洪素珍

人民的健康是幸福生活的根本，更是國(guó)家強(qiáng)盛的基礎(chǔ)和重要標(biāo)志。公立醫(yī)院作為我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)體系的主體，肩負(fù)著救死扶傷、保障人民群眾身體健康的重要責(zé)任。為了更好的促進(jìn)公立醫(yī)院的績(jī)效改革體系，本文以某市四家公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀為研究依據(jù)，運(yùn)用分層抽樣調(diào)查的方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究工作，并使用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行一般描述性分析，對(duì)其公立醫(yī)院中存在的績(jī)效考核問(wèn)題進(jìn)行深入探討，進(jìn)而有針對(duì)性的提出一系列優(yōu)化建議，以期對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度的優(yōu)化提供一定借鑒。

公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系對(duì)維護(hù)與激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性上至關(guān)重要，我國(guó)政府在2009年、2014年、2017年重復(fù)強(qiáng)調(diào)：隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革體制的持續(xù)推進(jìn)，完善公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系、提高醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇以及調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性已經(jīng)成為全社會(huì)的共同認(rèn)知。基于上述背景，本文從某市四家公立醫(yī)院為入腳點(diǎn)，從其績(jī)效考核現(xiàn)狀為主要依據(jù)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)手段對(duì)績(jī)效考核體系進(jìn)行全面剖析，并且發(fā)現(xiàn)其中所存在的主要問(wèn)題，針對(duì)性的提出相應(yīng)的優(yōu)化建議，期待以此可以為醫(yī)院的考核績(jī)效體系提供一定借鑒。

一、資料來(lái)源與方法

（一）研究對(duì)象

本次依據(jù)某市公立醫(yī)院所在區(qū)域的經(jīng)濟(jì)水平以及地理位置，選取分層抽樣的問(wèn)卷調(diào)查方式，抽取了某市四家公立醫(yī)院作為本次的研究實(shí)例，在對(duì)這四家公立醫(yī)院的實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院的績(jī)效考核資料均較為完備，因此選取這四家公立醫(yī)院為研究對(duì)象。

（二）研究方法

本次主要采用調(diào)查醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)填寫問(wèn)卷的研究方法進(jìn)行工作開展，調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)內(nèi)容主要有公立醫(yī)院績(jī)效考核的運(yùn)行模式、醫(yī)院的級(jí)別、自我考核評(píng)價(jià)的運(yùn)行模式、績(jī)效考核分配方式等調(diào)研內(nèi)容。除此之外，調(diào) 查獲得由各公立醫(yī)院提供的績(jī)效考核分配方案，選擇重點(diǎn)訪談法對(duì)公立醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談工作，以此充分了解該市公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核實(shí)施情況。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的數(shù)據(jù)所得均為定量化數(shù)據(jù)，主要運(yùn)用Epidatd4.0軟件以及SPSS22.0軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立以及描述性統(tǒng)計(jì)分析工作。本次充分結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)的分析特點(diǎn)，相關(guān)的調(diào)研資料選擇描述性統(tǒng)計(jì)分析，訪談的文字內(nèi)容亦會(huì)對(duì)其進(jìn)行整理及歸納研究。

二、 績(jī)效考核現(xiàn)狀

經(jīng)過(guò)本次的實(shí)地調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)盡管該市的四家公立醫(yī)院制定的績(jī)效考核方案內(nèi)容形式多樣，但是仍然存在著某些共性特點(diǎn)，具體詳見表1。

（一） 共性特征

值得注意的是，盡管這四家醫(yī)院的績(jī)效考核制度各不相同，但是其主導(dǎo)思想仍然按照國(guó)家及省市區(qū)的相關(guān)政策進(jìn)行制定，其中包括有《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)施意見》、《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施意見》等，并且自2015年起各大公立醫(yī)院開始針對(duì)績(jī)效考核制度逐漸施行。通過(guò)對(duì)該市四家公立醫(yī)院的實(shí)地調(diào)研可知，其均建立了不同層級(jí)的院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)考核小組，其中院領(lǐng)導(dǎo)考核小組經(jīng)過(guò)廣泛征求意見后進(jìn)行綱領(lǐng)性績(jī)效考核文件下發(fā)，而各個(gè)職能科室在院績(jī)效考核的綱領(lǐng)性文件基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)務(wù)等工作人員的具體表現(xiàn)進(jìn)行績(jī)效的二次分配工作，后經(jīng)科室內(nèi)全體工作人員的確認(rèn)簽字后提交上級(jí)部門進(jìn)行審核。在績(jī)效考核分配的原則上，四家醫(yī)院均以大力提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)考核向技術(shù)難度大、勞動(dòng)強(qiáng)度高、工作效率顯著等原則進(jìn)行績(jī)效分配，不再給科室設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，實(shí)行全成本核算，醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、檢查、治療等收入不得掛鉤的原則。但是其績(jī)效考核指標(biāo)更加會(huì)傾向于醫(yī)療工作質(zhì)量、治療滿意程度等醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行著重考慮。

（二） 個(gè)性特征

通過(guò)調(diào)查可知，這四家公立醫(yī)院在考核指標(biāo)的權(quán)重、維度上存在差異，而且其運(yùn)用的計(jì)算軟件亦有不同之處，包括有RBRVS、平衡計(jì)分卡等。例如在A醫(yī)院為了鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療，中草藥的處方開具會(huì)按照3%的提成獎(jiǎng)勵(lì)給相關(guān)醫(yī)生，而如C公立醫(yī)院，即將首次診病責(zé)任制度列入到績(jī)效考核指標(biāo)之中，因此可以看出，績(jī)效激勵(lì)考核制度的不同，會(huì)導(dǎo)致績(jī)效薪資差異差異顯著。除此之外，A、B、C三家公立醫(yī)院施行內(nèi)部績(jī)效考核工資總額控制，其中A醫(yī)院的績(jī)效總額與職稱基本工資、醫(yī)院全年收入及調(diào)整系數(shù)有關(guān)。B醫(yī)院的績(jī)效總額主要是在原有的績(jī)效工資水平上進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整（通常在10%—15%）。而C公立醫(yī)院的績(jī)效總額則以去年的績(jī)效總額所占比例以及依據(jù)本年度的收入水平進(jìn)行績(jī)效量化，通常按8%—12%作為當(dāng)月績(jī)效總額進(jìn)行二次分配。而從四家公立醫(yī)院的年薪差異上看，其年薪差距較大。其中有三家醫(yī)院為院長(zhǎng)年薪制，一家正在試點(diǎn)年薪制，這三家公立醫(yī)院中，A醫(yī)院最高，平均為40萬(wàn)，B最低，為32萬(wàn)。一家施行醫(yī)務(wù)技師年薪制的C公立醫(yī)院，最高為20萬(wàn)。

三、績(jī)效考核制度的成效與問(wèn)題

（一）取得的成效

通過(guò)各大醫(yī)院針對(duì)績(jī)效考核制度的深入改革，公立醫(yī)院的薪酬收支結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，最顯著的變化即為一線的醫(yī)務(wù)工作者的薪酬占比正在逐年上升。2020年9月，B公立醫(yī)院的義務(wù)人員所占比例到達(dá)34.18%，而其藥品以及衛(wèi)生材料的所占比正逐年下降，這也表明了一線的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值逐漸受到重視的體現(xiàn)，在兩個(gè)允許的政策鼓勵(lì)下，公立醫(yī)院的工資薪酬水平正在提高，經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)研，這四家醫(yī)院的績(jī)效總額占比平均為23.4%，說(shuō)明績(jī)效考核的制度改革正逐漸顯現(xiàn)。而且眼下這種以醫(yī)療工作量為主導(dǎo)的績(jī)效考核方法也會(huì)起到開源節(jié)流之作用，使得公立醫(yī)院建立了節(jié)約增效的基本運(yùn)作體制，將成本控制作為一項(xiàng)硬性指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，與醫(yī)生個(gè)人收入掛鉤，強(qiáng)化了人員的成本意識(shí)，提高了衛(wèi)生資源利用效率。

（二） 存在的問(wèn)題

自從國(guó)家陸續(xù)取消了醫(yī)療藥品的加成后，公立醫(yī)院因此降低的收入按照5：3：2的比例，通過(guò)公立醫(yī)院開源節(jié)流、省市政府資金補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整這三個(gè)主要渠道來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償，但從目前該省市的2016版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上看，并沒有充分的體現(xiàn)出一線醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，根據(jù)對(duì)四家公立醫(yī)院的實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)其平均有20%左右的補(bǔ)助未能及時(shí)到位。所以在上述嚴(yán)峻的醫(yī)療背景下，公立醫(yī)院將其業(yè)務(wù)量與收入直接關(guān)聯(lián)，從而致使其多檢查、多治療等違規(guī)行為仍然屢禁不止，需要依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來(lái)具體確定價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制。而且，各省市有關(guān)政府機(jī)構(gòu)明確要求各公立醫(yī)院務(wù)必要健全績(jī)效考核體系，但是只是提供了較為宏觀的政策指引，缺少系統(tǒng)性的具體指導(dǎo)。同時(shí)由于各大公立醫(yī)院的利益導(dǎo)向以及執(zhí)行能力的高低，就會(huì)致使各個(gè)公立醫(yī)院的績(jī)效考核制度五花八門，在各職能科室的二次分配系數(shù)上亦沒有明確規(guī)范。當(dāng)下絕大多數(shù)的公立醫(yī)院均以醫(yī)務(wù)工作量為主要的考核標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致了一線醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值得不到充分重視與體現(xiàn)，亟需出臺(tái)相關(guān)的績(jī)效考核政策，進(jìn)而完善公立醫(yī)院的內(nèi)部考核制度。

在本次對(duì)四家公立醫(yī)院的績(jī)效考核問(wèn)題調(diào)研過(guò)程中，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷得知醫(yī)院中一半以上的人員均無(wú)編制，而且盡管這四家醫(yī)院都亦人員編制備案制度，但是仍然缺乏相關(guān)實(shí)施準(zhǔn)則，醫(yī)院中的在編人員與編外人員薪酬待遇相差較為懸殊，績(jī)效考核根本無(wú)法普及到每一位醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中。除此之外，績(jī)效考核無(wú)法真正向公立醫(yī)院的技術(shù)骨干人員傾斜，平均主義現(xiàn)象普遍存在。

為了更加全面的認(rèn)知公立醫(yī)院的績(jī)效考核情況，本次對(duì)公立A醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以便從多個(gè)維度了解其績(jī)效考核的優(yōu)缺點(diǎn)，本次共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷150份，回收有效問(wèn)卷145份，有效率為97%。本次參與問(wèn)卷的職工23%為一線臨床醫(yī)生、25%為醫(yī)技人員、25%為護(hù)理人員、27%為行政人員，職工類型占比均勻，更能體現(xiàn)出不同崗位的職工情況，詳見表2。從表中可見，職工在現(xiàn)行考核制度的了解程度、滿意度等方面均未做到了如指掌的地步，這需要醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)職工的訴求加以重視，對(duì)每一次績(jī)效考核的結(jié)果予以民意調(diào)查，對(duì)于存在的問(wèn)題及時(shí)解決，做到真正的公平公正。

四、優(yōu)化建議

（一）出臺(tái)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核政策

政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策來(lái)著力解決一線醫(yī)務(wù)人員收入分配與績(jī)效考核脫節(jié)的問(wèn)題，以便為公立醫(yī)院完善并優(yōu)化其績(jī)效考核體系給予強(qiáng)有力的政策支撐。除此之外，建議將醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、風(fēng)險(xiǎn)程度以及技術(shù)難度等服務(wù)內(nèi)容以定量的形式列入到績(jī)效考核指標(biāo)中去，以供參考。并且對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)亦應(yīng)予以明確，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職稱、職務(wù)、學(xué)歷、工齡、繼續(xù)教育分?jǐn)?shù)、財(cái)務(wù)指標(biāo)、科研水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合性的評(píng)估工作，后由各科室在月末提交評(píng)估數(shù)據(jù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科等上級(jí)管理部門充分調(diào)查確認(rèn)后，獎(jiǎng)懲到單個(gè)醫(yī)療工作項(xiàng)目中去。而且在績(jī)效考核期間，審核人員應(yīng)對(duì)規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的醫(yī)療業(yè)務(wù)量進(jìn)行充分核定，對(duì)于不達(dá)標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員予以考核，完成較好者予以獎(jiǎng)金激勵(lì)，從而使得醫(yī)務(wù)工作人員不斷提升自我，提高服務(wù)質(zhì)量。

（二） 優(yōu)化績(jī)效考核分配機(jī)制

公立醫(yī)院在設(shè)計(jì)相應(yīng)的考核績(jī)效指標(biāo)時(shí)，要在追求其利益最大化的基礎(chǔ)上，應(yīng)該著重考慮到醫(yī)療服務(wù)滿意度等公益性的績(jī)效權(quán)重指標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)一步優(yōu)化完善其評(píng)價(jià)指標(biāo)，并逐步提升其公益性。與此同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立有較為獨(dú)立的薪酬績(jī)效管理機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)的績(jī)效管理人員，并且結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況合理的進(jìn)行崗位價(jià)值評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)多方利益的平衡。而且筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于公立醫(yī)院的績(jī)效考核管理一般均是其原有基礎(chǔ)績(jī)效體系完善優(yōu)化的產(chǎn)物，但是不同時(shí)期的公立醫(yī)院所處的社會(huì)大環(huán)境有所不同，因此會(huì)有著迥異的績(jī)效考核辦法，因此筆者以為公立醫(yī)院的績(jī)效考核制度應(yīng)該沖破管理的束縛，用于在實(shí)踐中逐步創(chuàng)新，探索出適用于本院的績(jī)效考核體系。

（三）全面推進(jìn)績(jī)效考核改革體系

公立醫(yī)院要加強(qiáng)績(jī)效考核的改革動(dòng)力，大力優(yōu)化其內(nèi)部的績(jī)效評(píng)價(jià)制度，以期逐漸落實(shí)在編制內(nèi)外人員的同工同酬制度。建立起完善、合理的績(jī)效考核分配體系，進(jìn)而提高績(jī)效分配的可行性、公正性，繼續(xù)探索項(xiàng)目工資制以及年薪制等績(jī)效分配機(jī)制，以此充分調(diào)動(dòng)一線醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展需要全醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，醫(yī)院應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)起每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的最大潛力，共同協(xié)助制定本院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)和管理方法?？?jī)效考核結(jié)束后，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面對(duì)面交談，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新能力。

（四） 完善崗位績(jī)效考核指標(biāo)

持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部的用人制度，科學(xué)合理的配置醫(yī)務(wù)人員，基本做到“以才上崗、以崗定編”的基本用人原則，只有這樣才能最大程度的激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進(jìn)而提高醫(yī)院的工作效率。筆者認(rèn)為公立醫(yī)院作為綜合性的公益服務(wù)組織，對(duì)其施行績(jī)效考核制度亦是明確其職能分工的重要體現(xiàn)，從本質(zhì)上使得醫(yī)院全體人員明確個(gè)人的職責(zé)目標(biāo)，進(jìn)一步提高其職業(yè)導(dǎo)向性。因此本文針對(duì)公立醫(yī)院的基本特征，對(duì)崗位績(jī)效考核進(jìn)行了定量與定性相結(jié)合的考核手段，考核指標(biāo)詳見表3。

五、結(jié)語(yǔ)

在當(dāng)下公正、公平以及實(shí)事求是的規(guī)范要求之下，在確保公立醫(yī)院在優(yōu)化績(jī)效考核管理上初步建立起一系列科學(xué)有效的績(jī)效考核體制，從而對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行有效管理，并且通過(guò)考核對(duì)個(gè)人的醫(yī)療貢獻(xiàn)做出良好體現(xiàn)，加強(qiáng)其對(duì)個(gè)人能力的認(rèn)知，以鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更好地學(xué)習(xí)和發(fā)展，提升個(gè)人素養(yǎng)和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)個(gè)體與醫(yī)院的全面發(fā)展。

（作者單位：浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院）