護理垂直管理是對醫(yī)院護理管理組織基本框架的界定，要求醫(yī)院將更多的權(quán)利與責任賦予護理部，其中績效分配是護理垂直管理中的主要內(nèi)容[1]。傳統(tǒng)的護理績效分配以科室的經(jīng)濟效益和醫(yī)療質(zhì)量為考核內(nèi)容[2]，未體現(xiàn)護理的貢獻，更無法體現(xiàn)全院護理單元間工作效率、勞動強度、工作風險的差異[3]。因此，如何建立科學高效的護理垂直績效分配體系及運行模式，使護理系統(tǒng)得到最優(yōu)運轉(zhuǎn)，是護理管理者迫切需要思考和解決的問題。近年來，一些信息化程度較高的公立醫(yī)院先后實施了護理垂直績效管理并取得了良好的成效[4-5]。但總體而言，我國護理垂直績效管理的研究仍然處于探索時期，缺乏統(tǒng)一的管理目標和科學的管理體系[6]。我院于2002年率先在全國開展護理崗位的系統(tǒng)分析研究，獲得了一些績效管理實踐經(jīng)驗[7-8]。同時，作為國家衛(wèi)生健康委員會護士崗位管理試點醫(yī)院和國家現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點醫(yī)院，我院一直積極探索基于垂直管理的護理績效分配體系（以下簡稱護理垂直績效分配體系）研究，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 具體做法

1.1 護理垂直績效分配體系的構(gòu)建

1.1.1 成立護理垂直績效管理委員會

成立以分管護理副院長、財務處處長為組長，護理部主任為副組長，護理督導及病區(qū)護士長、臨床護士為組員的績效管理委員會，小組實行統(tǒng)一組織、管理和分工，負責全院護理人員每月護理績效的分析、審核等工作。

1.1.2 明確護理垂直績效分配體系指標

在前期崗位管理的基礎(chǔ)上，垂直護理績效分配體系指標以參考國內(nèi)外文獻[9-10]、專家訪談和專家咨詢等方式，確定采用平衡計分卡績效管理的4個主要維度：財務、患者、內(nèi)部流程、個人專業(yè)成長為依據(jù)進行績效分配指標體系的構(gòu)建。將護理服務工作量與資產(chǎn)和成本控制率等財物指標共同構(gòu)成“財務”維度。護理質(zhì)量指標則體現(xiàn)“內(nèi)部流程”管理的績效維度，患者滿意度和護士專業(yè)成長相關(guān)指標分別體現(xiàn)“患者”和“個人專業(yè)成長”維度。

1.1.3 護理服務工作量的計算

護理服務工作量=護理服務項目數(shù)量×相匹配的項目難度系數(shù)。護理項目難度系數(shù)以現(xiàn)行的醫(yī)療服務項目為依據(jù)，選取5大類180項作為護理單元工作量考核的指標，結(jié)合護理項目執(zhí)行時間、難度、風險、操作人員要求等相關(guān)信息，測算評估出180項護理項目的難度系數(shù)。護理服務項目的數(shù)量則由HIS信息系統(tǒng)根據(jù)護理單元的醫(yī)囑自動生成提取。

1.1.4 護理質(zhì)量指標的選定

以國家護理質(zhì)控中心建立的護理質(zhì)量敏感指標為評價內(nèi)部流程和質(zhì)量的指標。結(jié)構(gòu)指標2項：普通病房護患比、護士離職率；過程指標9項：疼痛評估符合率、身份識別執(zhí)行正確率、手衛(wèi)生執(zhí)行率等；結(jié)果指標9項：住院患者跌倒/墜床發(fā)生率、導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率等。

1.1.5 垂直護理績效分配體系維度的權(quán)重賦權(quán)

利用專家咨詢法，綜合技術(shù)含量、勞動風險等因素，對各維度賦予權(quán)重。最后確定護理服務工作量、質(zhì)控指標得分、財務指標得分分別占50%、30%和20%。其中質(zhì)控指標得分由20項護理敏感指標得分折算。財務指標20分，即每百元固定資產(chǎn)產(chǎn)值占10分、成本控制率占10分。

1.2 護理垂直績效分配體系的實施

1.2.1 前期準備和調(diào)試

按照崗位管理的要求完善了546個優(yōu)質(zhì)護理固定崗位（含管理崗位）、20個專科護理崗位、35個動態(tài)崗位的設(shè)置，明確崗位準入標準、崗位層級、崗位職責、崗位價值。并在此基礎(chǔ)上形成護理垂直績效分配方案的初稿。提取一整年的數(shù)據(jù)進行績效分配的模擬，對數(shù)據(jù)采集、績效分配方案中存在的問題進行反復調(diào)試和完善。

1.2.2 護理績效總額的確定

依據(jù)《福建省實施〈全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）〉行動方案》[11]文件要求，以全院醫(yī)生（醫(yī)技）團隊、護士團隊和行政后勤團隊分別占績效總額的50%、40%和10%的比例進行分配。醫(yī)院將護理團隊的40%總額直接劃撥給護理部進行垂直管理。

1.2.3 護理垂直績效一次分配

一次分配是確定各護理單元的護理績效總額，具體分配公式為：護理單元績效金額=本護理單元績效總積分×每分護理價值系數(shù)×綜合得分（質(zhì)控指標得分×80%+財務指標得分×20%）/100。每分護理價值系數(shù)=全院護理績效總額/全院護理工作績效總積分，見圖1。

1.2.4 護理單元護士二次績效分配

科室成立以護士長為組長的績效管理小組，負責每月本護理單元的護理績效核算。護士績效考核包括三個部分：個人崗位積分、護理產(chǎn)出和榮譽積分，權(quán)重關(guān)系分別為40%、30%、30%。其中，個人崗位積分是指護士個人在科內(nèi)每月工作的崗位價值系數(shù)之和，崗位價值系數(shù)以護理崗位測評結(jié)果為依據(jù)。護理產(chǎn)出是結(jié)合不同崗位護士完成工作任務的數(shù)量，每月由考核小組按照崗位實際工作量進行統(tǒng)計。個人榮譽積分體現(xiàn)護士個人專業(yè)成長，包括護士發(fā)表論文的數(shù)量和質(zhì)量，護理質(zhì)量，教學和競賽獲獎等。

1.3 護理績效軟件的設(shè)計與應用

為提高護理垂直績效管理的效率，依托醫(yī)院信息化平臺開發(fā)護理績效軟件系統(tǒng)，對全院護理單元的護理服務工作量、護理質(zhì)量等績效考核內(nèi)容進行數(shù)據(jù)化管理?？冃к浖▎T工基礎(chǔ)信息管理，科室績效管理（一次分配），員工績效管理（二次分配）三大模塊。護理績效軟件與醫(yī)院HIS系統(tǒng)和護理信息系統(tǒng)對接，可自動提取護士崗位、護理產(chǎn)出等數(shù)據(jù)，院護理績效小組每月只需要輸入全院當月護理績效總額即可自動生成各護理單元的績效金額。護理部也可通過績效平臺動態(tài)掌握全院各護理單元護理工作量和工作量負荷，對護理人力資源進行統(tǒng)籌安排。護士長可以導出、保存本護理單元護理工作情況，分析存在的問題，護士可以自主查詢個人的護理服務產(chǎn)出和個人績效等信息。

2 成效

2.1 提升患者滿意度

我院于2017年正式開始實施新的護理垂直績效管理后，出院患者滿意度逐步提升，且均維持在較高水平。在福建省二級以上醫(yī)院第三方滿意度調(diào)查中，2017年為88.23%，2018年為90.29%，2019年達到91.25%，滿意度在三級綜合性醫(yī)院排名從2017年的第19名提升到2019年的第12名，在省屬醫(yī)院滿意度的排名由2017年的第5名提升為2019年的第2名。

2.2 穩(wěn)定護士隊伍并提升專科護理水平

護理垂直績效管理體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，優(yōu)績優(yōu)酬，在一定程度上為護士提供更多的保障，使得護理隊伍更加穩(wěn)定。護士離職率從2017年的1.44%逐步下降至2019年的0.79%。20個護理?？平?年新增?？谱o士58人，年開展培訓項目100余場，服務人數(shù)8 000余人。

2.3 有助于提升護理學科影響力

醫(yī)院護理學科影響力得到不斷提升。連續(xù)5年進入中國醫(yī)院科技量值前100名，位列福建省第一名。2017—2019年，獲得國家自然科學基金、省級科研立項20余項。2020年急診急救?？?、重癥護理?？?、糖尿病護理?？偏@批中華護理學會?？谱o士京外臨床教學基地。完成首批13名中華護理學會?？谱o士培訓，精益求精的培訓帶教能力獲得學員的高度贊揚與認可。

2.4 有效改善護理質(zhì)量

醫(yī)院的VAP發(fā)生率2017年為31.13‰，2018年下降至21.41‰，2019年進一步下降為21.05‰。預防住院患者跌倒護理措施合格率逐年上升，由2017年的88.02%上升至2019年的94.20%。

3 討論

3.1 充分認識實施護理垂直績效管理的有利條件和潛在困難

從實施效果來看，護理垂直績效分配可以激勵護理人員高質(zhì)量、高效率地完成工作任務，從而改善護理服務質(zhì)量和提升患者滿意度。同時，護理垂直績效管理可以把護士個人工作任務和團隊工作任務有效結(jié)合起來，促進護理人員價值觀念的整合統(tǒng)一，從而提升專科影響力和?？谱o士的發(fā)展[12]。當前，實施護理垂直績效管理有許多有利條件。首先是國家政策導向，國務院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》[13]明確指出要健全醫(yī)院績效考核等核心管理制度，提高醫(yī)院科學管理水平。而三級綜合醫(yī)院評審標準也明確要建立基于工作量、質(zhì)量、護理難度的績效考核方案，充分考慮護理人員的價值。其次，在國家政策指引下，醫(yī)院開始重視護理服務價值，更加明確了護理部的地位，從管理體制上強化了護理部的指揮效能和績效分配的權(quán)利。但是，作為護理管理者也要認識到，護理垂直績效管理的真正落實不是一蹴而就，在改革過程中必然涉及到方方面面的利益。因此，護理部要做好充足的準備，在改革過程中要積極爭取醫(yī)院領(lǐng)導層和護士們的支持，既要在政策、制度上有一定的保障，也要在護理隊伍中創(chuàng)造一個公平的績效分配文化氛圍。第二，要注重多部門協(xié)作。護理部作為管理職能部門應與醫(yī)院信息中心、醫(yī)務部、人力資源處等具有同等重要的地位，要聯(lián)動各個部門，促進護理績效改革順利進行，促進護理專業(yè)均衡發(fā)展。

3.2 以提高患者滿意度為著眼點，不斷優(yōu)化護理垂直績效管理指標

績效考核是利用系統(tǒng)的理論和方法評估工作行為效果的一種現(xiàn)代管理手段[2]，為了促進對護理工作行為和產(chǎn)出結(jié)果進行有效量化、分析、評價，在護理垂直績效過程中要依據(jù)績效管理理論，引入創(chuàng)新績效管理工具[14]，客觀、科學、公正地評估護理工作績效。其中關(guān)鍵績效指標（KPI）[15]、平衡計分卡、360度評價等績效管理工具都是不錯的選擇。但是，在選擇理論和工具時，必須結(jié)合醫(yī)院文化背景和實際情形，選擇最合適的一種，以實現(xiàn)目標價值最大化。同時，對于評價指標的選擇，應該從提高患者和護士滿意度和學科發(fā)展為出發(fā)點，不僅要包含護理工作量、患者滿意度，還應體現(xiàn)崗位價值、技術(shù)含量、工作風險等全方位評價。并且評價指標的選擇不能一勞永逸，應當根據(jù)社會發(fā)展，醫(yī)院變化，政策發(fā)布，適時作出合理調(diào)整，不斷完善護理垂直績效考核體系。

3.3 借助信息化手段，提升護理垂直績效管理水平

信息化是實現(xiàn)績效管理的基石?？梢哉f，護理垂直績效管理的充分落實，在一定程度上要依賴信息化建設(shè)[16]。首先，護理部要審時度勢，加強與醫(yī)院計算機中心的溝通與合作，推進醫(yī)院護理績效的歸口管理，結(jié)合臨床實際情況，不斷設(shè)計、開發(fā)和完善垂直護理績效管理的應用系統(tǒng)。第二，垂直護理績效管理所需信息必須是來源于醫(yī)院整個信息系統(tǒng)的最細化、最精確的數(shù)據(jù)支持，護理部要重視對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集，對臨床護理工作量、護理質(zhì)量等方面數(shù)據(jù)的抓取分析，數(shù)據(jù)要直接與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)自動采集，儲存，保障數(shù)據(jù)準確性，使績效管理更加科學、可靠。第三，要實現(xiàn)信息的實時性和良好反饋機制，護理績效管理系統(tǒng)要做到實時監(jiān)控，動態(tài)管理，績效考核的結(jié)果可以準確反映護理單元的發(fā)展水平，對護理人員起到正向引導作用，并為護理管理者垂直管理提供決策依據(jù)，使護理部有效地將人、財、物，與責、權(quán)、利統(tǒng)一起來，對護理質(zhì)量及護理服務進行管理與控制，有利于護理專業(yè)培訓及專業(yè)教育的開展，使護理管理效能得到充分發(fā)揮。

4 小結(jié)

實施護理垂直績效管理不僅有利于提高護理質(zhì)量，而且有利于提升護理人員對自身價值的認識，從而進一步提升護理管理效率。但在探索和實施過程中，需要醫(yī)院領(lǐng)導、其他職能科室的大力支持，借助現(xiàn)代績效管理工具和信息化，客觀、科學、高效地提升護理績效管理水平。