(jìn)展如此快,頭一次覺得自己離死亡這么近。”COVID-19的突然發(fā)生與迅速蔓延,醫(yī)院物資儲備上難免不足,也是抗疫救援工作面臨的挑戰(zhàn)。受訪者E:“由于物資的緊缺,每天的防護(hù)裝備都不一樣,像今天,被告知沒有防護(hù)屏了,而我管一位氣切患者,吸痰時飛沫會噴濺在臉上,存在暴露的風(fēng)險?!笔茉L者B:“這里使用的穿刺針很多都不是安全型無損傷針,再加上戴手套操作的不便,結(jié)果出現(xiàn)了針刺傷,關(guān)鍵這個患者還是HIV(+),盡管進(jìn)行了處理,但我還是很擔(dān)心(一邊陳述一邊哭泣)?!笔茉L者C、F、J、K均表達(dá)了在這場救援中感受到潛在的生命危險。
2.1.2 工作強(qiáng)度大
COVID-19重癥患者病情危重、救治難度大,護(hù)理操作頻繁,工作強(qiáng)度大,一方面要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,關(guān)注他們呼吸、循環(huán)情況,同時還要嚴(yán)格做好人工氣道管理、腎臟替代治療、體外膜肺氧合(ECMO)護(hù)理、俯臥位通氣護(hù)理等,使得護(hù)士精神高度緊張、體能消耗超負(fù)荷。高強(qiáng)度的工作令護(hù)士身心疲憊。受訪者H:“每次上班都是全副武裝,從頭包裹到腳,稍微一個動作就全身濕透,感覺特別累?!笔茉L者G:“比平時在ICU的工作忙多了、累多了,在這里,32張病床全部住滿,28個氣管插管上呼吸機(jī)的,還有5個血液透析治療的,我要一刻不停地進(jìn)行各種護(hù)理操作,精神高度緊張,生怕沒有及時觀察到病人病情變化而帶來嚴(yán)重后果?!笔茉L者J:“每次上完班后都會腰酸背痛,即使休息了也會感覺很沒有精神?!笔茉L者E:“之前排班模式是24小時6組輪班,所以我們每天都在上班,而且1周內(nèi)有一半的時間在上夜班,加之每天的工作量非常大,真有點(diǎn)吃不消。”
2.1.3 應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不足
一篇文章實(shí)際上就等同于一個小型知識庫,其中蘊(yùn)含著學(xué)生可以學(xué)習(xí)的許多知識。而朗讀是其獲取這些知識的一個重要途徑,利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合語文能力。對于中年級的小學(xué)生而言,其正處于快速發(fā)展的階段,需要在朗讀的過程中去感受更多的語言美,去感悟更多的人生道理,幫助自身塑造起良好的人格品質(zhì)。因此,教師不管在課前還是課中,都應(yīng)該對學(xué)生貫徹落實(shí)有效的朗讀指導(dǎo),使其可以在朗讀過程中獲取其應(yīng)學(xué)會的知識。
本次訪談發(fā)現(xiàn),大部分受訪者認(rèn)為壓力來源于對自己的知識、技能的不自信,主要體現(xiàn)在應(yīng)急救援知識與技能不足以及缺乏傳染性疾病護(hù)理相關(guān)知識。面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,低年資、工作經(jīng)驗(yàn)不足的受訪者往往認(rèn)識到自身應(yīng)急救援護(hù)理技能不足。受訪者E:“之前從未護(hù)理過這么重的患者,很多操作都不熟悉,好擔(dān)心患者發(fā)生什么意外情況,自己不能處理?!笔茉L者F:“我剛上班1年,雖然臨行前接受過一些重癥??浦R的培訓(xùn),但是當(dāng)自己真正參與到實(shí)際工作中,才發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)與實(shí)踐差很遠(yuǎn),一旦病人病情不穩(wěn)定,我就非常緊張,不知所措?!?/p>
本研究中受訪護(hù)士多數(shù)無感染科工作經(jīng)歷,新型傳染性疾病防護(hù)知識與技能相對不足。受訪者G:“日常學(xué)習(xí)的傳染病防控知識太少,面對這種新型傳染病更是缺少詳細(xì)明確的預(yù)防指導(dǎo)?!痹L談期間,多數(shù)受訪者建議開展相關(guān)知識技能培訓(xùn)。受訪者H:“我雖然有重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn),但從沒接觸這么多的危重癥患者和儀器設(shè)備,感覺很吃力,救援知識與技能都需要再培訓(xùn)提高?!笔茉L者G:“我覺得開展消毒隔離、傳染病防護(hù)技術(shù)培訓(xùn)非常重要,這是確保醫(yī)護(hù)人員‘零感染’的基本條件?!?/p>
情緒是指個體對客觀事物的態(tài)度和相應(yīng)的行為反應(yīng)[7]。護(hù)士在參與COVID-19重癥患者救援過程中,產(chǎn)生了緊張和焦慮、內(nèi)疚與無奈的情緒體驗(yàn)。
2.2.1 緊張和焦慮
從受訪者的陳述中提取編碼,得出護(hù)士緊張、焦慮的情緒體驗(yàn)主要包括:對防護(hù)裝備不適應(yīng)的緊張,害怕目睹生命逝去的殘酷,擔(dān)心不能勝任工作任務(wù)。工作初期,由于對個人防護(hù)裝備的不適應(yīng),部分護(hù)士出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心、窒息等不適感。受訪者F說:“穿上防護(hù)服、戴著口罩,我覺得自己喘不過氣兒,馬上要窒息了,這種感覺非常難受,之后每次穿防護(hù)服我就緊張?!笔軅逤:“由于物資緊張,我們拿到的護(hù)目鏡有可能是游泳鏡、滑雪鏡,我最怕分到滑雪鏡,一戴上就頭疼,根本看不清,有一次實(shí)在受不了,就提前退出了?!痹谥匕Y患者救治過程中,多數(shù)受訪者體驗(yàn)到在疾病面前生命的脆弱,容易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心情緒。正如受訪者D所說:“無論是2003年的SARS,還是現(xiàn)今的COVID-19,都讓人覺得生命非常脆弱,不堪一擊,不知道這場疫情將會持續(xù)多久?!边€有部分受訪者因擔(dān)心不能勝任工作任務(wù)而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。受訪者I:“每次給患者翻身的時候是我最緊張的時刻,因?yàn)榛颊呱砩嫌泻芏喙苈罚看畏矶寂鹿茏用摮鰜?,那是很危險的事?!笔茉L者F說:“最危險的就是用血管活性藥物的患者,稍微沒注意,患者血壓‘噌’就掉下來,心率也緊跟著掉下來了,特別害怕出現(xiàn)這種情況?!?/p>
2.2.2 內(nèi)疚與無奈
隨著疫情的迅速發(fā)展,死亡患者人數(shù)逐漸增加[8]。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為雖然已經(jīng)竭盡全力, 但仍有內(nèi)疚和無能為力感。受訪者H:“每次上班,看到他們身上插滿各種管道,病情越來越重,心里都很不是滋味?!笔茉L者B:“我管的一位患者是62歲的阿姨,和我媽媽一樣的年齡,每次經(jīng)過她的病床我都會對她說‘阿姨加油’,阿姨也會向上豎起大拇指回應(yīng)我的鼓勵,但是幾天后她的病情惡化,我心里很難過,不敢去看她……覺得是自己沒有救她?!笔茉L者K:“今天有一位患者離開了我們,當(dāng)電話通知家屬時,家屬在電話里嚎啕大哭,我也很難過,不知道該怎么安慰她?!笔茉L者J:“我覺得我能做的太少了?!?/p>
意志是人們自覺確定目標(biāo),通過調(diào)整、控制行動來克服困難,完成目標(biāo)的心理過程[7]。護(hù)士在參與抗疫救援中經(jīng)歷了不同程度的負(fù)性情緒體驗(yàn),通過以問題為中心的應(yīng)對和以情緒為中心的應(yīng)對,積極尋求控制負(fù)性情緒的方法。
2.3.1 以問題為中心的應(yīng)對
面對突發(fā)新型傳染病的恐懼,知識技能不足引起的緊張、焦慮情緒,護(hù)士通過主動學(xué)習(xí),尋求他人幫助來積極應(yīng)對。受訪者F:“我每天都看新聞和瀏覽相關(guān)網(wǎng)站,了解最新信息?!笔茉L者J陳述:“新冠肺炎的診療護(hù)理指南在不斷更新,我就隨著它的更新不斷在學(xué)?!笔茉L者E表示:“遇到不會的問題會隨時請教小組組長或團(tuán)隊里高年資的老師,面對不能處理的緊急情況,也會積極尋求幫助。”對于支援護(hù)士而言,面臨著環(huán)境陌生、工作流程不熟悉、新的??浦R儲備不充分的困境,多數(shù)護(hù)士通過角色適應(yīng),很快完成從普通護(hù)士到應(yīng)急救援護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換,全身心投入救援工作。受訪者A:“我們到達(dá)的當(dāng)天晚上就進(jìn)入醫(yī)院工作了,沒時間想太多,就覺得這是你該去做的?!?受訪者C、K認(rèn)為:“既來之,則安之,我們隨時做好應(yīng)急準(zhǔn)備,有信心很快就‘上手’獨(dú)自值班。”
2.3.2 以情緒為中心的應(yīng)對
在經(jīng)歷最初的情緒反應(yīng)后,部分護(hù)士可以識別負(fù)性情緒并有意識地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。受訪者I采取自我暗示的方式克服負(fù)性情緒:“生活已經(jīng)不易,如果老想不開心的事,豈不是更郁悶,必須讓自己振作起來,這樣自我暗示、自我鼓勵之后又充滿了活力。”受訪者D表示:“下班后享受與家人的休閑時光能讓我忘記一切煩惱?!背榫w的積極轉(zhuǎn)移以外,護(hù)士開始重新審視護(hù)理專業(yè)的價值。訪談中,多名受訪者呈現(xiàn)“重建職業(yè)價值觀”編碼。受訪者C認(rèn)為:“護(hù)士‘救死扶傷,減輕痛苦’的使命,在危急情景下得到了充分發(fā)揮?!笔茉L者G:“參加這次救援,讓我重新審視了護(hù)士的專業(yè)價值,我們可以用專業(yè)知識幫助他人,能夠挽救生命,我想這就是天使吧。”受訪者J:“我們的工作獲得了上級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和護(hù)理同行們的認(rèn)可和贊揚(yáng),覺得很自豪。”受訪者K:“當(dāng)我們把一位年輕的重癥患者治愈出院,這是我最有成就感的一件事……這件事還上了報道,我們高興得不得了。”
鑒于災(zāi)害事件的突發(fā)性特征,在應(yīng)急設(shè)備、物資準(zhǔn)備中難免較為倉促。設(shè)備、物資準(zhǔn)備不足是本研究發(fā)現(xiàn)的突出問題。充分的防疫物資保障有助于減輕醫(yī)護(hù)人員心理負(fù)擔(dān),解除后顧之憂,提升其戰(zhàn)勝疫情的信心。因此,承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對任務(wù)的相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)針對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件,做好院內(nèi)收治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者的物資儲備,如醫(yī)療設(shè)備器材、藥品、生活物資、個人防護(hù)用品、消毒凈化器材、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、通訊設(shè)備等,并定期檢查更新,隨時保持完好備用,做到后勤保障到位。
從本研究護(hù)士的認(rèn)知體驗(yàn)可見,在傳染病疫情防控中,特別對于新興的傳染病,“知識技能缺乏”尤為明顯。這可能與低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足,面對大量具有傳染性的危重患者,各項(xiàng)操作技能及應(yīng)對措施不足有關(guān);加之疫情緊急,參與應(yīng)急救援的護(hù)士多從不同科室抽調(diào)和選拔,雖然在奔赴抗疫救援現(xiàn)場前,各大醫(yī)院開展了相關(guān)培訓(xùn),但多數(shù)受訪者表示培訓(xùn)的內(nèi)容與技能還不能完全滿足應(yīng)急救援工作的需要。研究顯示,災(zāi)害救援能力培訓(xùn)能有效提高護(hù)士實(shí)戰(zhàn)救治能力、急救意識及綜合素質(zhì),確保災(zāi)害應(yīng)急救護(hù)的質(zhì)量和效率[9]。因此,建議以“SARS”“埃博拉病毒”疫情為藍(lán)本,開展有針對性的演練,并把最新發(fā)布的COVID-19診療方案及護(hù)理相關(guān)知識與實(shí)踐技能融合在演練場景中,提高護(hù)士的災(zāi)害救護(hù)能力和現(xiàn)場應(yīng)變能力。此外,本研究中部分受訪者提到欠缺傳染病護(hù)理相關(guān)知識。我國??谱o(hù)理已在ICU、手術(shù)室、急診急救、造口等多個領(lǐng)域得到發(fā)展,而傳染病護(hù)理領(lǐng)域仍未開展??谱o(hù)士培養(yǎng)工作。傳染病患者,尤其是呼吸道傳播疾病患者可能會出現(xiàn)在每個護(hù)理單元。因此,建議醫(yī)院儲備傳染病專科護(hù)理人才,定期組織全員學(xué)習(xí)傳染病護(hù)理相關(guān)知識并考核;還可通過應(yīng)急模擬演練,提高護(hù)士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的判斷能力、反應(yīng)能力與處理能力。
雖然,“救死扶傷,減輕痛苦”是護(hù)士的職責(zé)所在,但他們連續(xù)超負(fù)荷、高強(qiáng)度工作,不可避免地蒙受了疫情災(zāi)難的陰影。疫情發(fā)生之后,管理者更多地將精力集中于患者,容易忽視醫(yī)護(hù)人員的心理健康。本研究顯示,護(hù)士在此次抗疫救援中經(jīng)歷了不同程度的緊張、焦慮、內(nèi)疚、無奈等負(fù)性情緒體驗(yàn),這可能與本次疫情極大的破壞性和危害性有關(guān)。雖然被訪者們積極尋求控制負(fù)性情緒和緩解壓力的策略,但是,早期接受心理援助能夠提高其心理調(diào)節(jié)能力,減輕壓力反應(yīng)[10]。因此,建議在應(yīng)急救援過程中安排心理醫(yī)生全程參與:救援前,對選派的護(hù)士開展心理應(yīng)對教育,指導(dǎo)他們學(xué)會識別負(fù)性情緒,積極有效應(yīng)對;救援中,為應(yīng)急救援人員提供心理援助,其中由咨詢師和災(zāi)難救援人員共同商討、訓(xùn)練、引導(dǎo)的團(tuán)體咨詢可以解決成員共有心理問題[11];救援后,仍需要開展應(yīng)急救援人員心理輔導(dǎo),并建立遠(yuǎn)期跟蹤和回訪機(jī)制,對嚴(yán)重心理應(yīng)激障礙者進(jìn)行深入的心理治療,防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。
本研究結(jié)果顯示,護(hù)士經(jīng)歷突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的認(rèn)知體驗(yàn)包括面臨被感染的危險、工作強(qiáng)度大、知識技能缺乏,易產(chǎn)生緊張和焦慮、內(nèi)疚和無奈的情緒體驗(yàn),通過采取以問題為中心的應(yīng)對策略和以情緒為中心的應(yīng)對策略實(shí)現(xiàn)積極應(yīng)對,初步構(gòu)建了護(hù)士參與COVID-19重癥患者救治的體驗(yàn)?zāi)J?,為向參與救治者提供有效且強(qiáng)有力的社會、心理、專業(yè)支持提供了可借鑒的依據(jù)。本研究僅對1所救治醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的外援護(hù)士進(jìn)行訪談,不能代表其他救治醫(yī)院和本院護(hù)士的觀點(diǎn),今后可以從本院護(hù)士的角度進(jìn)行深入探討。