袁賢明 鄧開琴 胡利姣 楊文清

新冠肺炎疫情給人民群眾的生命健康造成極大威脅，在此背景下，全國各地的醫(yī)護(hù)人員在新冠肺炎防治一線工作，他們的心理健康狀況需要得到關(guān)注和重視。已有研究[1-2]表明，工作在抗疫一線的護(hù)士已經(jīng)出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)與睡眠質(zhì)量較差等問題，需要加強(qiáng)知識培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)、完善應(yīng)急管理與人文關(guān)懷機(jī)制，以減輕一線護(hù)士心理壓力，改善其身心健康。近年來，我院精神科在綜合前人研究與臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出針對精神科患者進(jìn)行干預(yù)的由藥物治療（Medication）、心理干預(yù)（Psychological Intervention）、護(hù)理（Nursing）、家庭關(guān)懷（Family Care）與社會支持（Social Support）5部分組成的MPNFS模式[3]，并在此模式基礎(chǔ)上總結(jié)出統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)。本研究使用基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)對本院抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠這兩個(gè)心理健康問題進(jìn)行了干預(yù)，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在此次新冠肺炎疫情中，本院共投入一線護(hù)士423人，占本院在職護(hù)士人數(shù)的53.95%，本院發(fā)熱門診及隔離病房接診人數(shù)在2020年1月27日達(dá)到最高峰，最高峰峰值約350人/天，2020年1月31日起接診人數(shù)逐漸回落，并基本穩(wěn)定在約150人/天。本研究以本院抗擊新冠肺炎護(hù)士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在抗擊新冠肺炎疫情一線工作時(shí)間≥1周；②身體健康；③心理應(yīng)激程度在中度及中度以上或職業(yè)倦怠程度在中度及中度以上；④知情同意自愿參與本研究并簽署知情同意書。2月1日本院心理護(hù)理干預(yù)小組對一線護(hù)士的心理健康狀況進(jìn)行了前期集中摸排，采用了心理應(yīng)激自評量表（Psychological Stress Selfevaluation Test，PSET）[4]和職業(yè)倦怠量表（Chinese Maslach Burnout Inventory，CMBI）[5]。

基于倫理考量，若本研究結(jié)果證實(shí)基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)能夠?qū){入本研究的抗擊新冠肺炎一線護(hù)士起到積極的干預(yù)作用，本院將在本研究干預(yù)結(jié)束后每月定期對一線護(hù)士的心理健康狀況進(jìn)行集中摸排，并將摸排過程中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)心理健康問題的一線護(hù)士動(dòng)態(tài)納入重點(diǎn)關(guān)注人員名單，并在征得其同意后對其給予統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 心理護(hù)理干預(yù)小組組織結(jié)構(gòu)與具體分工

本研究的心理護(hù)理干預(yù)小組組織結(jié)構(gòu)為團(tuán)隊(duì)型結(jié)構(gòu)（Team-based Structure）[6]，具有層級少、各層成員具有較多自主權(quán)且干預(yù)措施環(huán)環(huán)相扣等特征。由1名具有國家二級心理咨詢師資格證的精神科護(hù)士長擔(dān)任心理護(hù)理干預(yù)小組組長，由具有國家二級或三級心理咨詢師資格證的30名護(hù)士擔(dān)任心理護(hù)理干預(yù)小組骨干成員，由沒有國家心理咨詢師資格證但在院內(nèi)與院外心理?？婆嘤?xùn)班有過學(xué)習(xí)經(jīng)歷并持有培訓(xùn)班結(jié)業(yè)證書的60名護(hù)士擔(dān)任心理護(hù)理干預(yù)小組聯(lián)絡(luò)員，其中聯(lián)絡(luò)員由組長直接領(lǐng)導(dǎo)并接受骨干成員的心理督導(dǎo)，骨干成員由組長直接領(lǐng)導(dǎo)并接受組長的心理督導(dǎo)。心理護(hù)理干預(yù)小組組長與各科室護(hù)士長進(jìn)行溝通后，在護(hù)理部的統(tǒng)一調(diào)配下，將心理護(hù)理干預(yù)小組骨干成員與聯(lián)絡(luò)員的部分日常護(hù)理工作轉(zhuǎn)移給各科室其他護(hù)士，骨干成員與聯(lián)絡(luò)員在完成剩下的日常護(hù)理工作的同時(shí)全力以赴地完成心理護(hù)理干預(yù)小組的工作。

心理護(hù)理干預(yù)小組具體分工如下：①心理護(hù)理干預(yù)小組聯(lián)絡(luò)員駐守在四大隔離區(qū)（包括1個(gè)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)與3個(gè)留院觀察休息區(qū)），處于心理護(hù)理干預(yù)一線，主要負(fù)責(zé)對抗擊新冠肺炎護(hù)士進(jìn)行主動(dòng)的心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷，若遇到產(chǎn)生心理問題的護(hù)士，須將具體情況第一時(shí)間上報(bào)給心理護(hù)理干預(yù)小組組長；②心理護(hù)理干預(yù)小組骨干成員主要負(fù)責(zé)輔助組長的工作與指導(dǎo)和援助聯(lián)絡(luò)員的工作，與聯(lián)絡(luò)員常駐在某一隔離區(qū)開展工作不同，骨干成員采用主動(dòng)干預(yù)與走動(dòng)式干預(yù)相結(jié)合的方式，在各隔離區(qū)不斷巡視，以便隨時(shí)傾聽一線護(hù)士的心聲，滿足一線護(hù)士的各項(xiàng)合理需求，主動(dòng)對一線護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)，盡最大努力穩(wěn)定一線護(hù)士的情緒，以達(dá)到負(fù)面情緒一冒尖就能被發(fā)現(xiàn)并及早消滅的效果；③心理護(hù)理干預(yù)小組組長主要負(fù)責(zé)總領(lǐng)全局，與骨干成員的方法類似，組長也會在各隔離區(qū)不斷巡視，以便監(jiān)督干預(yù)方案的執(zhí)行和及時(shí)聽取骨干成員、聯(lián)絡(luò)員與抗擊新冠肺炎護(hù)士對干預(yù)效果的反饋與評價(jià)，并根據(jù)實(shí)際情況對干預(yù)方案與人員安排做出適時(shí)調(diào)整。

1.2.2 心理護(hù)理干預(yù)的三級預(yù)警模式

由心理護(hù)理干預(yù)小組組長、骨干成員與聯(lián)絡(luò)員共同對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理應(yīng)激情況與職業(yè)倦怠情況進(jìn)行問卷評估與臨床觀察，依據(jù)問卷評分與觀察結(jié)果分別將心理應(yīng)激情況與職業(yè)倦怠情況分為輕度、中度和重度三級，其中輕度對應(yīng)三級預(yù)警，由骨干成員與聯(lián)絡(luò)員共同處理；中度對應(yīng)二級預(yù)警，重度對應(yīng)一級預(yù)警，由組長與骨干成員共同處理，必要時(shí)可以向在身體健康保障分系統(tǒng)值班的精神科醫(yī)師尋求幫助，并通過心理咨詢師的心理援助常備機(jī)制尋求專業(yè)心理咨詢師的協(xié)助。

1.2.3 以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的線上團(tuán)體心理輔導(dǎo)與線上個(gè)體心理咨詢

鑒于本次疫情具有高傳染性的特點(diǎn)，故采用線上團(tuán)體心理輔導(dǎo)與線上個(gè)體心理咨詢對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理問題進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。

（1）由心理護(hù)理干預(yù)小組聯(lián)絡(luò)員和骨干成員提醒參與本研究的護(hù)士及時(shí)進(jìn)入線上視頻團(tuán)體心理輔導(dǎo)。

（2）由心理護(hù)理干預(yù)小組組長作為團(tuán)體心理輔導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)者，由兩名骨干成員對領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行輔助。

（3）采用巴林特小組對參與團(tuán)體心理輔導(dǎo)的護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)。具體而言，47名抗疫護(hù)士被分為4個(gè)小組，其中前3個(gè)小組為12人/組，第4小組為11人/組。第1小組在每周周一與周五15：00后集中開展90 min的巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)，第2小組的90 min巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)時(shí)間為每周周一與周五19：00后，第3小組的90 min巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)時(shí)間為每周周二與周六15：00后，第4小組的90 min巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)時(shí)間為每周周二與周六19：00后，以上4個(gè)小組皆在3周時(shí)間內(nèi)分別開展了6次巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)。巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)的具體流程為：先由兩名護(hù)士描述自己在抗擊新冠肺炎的過程中遭遇的困難情境與所思所想，即闡述本次巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)的案例，再由組內(nèi)其他護(hù)士幫助其澄清案例細(xì)節(jié)，隨后組內(nèi)其他護(hù)士在和諧、友好的氛圍中圍繞案例開展討論，待組內(nèi)其他護(hù)士討論結(jié)束后，兩名案例報(bào)告護(hù)士被邀請加入討論，他們可以對討論進(jìn)行反饋，也可以只聆聽而不發(fā)言。待所有環(huán)節(jié)完成后，全部成員對案例提供護(hù)士進(jìn)行感謝，并由領(lǐng)導(dǎo)者宣布結(jié)束本次巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)。已有研究表明該方法有助于減輕護(hù)士的職業(yè)倦怠[7]、降低負(fù)性情緒[8]與提高應(yīng)對心理危機(jī)能力[9-10]。

（4）線上團(tuán)體心理輔導(dǎo)結(jié)束后，心理護(hù)理干預(yù)小組組長與骨干成員聽取參與團(tuán)體心理輔導(dǎo)的護(hù)士對本次團(tuán)輔的反饋與對下次團(tuán)輔的期望。

（5）團(tuán)輔結(jié)束后仍然覺得自己需要幫助的護(hù)士可以繼續(xù)通過微信、QQ、釘釘?shù)溶浖A(yù)約并接受心理護(hù)理干預(yù)小組成員的線上個(gè)體心理咨詢，以彌補(bǔ)線上團(tuán)體心理輔導(dǎo)的不足，從而更全面地幫助到抗擊新冠肺炎護(hù)士。具體而言，線上個(gè)體心理咨詢時(shí)間為每天 0：00—3：00 ；9：00—12：00；14：00—17：00 ；19：00—22：00；每 個(gè)時(shí)間段有3名心理護(hù)理干預(yù)小組骨干成員與聯(lián)絡(luò)員值守，其中3：00—9：00只安排兩名心理護(hù)理骨干成員值班，其職責(zé)為對一線護(hù)士突發(fā)的心理危機(jī)進(jìn)行應(yīng)急干預(yù)。

1.2.4 心理護(hù)理干預(yù)的社會支持系統(tǒng)

（1）聯(lián)合荊州市心理學(xué)會與荊州市總工會，統(tǒng)合全市心理咨詢師資源，搭建電話與網(wǎng)絡(luò)心理咨詢平臺，完善心理咨詢師的心理援助常備機(jī)制，保證作為社會力量的專業(yè)心理咨詢師可以隨時(shí)對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理干預(yù)工作提供協(xié)助。

（2）工會組織醫(yī)院黨委、醫(yī)務(wù)部與護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)深入一線，在工作層面與生活層面多次對一線護(hù)士及其家屬進(jìn)行物質(zhì)上與精神上的慰問，盡可能滿足一線護(hù)士及其家屬的合理需求，幫助一線護(hù)士掃清工作障礙；各科室護(hù)士長須以科室一線護(hù)士的身心健康狀況為依據(jù)合理排班，避免因工作壓力過大與過于勞累導(dǎo)致一線抗疫力量出現(xiàn)損失。

（3）荊州市權(quán)威媒體與醫(yī)院內(nèi)部媒體平臺及時(shí)發(fā)布真實(shí)、準(zhǔn)確的疫情消息，普及疫情知識與心理健康知識，增強(qiáng)護(hù)士家屬與全市人民的抗疫信心。從后期反饋來看，護(hù)士家屬對于一線護(hù)士的支持和關(guān)懷有了較大提升，許多護(hù)士也反饋?zhàn)约后w驗(yàn)到了更多的來自于家庭內(nèi)部和家庭外部的支持，這種方法在一定程度上減輕了抗擊新冠肺炎護(hù)士的后顧之憂。

1.2.5 心理護(hù)理干預(yù)的后勤保障系統(tǒng)

該系統(tǒng)由醫(yī)院行政部門、后勤保障部門以及不在抗擊新冠肺炎一線工作的醫(yī)護(hù)人員組成，包括兩個(gè)分系統(tǒng)，分別是：①身體健康保障分系統(tǒng)，由專業(yè)醫(yī)師對抗擊新冠肺炎護(hù)士的生命體征進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察發(fā)熱、咳嗽、腹瀉與嚴(yán)重心理問題等，并對處于生理期的護(hù)士及時(shí)給予幫助，在必要時(shí)由專業(yè)醫(yī)師對可能產(chǎn)生的生理、心理問題進(jìn)行藥物治療；②衣食住行保障分系統(tǒng)，統(tǒng)一安排一線護(hù)士的衣食住行，以“讓專業(yè)人做專業(yè)事”為方針，全力支持抗擊新冠肺炎護(hù)士的工作，最大程度地降低衣食住行等因素對一線護(hù)士的影響。

1.2.6 基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)圖示（圖1）

1.3 評價(jià)方法

在干預(yù)前與干預(yù)完成這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)使用心理應(yīng)激自評量表（Psychological Stress Self-Evaluation，PEST）、 職 業(yè) 倦 怠 量 表（Chinese Maslach Burnout Inventory，CMBI)與典型案例對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠進(jìn)行評估。

（1）PSET[4]包括10個(gè)條目，采用Likert 3級評分法，“沒有”“有時(shí)”“經(jīng)?！狈謩e計(jì)1～3分，總分為30分，分?jǐn)?shù)越高表明心理應(yīng)激水平越高。鑒于本研究的同一護(hù)士群體在受到心理護(hù)理干預(yù)的影響后會產(chǎn)生整體分?jǐn)?shù)分布的變化，為了更清晰地對分析結(jié)果進(jìn)行解釋說明，本研究比較干預(yù)前后PSET得分差異?；谠摿勘砭幹普咴谄溲芯恐刑峁┑难芯繑?shù)據(jù)與劃分方式，總分16～19分為輕度應(yīng)激，總分20～27分為中度應(yīng)激，總分28～30分為重度應(yīng)激。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91。

（2）CMBI[5]包括15個(gè)條目，采用Likert 7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～7分，總分為105分，包含情感耗竭、人格解體和成就感降低3個(gè)維度，對職業(yè)倦怠程度的判斷以3個(gè)維度的得分為準(zhǔn)。其中，情感耗竭分?jǐn)?shù)≥25分、人格解體分?jǐn)?shù)≥11分、成就感降低分?jǐn)?shù)≥16分為該量表的3個(gè)臨界值。當(dāng)受試者在3個(gè)維度上的得分均低于臨界值時(shí)為無職業(yè)倦??；當(dāng)受試者在1個(gè)維度上的得分等于或高于臨界值時(shí)為輕度職業(yè)倦??；當(dāng)受試者在2個(gè)維度上的得分等于或高于臨界值時(shí)為中度職業(yè)倦怠；當(dāng)被試在3個(gè)維度上的得分等于或高于臨界值時(shí)為重度職業(yè)倦怠。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和四分位數(shù)描述，采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)前后數(shù)據(jù)差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

本研究納入47名一線護(hù)士，均為女性，年齡24～50（33.53±8.52）歲；工齡1～31 [ 7（4，23) ]年；專科3人（6.4%），本科41人（87.2%），研究生3人（6.4%）；護(hù)士15人（31.9%），護(hù)師20人（42.6%），主管護(hù)師8人（17.0%），副主任護(hù)師4人（8.5%）；已婚28人（59.6%），未婚19人（40.4%）。

2.2 干預(yù)前后護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠得分的比較（表1）

?

2.3 一個(gè)成功干預(yù)的典型案例（表2）

?

3 討論

3.1 構(gòu)建基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)的必要性

3.1.1 多學(xué)科聯(lián)合治療心理問題應(yīng)是未來發(fā)展大方向

我院精神科的臨床實(shí)踐結(jié)果表明只采用護(hù)理學(xué)、心理學(xué)或醫(yī)學(xué)中的任意一種方法都難以幫助具有心理問題的患者完全康復(fù)，因此，必須嘗試去綜合各學(xué)科優(yōu)勢，以達(dá)到全面地認(rèn)識和解決患者心理問題的目的[3]。已有研究表明，藥物治療與心理治療對抑郁癥[11]、焦慮癥[12]和網(wǎng)絡(luò)成癮[13]等心理問題有治療效果；心理護(hù)理干預(yù)可以對焦慮、抑郁[14]和不良情緒[15]等產(chǎn)生積極影響；同時(shí)社會工作領(lǐng)域也正在探討解決心理問題的可能途徑[16-18]。種種跡象表明，跳出本學(xué)科限制并與其他學(xué)科聯(lián)合解決心理問題極有可能成為未來發(fā)展的大方向，綜合當(dāng)前跨學(xué)科研究的大背景與本院精神科的臨床實(shí)踐結(jié)果，采用以護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)的MPNFS模式作為干預(yù)依據(jù)，對于更為全面地認(rèn)識和解決本次疫情中抗擊新冠肺炎護(hù)士出現(xiàn)的心理健康問題具有必要性。需要注意的是，MPNFS模式是一種基于跨學(xué)科視角的治療模式，該模式并不是一個(gè)死板的框架，而是一個(gè)可以不斷進(jìn)化的積極吸取各學(xué)科先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的平臺，當(dāng)以MPNFS模式為依據(jù)開展臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)以環(huán)境、對象、人員配置等現(xiàn)實(shí)因素為基礎(chǔ)，因時(shí)、因地、因人制定干預(yù)方案。

3.1.2 資源整合至關(guān)重要

在本次疫情中，眾多醫(yī)院都遇到了物資短缺的問題，當(dāng)全社會將關(guān)注重點(diǎn)放在醫(yī)用物資的籌備上時(shí)，同樣不應(yīng)忽視對醫(yī)護(hù)人員心理問題干預(yù)資源的整合。心理問題干預(yù)資源是指一切能對患者心理問題起干預(yù)作用的資源，MPNFS模式中的藥物治療、心理干預(yù)、臨床護(hù)理、家庭關(guān)懷與社會支持等都屬于心理問題干預(yù)資源[3]。在臨床實(shí)踐中，這些資源并不稀缺，但缺乏整合，容易造成干預(yù)力量分散與干預(yù)效果不佳的問題。已有研究認(rèn)為，對醫(yī)療資源進(jìn)行整合至關(guān)重要，具體而言，應(yīng)從患者需求出發(fā)，合理分配現(xiàn)有醫(yī)療資源，充分發(fā)揮資源的使用效率，滿足患者的差異化治療需求，以達(dá)到“1+1＞2”的效果[19]。基于已有研究觀點(diǎn)與臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，本研究采用基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)，盡可能地對院內(nèi)/院外一切可用的心理問題干預(yù)資源進(jìn)行了整合，并對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理健康問題進(jìn)行了全方位干預(yù)，最終達(dá)到了“1+1＞2”的效果。需要注意的是，使用統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)注重發(fā)揮其靈活性、模塊化與資源整合的優(yōu)勢，具體內(nèi)容可根據(jù)現(xiàn)有資源與具體情況做出選擇與替換，例如在針對某些特定心理問題時(shí)，本研究所用的巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)可能不是最好的選擇，應(yīng)該在基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)的框架內(nèi)將巴林特小組團(tuán)體心理輔導(dǎo)替換成更為有效的方法。

3.2 基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)的有效性

已有研究[20-22]表明，護(hù)士工作環(huán)境的特殊性、危險(xiǎn)性與工作任務(wù)的繁重性易使護(hù)士產(chǎn)生心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠，并會造成護(hù)理質(zhì)量下滑、護(hù)士離職率高等問題。本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果與典型案例結(jié)果顯示，干預(yù)后抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠水平低于干預(yù)前，且干預(yù)前存在的主要臨床表現(xiàn)在干預(yù)后均得到有效緩解與明顯改善，這表明基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠具有較好的干預(yù)效果，這種積極的變化不僅有助于一線護(hù)士在保證自身心健康的前提下開展工作，還推動(dòng)了本次新冠肺炎疫情防治工作。

4 小結(jié)

本研究以基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)為對策，對抗擊新冠肺炎護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果表明該方法有效緩解了一線護(hù)士的心理應(yīng)激與職業(yè)倦怠，本院將在未來研究中繼續(xù)探索基于MPNFS模式的統(tǒng)合性心理護(hù)理干預(yù)針對不同人群與不同心理問題的干預(yù)效果，以便推廣使用。