劉歡 黃輝 華威 李成媛 易琦峰 姚愛紅 曾利紅

血液系統(tǒng)惡性腫瘤是血液和造血器官的一類疾病，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和免疫細胞學(xué)的進步，白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤以及骨髓增生異常綜合征等血液惡性腫瘤患者得到有效救治，生存率逐漸提高[2]。造血干細胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液惡性腫瘤治療常見的一種方法[3]。研究[4]顯示，我國每年約完成6 000多例造血干細胞移植。國外有研究[1]指出，接近80%的HSCT患者可長期無病存活，但HSCT患者在移植過程中普遍存在疲乏，移植當(dāng)天疲乏發(fā)生率為68%，30天時為90%[5]。疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的，關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知上的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，妨礙HSCT患者日常功能[6]。疲乏是HSCT患者最持久的一種癥狀，也是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要原因[7]。因此，本研究旨在調(diào)查國內(nèi)HSCT患者移植后疲乏的現(xiàn)狀并分析其主要影響因素，為HSCT患者疲乏的干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019年6—12月，便利選取湖南省3所三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科200例行造血干細胞移植后的患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受過非血緣臍帶血、骨髓或外周血干細胞移植治療的患者；②具有一定的閱讀理解能力；③知曉自己的病情，并同意配合參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或存在認(rèn)知障礙的患者；②合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表：該量表為自行設(shè)計，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、主要照顧者、疾病診斷、移植類型、移植后時間、現(xiàn)階段恢復(fù)情況等15項。

（2）癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）：該量表為Okuyama等[8]在2000年編制，國內(nèi)張鳳玲等[9]進行漢化，包含軀體疲乏（7個條目）、情感疲乏（4個條目）和認(rèn)知疲乏（4個條目）3個維度，共15個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分表示“完全沒有”至“非常多”，各維度得分之和為總分，得分范圍是0～60分，得分越高，疲乏程度越高，該量表Cronbach’sα系數(shù) 在 0.63 ～ 0.86，重測信度為0.55～0.77[10]。

（3）焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[11]：該量表為學(xué)者Zung在1971年編制，是自我評估焦慮水平的工具。共20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，從“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”分別計1～4分，反向條目則反之。各條目得分之和乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)總分，得分越高，焦慮越嚴(yán)重。50～59分為輕度，60～69分為中度，70分及以上為重度。該量表在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用且具有良好的信度、效度。

（4）抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[12]：該量表為學(xué)者Zung在1965年編制，是自我評估抑郁水平的工具。共20個條目，采用Likert 4級評分法，正向條目計1～4分，反向條目則反之。抑郁的嚴(yán)重程度通常用嚴(yán)重度指數(shù)表示，嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計分/80，0.50以下為無抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，0.70及以上為重度抑郁。該量表在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用且具有良好的信度、效度。

1.2.2 調(diào)查方法

由2名研究生統(tǒng)一進行調(diào)查，調(diào)查時采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹調(diào)查的目的及意義，告知注意事項，問卷現(xiàn)場發(fā)放與回收。共發(fā)放問卷210份，去除缺失無效問卷，有效收回200份，有效回收率為95.24%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HSCT患者疲乏的現(xiàn)狀（表1）

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2.2 HSCT患者疲乏的單因素分析

單因素分析顯示，HSCT患者疲乏得分在不同年齡、居住地、職業(yè)、家庭人均月收入、移植物抗宿主?。℅raft Versus-Host Disease，GVHD）的發(fā)生、現(xiàn)階段的恢復(fù)情況等6項因素間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

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2.3 HSCT患者焦慮、抑郁與疲乏的相關(guān)性分析

HSCT患者焦慮標(biāo)準(zhǔn)得分為（44.71±7.86）分，其中無焦慮147例（73.5%），輕 度焦慮 41例（20.5%），中度焦慮12例（6.0%）。抑郁嚴(yán)重指數(shù)得分為（0.50±0.09）分，無抑郁118例（59.0%），輕度抑郁48例（24.0%），中度抑郁27例（13.5%），重度抑郁7例（3.5%）。HSCT患者疲乏與焦慮呈正相關(guān)（r=0.577，P＜0.01），與抑郁呈正相關(guān)（r=0.631，P＜0.01），詳見表3。

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2.4 HSCT患者疲乏影響因素的多元線性回歸分析

以疲乏總分為因變量，以上述單因素分析和Pearson相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10，進行多元線性回歸分析，賦值情況見表4。結(jié)果顯示，焦慮和抑郁是HSCT患者疲乏的主要影響因素，逐步擬合的多元線性回歸方程的因變量（疲乏）能被自變量（焦慮、抑郁）解釋46.1%，詳見表5。

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3 討論

3.1 HSCT患者的疲乏水平較高

本研究結(jié)果顯示，HSCT患者疲乏總得分為（25.37±8.40)分，高于王莉等[10]對多發(fā)性骨髓瘤化療患者的調(diào)查，也高于馬莉等[13]對淋巴瘤化療患者的調(diào)查[（23.18±8.06)分]，說明移植患者的疲乏程度高于血液腫瘤化療患者，需要引起重視。分析原因可能是相比于化療的患者，造血干細胞移植治療方案藥物的劑量更大，患者的不良反應(yīng)更強，進而加重了患者的疲乏。各維度條目均分中，情感疲乏最為嚴(yán)重?？赡苁怯捎谡{(diào)查的患者大都處于居家休養(yǎng)狀態(tài)，病情較為穩(wěn)定。且移植過程中無需手術(shù)治療[14]，對患者的軀體損傷相對較小，因此軀體疲乏并不是最嚴(yán)重的。但由于移植后免疫功能較差，為避免感染，患者社交活動受限，社會交往減少，加之身體功能未完全恢復(fù)，患者常出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、過度關(guān)注軀體、自我評價下降、依賴心理增強等負(fù)性情緒[15]，加重患者的情感疲乏。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進行心理疏導(dǎo)和情感護理，也要對患者家屬做好健康宣教，增強家庭社會支持，提高家屬對疾病的認(rèn)知和照護水平，使HSCT患者得到充足的情感關(guān)懷，進而降低移植后患者的疲乏。

3.2 HSCT患者疲乏的影響因素分析

3.2.1 焦慮越重的HSCT患者疲乏越重

本研究發(fā)現(xiàn)，造血干細胞移植后患者焦慮標(biāo)準(zhǔn)得分為（44.71±7.86)分，焦慮發(fā)生率為26.5%。焦慮是HSCT患者疲乏的主要影響因素，焦慮與疲乏呈正相關(guān)（r=0.577，P＜0.01），說明焦慮越重患者的疲乏則越嚴(yán)重。這與鄧楊清等[16]對腫瘤患者的研究結(jié)果一致。移植后的不良反應(yīng)使患者對疾病預(yù)后產(chǎn)生較強不確定感，加之移植初期患者需要限制接觸人群，軀體和社會功能均受到損害，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮情緒[17]。由于移植后身體狀況較差，多數(shù)患者無法返回工作崗位，持續(xù)的醫(yī)療費用支出致使經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重也是患者產(chǎn)生焦慮的重要原因[18]。焦慮是一種心理應(yīng)激因素，使身體的防御機制更加敏感，使其處于長期準(zhǔn)備狀態(tài)，當(dāng)受到刺激時會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇[19]，引起惡心、厭食及昏睡等癥狀，加重患者的疲乏。此外，焦慮水平越高的患者生理反應(yīng)越敏感，會將移植后的不良反應(yīng)視為災(zāi)難，加重患者疼痛、惡心等主觀癥狀的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者疲乏加劇，治療依從性降低，住院時間延長[20]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注移植患者的焦慮情緒，向患者講解疾病相關(guān)知識，教會患者減輕焦慮的方法，進而降低患者的疲乏。

3.2.2 抑郁越重的HSCT患者疲乏越重

本研究發(fā)現(xiàn)，造血干細胞移植后患者抑郁嚴(yán)重指數(shù)得分為（0.50±0.09)分，抑郁發(fā)生率為41.0%。抑郁是HSCT患者疲乏的重要影響因素，抑郁與疲乏呈正相關(guān)（r=0.631，P＜0.01），即抑郁越重患者的疲乏越嚴(yán)重。這與Esser等[21]研究結(jié)果基本一致?？赡茉蚴前橛幸钟舻幕颊咄鶗霈F(xiàn)睡眠障礙、食欲不振、思維遲頓等癥狀[22]，還會使患者喪失治療信心，采取消極的應(yīng)對方式面對一切，妨礙治療的順利進行及醫(yī)患溝通，使患者生活質(zhì)量下降，進一步加重軀體、情感以及認(rèn)知的疲乏[3]。有研究[23]指出，抑郁比心臟病、糖尿病、腦血管疾病等對患者預(yù)后的影響更大，且抑郁對移植患者存在長期影響[24]。因此，早期識別抑郁對改善HSCT患者疲乏具有重要意義，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早關(guān)注患者的心理變化，做好抑郁的篩查以及長期監(jiān)測工作，對發(fā)生抑郁的移植患者應(yīng)做好心理指導(dǎo)并關(guān)注其疲乏的發(fā)生。

4 小結(jié)

疲乏是HSCT患者移植后最持久的一種癥狀，是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要原因。改善疲乏對提高HSCT患者長期生活質(zhì)量有重要意義。本研究結(jié)果顯示，疲乏仍廣泛地存在于HSCT患者中，其中情感疲乏最為突出，并且疲乏主要受焦慮和抑郁的影響。因此，建議定期對HSCT患者進行焦慮和抑郁的評估與篩查，必要時給予藥物治療或者心理咨詢，以降低患者移植后的疲乏程度，提高其整體生活質(zhì)量。但本研究只針對湖南省3所三級甲等醫(yī)院進行調(diào)查，關(guān)于HSCT患者影響因素的探究仍不夠全面，今后研究可擴大樣本量來驗證本研究的研究結(jié)果。