羅蕾 王國蓉 郭琴 蘇暢 李吟楓

美國輸液護士協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS)在 2016年 版的臨床實踐指南[1]中指出，PICC是經(jīng)過外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，尖端位于上腔靜脈與右心房的交接處。PICC置管因穿刺安全、成功率高、微創(chuàng)、留置時間長等優(yōu)點被臨床廣泛使用[2-3]，在美國靜脈輸液規(guī)范和中國靜脈輸液專業(yè)規(guī)范中均推薦將PICC作為長期靜脈輸液、輸注血管刺激性藥物等患者的首選靜脈通路，尤其成為腫瘤患者化療、營養(yǎng)支持的主要靜脈通路[4-5]。但是在PICC的臨床使用過程中，因?qū)Ч茉谕庵莒o脈內(nèi)走行，靜脈管徑小，血流速度慢，肢體活動等多種因素使PICC置入血管后極易發(fā)生導管相關(guān)性血栓。國外有研究[6]顯示，腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓早期多無臨床癥狀，部分進一步發(fā)展成有癥狀血栓，甚至誘發(fā)致死性的肺栓塞。因此，評估腫瘤患者的PICC相關(guān)上肢無癥狀血栓是臨床亟需解決的問題。目前，大部分的研究主要是回顧性分析PICC有癥狀血栓的預防和血栓治療措施等方面，對無癥狀血栓的發(fā)生情況研究甚少，無法獲得對降低PICC相關(guān)血栓發(fā)生和早期干預血栓時間的有效證據(jù)。因此，本研究采用彩色多普勒超聲儀對腫瘤患者從置管前至留置期間進行前瞻性研究，了解無癥狀血栓發(fā)生時間、部位、血栓分級和發(fā)生率等特點，以及血栓發(fā)生與靜脈內(nèi)徑、靜脈血液流速的關(guān)系，為PICC相關(guān)靜脈血栓早期預防提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2017年4月至2018年10月在四川省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院接受PICC置管的腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②通過病理確診為惡性腫瘤患者，預計生命周期在6周以上；③患者雙側(cè)上肢肌力和功能正常，均無手術(shù)史及血管病變；④可耐受常規(guī)超聲檢查；⑤患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①惡病質(zhì)或嚴重器官功能衰竭者；②意識不清或有精神疾病者；③有凝血功能異常者；④因病情需要使用抗凝藥物者；⑤上肢靜脈血栓可疑陽性者。剔除標準：①轉(zhuǎn)院者；②出院后不在本院進行導管維護者；③非計劃性拔管者；④病情加重，自動放棄治療或死亡者；⑤研究中途退出者。本研究已經(jīng)通過四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準（批號為SCCHEC2013016）。

參考國內(nèi)外研究調(diào)查得到的PICC相關(guān)上肢無癥狀血栓的發(fā)生率[6-7]，要求估計誤差≤0.035，計算得到樣本量為120例，考慮到失訪，增加10%的樣本量，最終調(diào)查132例患者，其中5例患者由于病情加重，自動放棄治療，最終本研究樣本量為127例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

由研究者自行設計調(diào)查表：①一般資料：包括性別、年齡、疾病診斷、體質(zhì)指數(shù)（BMI)等；②既往史：包括疾病合并癥、近期手術(shù)史、吸煙史、中心靜脈置管史等；③PICC置管信息：置管肢體、穿刺部位、穿刺靜脈、導管規(guī)格、靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速等；④隨訪期間發(fā)生無癥狀靜脈血栓信息：包括血栓發(fā)生時間、發(fā)生例數(shù)、血栓部位、血栓分級、靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速等。由5名專家（包括腫瘤科護士長2名、從事靜脈輸液治療的資深專家3名）對問卷進行信度和效度測定，內(nèi)容效度CVI為0.95，Cronbach’sα系數(shù)為 0.87。

1.2.2 靜脈血栓檢測

以方便患者和保證隨訪率為原則，本研究選擇腫瘤患者來本院進行PICC穿刺和導管維護時間作為監(jiān)測時間，即在置管前和置管后第2、7、14、21、28、35、42天定期由專人采用多普勒超聲對置管側(cè)上肢靜脈穿刺點、穿刺點上方2 cm處、肘窩上方10 cm處和腋窩4個部位進行隨訪檢測（發(fā)現(xiàn)血栓時需進一步檢測鎖骨下靜脈），當彩超檢測到血栓發(fā)生時研究終止，無血栓發(fā)生者則隨訪至42天研究結(jié)束。

檢測方法：患者取仰臥位，上肢外展90°，掌心向上，充分暴露置管側(cè)上肢肢體。采用某公司的LOGIQ e彩色多普勒超聲儀，探頭頻率6～12MHZ，彩超操作者先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示，測量靜脈內(nèi)徑，再沿靜脈走形縱切面顯示，觀察靜脈血液流速情況，調(diào)整探頭角度，將取樣線與靜脈血液流速夾角≤60°，待血流曲線呈現(xiàn)穩(wěn)定波形后，記錄頻譜曲線，測量平均血流速度。

1.2.3 質(zhì)量控制

所有患者均在導管室由靜脈?？谱o士行置管操作，統(tǒng)一PICC置管操作流程和規(guī)范；各科室選定一名靜脈?？谱o士專人進行導管維護、并發(fā)癥的觀察和健康宣教，統(tǒng)一接受導管維護專業(yè)培訓；隨訪期間均由同一超聲操作者使用同一臺多普勒超聲儀進行檢測；選派2名護士進行統(tǒng)一培訓后作為資料收集人員，為避免偏倚，將報告結(jié)果進行專人記錄，包括數(shù)據(jù)填寫、血栓圖像的采集，數(shù)據(jù)錄入階段進行兩人核查，以確保記錄的完整性、連續(xù)性、真實性和準確性。

1.2.4 評價標準

1.2.4.1 患者活動狀況評分標準

采用美東地區(qū)腫瘤協(xié)作組（Eastern Co-operative Oncology Group，ECOG）評分，它反映了患者的活動狀態(tài)和一般健康狀況，是評價腫瘤患者活動能力，以及對治療耐受能力的公認指標[8]。分為6個等級，評分越高，表示活動狀態(tài)越差。1級（0分），活動能力正常；2級（1分），體力活動受影響，但不用臥床，能從事輕體力活動；3級（2分），不用臥床，能自由走動，生活也能自理，但不能進行任何工作活動；4級（3分），生活能部分自理，日間臥床或坐椅的時間超過50%；5級（4分），完全失去活動能力，生活不能自理，臥床不起；6級（5分），死亡。

1.2.4.2 無癥狀血栓診斷標準

根據(jù)國際血管聯(lián)盟中國分會和中國老年醫(yī)學學會周圍血管疾病管理分會共同制定的《輸液導管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020版）》[9]，無癥狀血栓是指單純影像學檢查發(fā)現(xiàn)的血栓，如超聲檢查時發(fā)現(xiàn)置管側(cè)上肢管腔飽滿，管腔內(nèi)顯示低回聲或等回聲團塊，靜脈管腔被探頭擠壓時不塌陷，未見明顯血流信號，患者本人無任何主訴癥狀及客觀體征，不伴有置管側(cè)上肢的疼痛、皮溫升高、肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。

1.2.4.3 靜脈血栓分級

采用張縉熙和姜玉新[10]主編的《彩色多普勒技術(shù)輔導教材》中靜脈血栓分級法，按照靜脈置管術(shù)后血管內(nèi)是否有血栓形成、大小和范圍，并結(jié)合血栓栓塞狹窄程度分級法，將置管靜脈血栓栓塞程度分為 5級，等級越高，表示靜脈血栓栓塞程度越嚴重。Ⅰ級，置管靜脈腔內(nèi)可見小團塊低回聲和(或)導管外壁小丘形團塊回聲，以孤立型為主，靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄1%～30%；Ⅱ級，靜脈腔內(nèi)或?qū)Ч苤車梢娧ㄐ纬?，可有單處或多處，靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄31%～50%；Ⅲ級，靜脈腔內(nèi)及導管周圍多處血栓形成，以融合型為主，靜脈血流基本通暢，血管橫斷面狹窄51%～70%；Ⅳ級，靜脈腔內(nèi)可見大片狀以融合為主的血栓，大面積管腔被充填，僅見部分血流信號，血管橫斷面狹窄71%～99%；Ⅴ級，靜脈閉塞，血管腔內(nèi)充滿血栓，無血流信號通過。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型，采用受試者工作特征（ROC)曲線分析靜脈血液流速的敏感性和特異性，并計算曲線下面積（AUC）。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料和無癥狀血栓發(fā)生情況

患者年齡（52.49±12.39)歲，其余見表1。PICC相關(guān)上肢無癥狀血栓發(fā)生62例，發(fā)生率為48.82%，無一例患者發(fā)生有癥狀血栓，且無癥狀血栓發(fā)生的中位時間為3天，最早發(fā)生于置管后第2天，最晚發(fā)生于置管后第33天，其中85.48%（53/62）發(fā)生在置管后1周內(nèi)。62例無癥狀血栓中共發(fā)生靜脈血栓81處，淺靜脈血栓發(fā)生率為76.54%（62/81），其中距離穿刺點2～10 cm的貴要靜脈發(fā)生率為71.60%（58/81），距離穿刺點11～20 cm的貴要靜脈發(fā)生率為4.94%（4/81）；深靜脈發(fā)生率為23.46%（19/81），其中腋靜脈發(fā)生率為22.22%（18/81），鎖骨下靜脈發(fā)生率為1.24%（1/81）。81處無癥狀靜脈血栓分級Ⅰ級占51.85%（42/81），Ⅱ級占 37.04%（30/81），Ⅲ級占11.11%（9/81），無Ⅳ級和Ⅴ級血栓的發(fā)生。

2.2 腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓發(fā)生的單因素分析

單因素分析顯示，ECOG評分、靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速對腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

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2.3 腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓發(fā)生的多因素分析

以腫瘤患者是否發(fā)生PICC相關(guān)無癥狀靜脈血栓為因變量（未發(fā)生PICC相關(guān)性無癥狀血栓=0，發(fā)生PICC相關(guān)性無癥狀血栓=1），選擇單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示腫瘤患者ECOG評分、靜脈血液流速是腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性上肢無癥狀靜脈血栓的危險因素（P＜0.05），見表3。

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2.4 靜脈血液流速風險預測模型的ROC曲線分析

對靜脈血液流速做ROC曲線分析，結(jié)果顯示靜脈血液流速4.78 cm/s為理想的分界點，獲得最大的敏感度和特異度，AUC為0.739，標準誤為0.046，95%CI為 0.649～ 0.830， 敏感度為0.862，特異度為0.491，見圖1。

2.5 無癥狀靜脈血栓發(fā)生時靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速與置管前比較

無癥狀血栓發(fā)生時4個部位靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速與置管前比較，靜脈內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；靜脈血液流速腋窩處無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其他三個部位的靜脈血液流速均有下降（P＜0.05），見表4。

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3 討論

3.1 腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓的臨床特點具有特異性

本研究中PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓發(fā)生中位時間為3天，發(fā)生率為48.82%，與Yi等[11]研究比較：血栓發(fā)生時間相似，但發(fā)生率略高于其研究的45.6%，可能與樣本含量和研究時間不同有關(guān)，本研究是對127例腫瘤患者進行為期42天的靜脈血栓篩查，而上述研究僅針對89例腫瘤患者進行為期30天的靜脈血栓篩查。PICC相關(guān)靜脈血栓包括淺靜脈（貴要靜脈和頭靜脈）血栓和深靜脈（肱靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈）血栓[12]，淺靜脈血栓極少累及深靜脈，但是深靜脈血栓卻常常伴有淺靜脈血栓[13]。本研究結(jié)果顯示血栓發(fā)生部位共81處，以淺靜脈血栓貴要靜脈血栓單獨發(fā)生為主，但也可同時并發(fā)深靜脈和淺靜脈血栓，其中距離穿刺點2～10 cm的貴要靜脈血栓發(fā)生率為71.60%，距離穿刺點11～20 cm的貴要靜脈血栓發(fā)生率為4.94%，與成芳等[14]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者無癥狀貴要靜脈血栓發(fā)生率80%相似，提示PICC置管后貴要靜脈無癥狀血栓發(fā)生率高，且以穿刺點上方2～10 cm靜脈血栓多見，分析該位置出現(xiàn)較多的原因可能與置管過程中為取導管穿刺針針芯，需按壓穿刺導管尖端阻斷血流導致血管內(nèi)膜受損有關(guān)。本研究按照血栓栓塞程度分級，結(jié)果顯示血栓分級以Ⅰ級和Ⅱ級為主，無Ⅳ級和Ⅴ級血栓的發(fā)生，與趙華生等[15]研究結(jié)果相似，提示早期發(fā)現(xiàn)的無癥狀靜脈血栓，靜脈栓塞程度較輕。因此，PICC置管后早期無癥狀血栓雖然發(fā)生率高，但高危時間在1周內(nèi)，以微型血栓為主，在置管后即開始血栓預防措施，重點關(guān)注上肢淺靜脈，可有效減少血栓的發(fā)生，提高PICC安全留置時間。

3.2 活動狀態(tài)差是腫瘤患者PICC相關(guān)上肢無癥狀靜脈血栓發(fā)生的危險因素

本研究結(jié)果顯示，ECOG評分越高即活動狀態(tài)越差是腫瘤患者PICC相關(guān)無癥狀靜脈血栓發(fā)生的危險因素，與Chopra等[16]研究發(fā)現(xiàn)相似，認為體力狀態(tài)差、活動狀態(tài)差的患者，可引起血流速度緩慢，甚至血液瘀滯，從而導致血栓形成。于瑞等[17]研究還發(fā)現(xiàn)活動量減少的患者血栓形成是活動量正常者的1.6倍，認為活動量減少可引起血液速度緩慢，導致纖維蛋白、紅細胞、白細胞和血小板在靜脈內(nèi)的聚集和凝集，從而增加靜脈血栓的危險性。所以，在置管前應重視活動能力的評估。活動狀態(tài)差的腫瘤患者，應謹慎置管，減少PICC相關(guān)無癥狀血栓的發(fā)生，因為無癥狀血栓呈隱匿癥狀，更容易被忽視。

3.3 當靜脈血液流速≤4.78 cm/s時，腫瘤患者應謹慎置管或加強血栓預防措施

腫瘤患者比正常人更容易發(fā)生靜脈血栓，血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷和血流速度緩慢是靜脈血栓形成的3大因素[18]。本研究顯示，靜脈血液流速緩慢是腫瘤患者PICC相關(guān)性無癥狀靜脈血栓發(fā)生的危險因素，與國內(nèi)外多項研究[19-20]結(jié)果一致。因此，PICC置入后血流速度減慢是血栓形成的關(guān)鍵因素之一。該類研究比較一致地認為，PICC從外周血管置入后，占據(jù)了靜脈很大的血管空間，導管對靜脈血流產(chǎn)生一定的阻礙作用，血流速度較慢，容易發(fā)生血栓。而血栓形成后血流速度進一步減慢、轉(zhuǎn)換方向或停止。表4顯示，PICC導管置入后的靜脈速度在上肢（穿刺點、穿刺點上方2 cm、肘窩上方10 cm）呈進行性下降，3個監(jiān)測點靜脈血液流速從5.82～6.79 cm/s，降至4.51～4.69 cm/s，在血栓發(fā)生時最低，降幅最大。而ROC曲線分析提示，靜脈血液流速低于4.78 cm/s，血栓發(fā)生危險性增加，可以作為血栓發(fā)生風險的預警值，3個監(jiān)測點在血栓發(fā)生時的血流速度均低于4.78 cm/s。目前國內(nèi)外研究雖然報道了靜脈血液流速可以預測血栓發(fā)生風險，但鮮見報道上肢靜脈血液流速的預警值，該結(jié)果對量化評估血栓風險具有重要意義。提示腫瘤患者在置管前后應充分進行靜脈血液流速的篩查和評估，當靜脈血液流速≤4.78 cm/s時，應謹慎置管或加強血栓預防措施，如在置管后指導患者盡早開始上肢活動，增加肌肉泵的作用，促進上肢靜脈血液循環(huán)，改善血液瘀滯狀態(tài)，可有效預防血栓[21]。

3.4 靜脈內(nèi)徑不能成為無癥狀靜脈血栓發(fā)生的獨立影響因素

靜脈內(nèi)徑是PICC置管前評估的重要項目，INS[1]指出，在保證臨床需求的情況下，應選擇較小的導管或直徑較大的靜脈血管置入，就成人而言，應選擇導管/靜脈直徑比例≤45%。因此，靜脈內(nèi)徑通常被認為是PICC相關(guān)血栓發(fā)生的重要因素。但本研究中，靜脈內(nèi)徑僅在單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義。表4結(jié)果顯示血管管徑在置管前、血栓發(fā)生時，4個部位靜脈內(nèi)徑變化均無統(tǒng)計學意義，與成芳等[14]研究結(jié)果不一致。成芳等發(fā)現(xiàn)置管后貴要靜脈內(nèi)徑比置管前增大，這可能與監(jiān)測血管部位和血栓發(fā)生類型不同有關(guān)，本研究是對4個不同部位進行監(jiān)測，而且均是無癥狀血栓，因無癥狀血栓靜脈栓塞程度較輕，未出現(xiàn)炎癥擴張狀態(tài)，靜脈內(nèi)徑與置管前無變化。因此，血管管徑變化多出現(xiàn)在有癥狀血栓中，而本研究中血栓均為I級至Ⅲ級的無癥狀血栓。本研究顯示靜脈內(nèi)徑對血栓的發(fā)生不是最根本的影響因素，患者活動能力與血流速度的影響作用更大。提示在PICC置管評估中，靜脈內(nèi)徑評估雖然能有效保障導管成功置入，但血栓風險評估還應重視患者的活動狀態(tài)和靜脈血液流速。

3.5 研究局限性與建議

本研究樣本量小，只選取了一家三級甲等?？漆t(yī)院的127例PICC置管的腫瘤患者，為保證隨訪率，本研究只進行為期6周的隨訪，可能使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。建議今后可擴大樣本量和延長隨訪檢測時間，可進行多中心調(diào)查研究，比較不同疾病類型、不同時間段PICC相關(guān)性無癥狀靜脈血栓臨床特點的研究。

4 小結(jié)

患者活動狀態(tài)與靜脈血液流速是腫瘤患者PICC相關(guān)性無癥狀靜脈血栓的影響因素?；顒訝顟B(tài)差，靜脈血液流速≤4.78 cm/s的腫瘤患者應作為高危人群進行置管前篩查和血栓預防。采用彩色多普勒超聲監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓，監(jiān)測時間以置管后第2天至1周為宜，重點關(guān)注穿刺點上方2～10 cm淺靜脈。