劉 侃，王睿麗，張敬麗，王秋明，武海英*

(河南省人民醫(yī)院 a.產科;b.超聲科，鄭州 450003)

胎兒胸腔積液為胎兒生長發(fā)育過程中各種因素引起的胸腔內異常液體積聚的一種先天性疾病，發(fā)生率為1/15000～1/10000，分為原發(fā)性(primary fetal hydrothorax,PFHT)和繼發(fā)性(secondary fetal hydrothorax，SFHT)胸腔積液2種。SFHT常合并其他結構或染色體異常，病因復雜，臨床治療困難，預后差。PFHT常見于乳糜滲漏，臨床轉歸差異較大，部分宮內自然消退，部分可維持穩(wěn)定，亦可進展至胎兒水腫，嚴重者則胎死宮內[1]。大量胸腔積液可導致胎肺發(fā)育不良、羊水過多、心臟發(fā)育異常等，亦可導致胎兒娩出后急性窒息以致迅速死亡[2]。有研究表明，宮內治療可預防胎兒肺組織發(fā)育不良、胎兒水腫及胎死宮內，進而改善妊娠結局[3-4]。目前，常用的侵入性宮內治療技術有胎兒胸腔穿刺術(thoracentesis，TC)、胸腔-羊膜腔分流術(thoraco-amniotic shunting，TAS)和胸膜固定術。TAS目前在國內仍處于起步階段，僅少量胎兒醫(yī)學中心開展，對于TAS的臨床應用報道較少。本文回顧分析了5例重度PFHT胎兒的產前診斷資料、TAS治療情況和臨床轉歸，探討TAS應用于重度PFHT的治療效果及手術成功要點。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧分析2017年1月至2020年12月于河南省人民醫(yī)院產科就診的重度PFHT并行TAS的5例患兒。

1.2 方法

1.2.1 PFHT產前診斷 PFHT主要為排除性診斷，需排除繼發(fā)性(免疫性或非免疫性因素)及復發(fā)性胎兒胸腔積液。產前診斷方法包括：(1)超聲評估：主要包括Ⅲ級產前超聲檢查、胎兒血流多普勒超聲檢查和胎兒超聲心動圖。(2)實驗室檢查：行血型、血常規(guī)、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因及Kleihauer-Betke檢測，排除胎兒溶血性貧血、地中海貧血和胎母輸血綜合征。根據(jù)孕周行羊水穿刺術或臍血穿刺術進行染色體芯片檢查以排除染色體核型異常，抽取羊水采用ELISA法(定性)和PCR法(定量)進行TORCH檢查。

1.2.2 TAS手術指征 已排除SFHT，高度懷疑重度PFHT且小于34孕周，繼續(xù)妊娠有惡化趨勢，伴或不伴胎兒水腫。(1)重度胸腔積液：單側胸腔積液伴嚴重縱隔移位、雙側胸腔積液及胸腔積液伴胎兒水腫。(2)胎兒水腫：胸腔積液伴另1個體腔積液(腹腔或心包積液)或伴皮膚水腫。

1.2.3 圍手術期管理 (1)術前知情同意：所有病例術前均經(jīng)胎兒醫(yī)學多學科會診團隊全面評估，并對孕婦及家屬安排術前談話，包括手術必要性、與手術相關的母兒風險及預后。(2)術前準備：完善實驗室檢查，超聲評估穿刺路徑?！?8孕周者術前禁食水6h以備急診剖宮產。給予宮縮抑制劑，吲哚美辛栓100mg納肛(<32孕周)或硝苯地平片10mg口服(32～33+6孕周)。孕24周后必要時予以胎兒麻醉，阿曲庫銨(0.4mg/kg)臍靜脈或肌內注射。(3)TAS操作過程：超聲定位穿刺點，消毒鋪巾，2%利多卡因針局部浸潤麻醉，超聲引導下將穿刺套管(9F，外徑3mm)置入羊膜腔內，緩慢推進至近達胎兒胸腔穿刺點處，再次明確穿刺路徑(通常為胎兒腋下或肩胛下，需避開胸前區(qū)及乳頭部位)及進針深度，后快速進針至胎兒胸腔。通過套管將double-pigtail分流管(外徑2.1mm，內徑1.5mm，英國Rocket公司產品)緩慢置入，遠端于胎兒胸腔內，近端于羊膜腔內。羊水過多者可減量。見圖1。術中留取胸水，必要時留取羊水。(4)術后管理：予以一代頭孢菌素預防感染及宮縮抑制劑。酌情予以促胎肺成熟治療。每周1～2次超聲評估，觀察積液或水腫消長情況、分流管位置、胎兒血流及羊水量等，監(jiān)測感染指標及早產征兆。

圖1 原發(fā)性胸腔積液(PFHT)胎兒胸腔-羊膜腔分流術(TAS)手術過程

1.2.4 分娩時機及分娩方式 治療胎兒均在本院分娩。干預后積液明顯緩解、壓迫癥狀改善且宮內狀況良好者繼續(xù)妊娠，盡量期待至足月，依據(jù)產科指征決定分娩方式，如無禁忌可自然分娩；干預后積液無明顯消退或進展者，綜合胎兒宮內狀況、母體情況及家屬意愿等因素決定分娩時機及方式。

1.2.5 產時及新生兒處理 新生兒科醫(yī)生需及時準確評估新生兒出生情況，必要時復蘇。胎兒娩出后立即夾閉或拔除分流管以防止氣胸。所有患兒均轉新生兒科治療。

1.2.6 觀察指標 觀察穿刺次數(shù)、置管次數(shù)、有無并發(fā)癥、胸水檢測結果、術后7天內胎膜早破、分娩孕周、出生體重、Apgar評分、搶救復蘇情況、兒科治療情況及臨床結局。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25～P75)]描述其分布趨勢，定性資料則采用頻數(shù)表示。

2 結 果

2.1 孕婦及胎兒的一般情況 5例孕婦均為單胎妊娠，中位年齡30歲(26.5～31.5歲)，初產婦4例，經(jīng)產婦1例，中位診斷孕周為29.5周(26.7～30.5周)，均未合并重度子癇前期，未繼發(fā)鏡像綜合征，無感染性病史，TORCH無異常。2例胎兒系雙側胸腔積液，3例左側單發(fā)；4例伴羊水過多，4例伴腹腔積液，4例合并皮膚水腫，3例合并縱隔移位；4例胎兒行染色體芯片檢查，其中3例染色體未見異常，1例為16號染色體p13.11區(qū)存在1.05M重復，該重復與16p13.11recurrent microduplication區(qū)域(chr16:14986684-16486684,hg19)部分重疊，后夫妻雙方均抽血行染色體芯片檢查，孕婦染色體結果同胎兒。見表1。

表1 5例PFHT孕婦及胎兒的一般情況

2.2 TAS手術情況及臨床轉歸 進行TAS的中位孕周30.6周(28.4～33.3周)，均為單側置管，其中2例雙側積液者選擇積液量較多一側置管，均1次置管成功，3例同時行羊水減量術。置管后超聲評估5例患兒置管側胸腔積液均緩解，其中1例雙側積液者單側置管后兩側均緩解，4例合并胎兒水腫者3例緩解；4例合并羊水過多者1例復查羊水正常，1例羊水偏少，1例羊水過少，1例無變化；2例術后發(fā)生胎膜早破，1例術后3天，1例術后10天。見表2。

表2 5例PFHT病例TAS手術情況及臨床轉歸

2.3 PFHT胎兒胸水實驗室檢查結果 胸水外觀均為黃色，單個核細胞百分比均在80%以上，李凡他實驗均為陰性。見表3。

表3 5例PFHT胎兒胸水實驗室檢查結果

2.4 PFHT患者出生情況及治療結局 1例雙側胸腔積液單側置管后置管側積液緩解，建議對側再次置管，家屬因擔心新生兒預后問題拒絕繼續(xù)治療堅決要求引產，3例剖宮產分娩，1例臀助產，男女比例4∶1?；町a兒中位分娩孕周33.3周(32.4～35.6周),新生兒中位體重2930g(2202.5～3080g),無重度窒息，2例輕度窒息，1例出生時氣管插管，2例出生后呼吸機輔助通氣，1例出生后因氣胸予以胸腔閉式引流。1例因家屬擔心新生兒預后問題，臀助產后放棄新生兒搶救，新生兒科治愈出院3例。見表4。隨訪3例患兒院外復查超聲、胸片等積液未復發(fā)，呼吸系統(tǒng)發(fā)育正常，心臟超聲評估心血管系統(tǒng)發(fā)育正常，神經(jīng)系統(tǒng)評估正常，常規(guī)兒童保健項目未發(fā)現(xiàn)異常。

表4 5例PFHT患者出生情況及治療結局

3 討 論

3.1 原發(fā)性胸腔積液的診斷與干預指征

3.1.1 診斷 PFHT至今無特異精準的確診方法，主要通過影像學檢查和實驗室檢查盡可能與SFHT進行鑒別。超聲為首選的產前診斷方法，并可判斷積液嚴重程度，可根據(jù)胸腔積液深度分為輕度(<1cm)，中度(≥1cm)、重度(>1cm，并伴肺不張、縱隔移位、膈肌反向等)[5-6]。當超聲發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液時，需同時評估是否合并胎兒水腫及其他結構異常，同時還應完善本文方法中描述的母體及胎兒其他相關產前檢查。此外，胸膜腔穿刺術也是原發(fā)性胸腔積液的有效檢查方法，一方面抽出積液可使受壓臟器復位以利于超聲診斷，另一方面抽取的胸腔積液可行生化檢查以明確積液性質，PFHT胸腔積液生化檢查特點為典型的漏出液表現(xiàn)，白細胞中淋巴細胞占80%以上。本研究中1例孕中期于我院超聲診斷，經(jīng)多學科會診后于宮內干預前完善實驗室及遺傳學檢查，其余4例均于外院經(jīng)超聲診斷后建議復查，因病情進展轉診至我院時胎兒宮內情況危重，已無術前診斷時間，均為確診檢查與手術同時進行(包括胎兒胸水檢查)，除1例拒絕行遺傳學檢查外其余3例均于宮內干預時抽取羊水，其中1例胎兒結果為16號染色體重復，分娩前經(jīng)證實來源于母親。此外，5例胎兒胸水檢查李凡他實驗陰性，為漏出液，且單個核細胞(絕大部分為淋巴細胞)百分比均>80%。

3.1.2 宮內干預指征 并非所有PFHT均需宮內干預，有學者認為超過一半的PFHT病例積液可消退或維持穩(wěn)定，妊娠結局良好[4]。本研究中4例胎兒診斷后經(jīng)1～3周的觀察均為進展型，1例胎兒轉診至我院時胎兒宮內情況不良，隨時有胎死宮內可能，未預留觀察時間。但對于重度原發(fā)性胎兒胸腔積液，宮內治療可在短期內較快緩解胎兒心肺壓縮進而改善預后。目前國內外對于宮內干預的時機尚無統(tǒng)一標準，需結合情況個體分析。本研究中，我院胎兒醫(yī)學中心結合超聲診斷情況、胎兒宮內情況及家屬意愿等經(jīng)胎兒醫(yī)學多學科會診進行綜合評估與充分醫(yī)患溝通后由醫(yī)護共同決定是否行宮內干預。

3.2 胸腔-羊膜腔分流術在重度原發(fā)性胸腔積液中的應用

3.2.1 TAS手術指征 TAS的主要目的是將胸腔積液持續(xù)引流入羊膜腔，緩解縱隔壓力，促進肺擴張，改善胎兒水腫，其優(yōu)點是積液復發(fā)率低。Ruben等[1]報道了40例接受TAS胎兒的病例，存活率75%,同時發(fā)現(xiàn)孕32周后分娩的存活率高達93%。Dorsi等[7]報道TAS可顯著降低新生兒死亡率，且手術至分娩間隔時間愈長新生兒預后愈佳。孫路明等[8]通過分析22例經(jīng)TAS治療的新生兒結局,指出TAS是可改善嚴重PFHT的預后。夏波等[9]指出,對于重度原發(fā)性胸腔積液胎兒，應首選TAS。治療TAS被認為是目前治療PFTH的金標準，尤其是對于羊水過多或胎兒水腫者，但國內外各胎兒醫(yī)學中心尚無統(tǒng)一的TAS手術指征。有學者認為實施TAS最晚孕周為34周[1,10]，之后應首先終止妊娠后新生兒期處理，而不再積極行宮內治療。部分研究者則認為,孕37周前PFTH無論是否合并水腫，有條件者均建議行TAS[11]。本研究中所有病例術前均為重度PFTH，3例合并縱隔移位，4例合并胎兒水腫，且孕周均<34周，因此均首選TAS，而結合治療經(jīng)驗我們認為重度PFTH無論是否合并水腫均應首選TAS，且主張最晚孕周為37周。

3.2.2 TAS成功要點 TAS手術操作難度高，手術并發(fā)癥多(引流管移位、胎膜早破、早產等)，其成功取決于多個因素，如胎兒胸腔積液病因、胎盤位置、胎兒體位、超聲醫(yī)師定位引導技術、術者的手術技巧、操作熟練程度及臨床經(jīng)驗等。Rodrigo等[12]研究中早產和胎膜早破發(fā)生率分別為69%和35%。本研究中手術例數(shù)少，但在臨床操作過程中不斷模擬訓練，總結經(jīng)驗，均一次置管成功。置管后超聲評估置管側胸腔積液明顯減少，其中1例一側置管后雙側積液均緩解，然而1例胎兒術后3天發(fā)生胎膜早破而剖宮產分娩，1例置管后超聲評估無胸腔積液，但羊水持續(xù)性減少，經(jīng)一次羊膜腔灌注后無緩解，考慮系分流管遠端置于子宮外，置管后3周剖宮產術中證實。

首先，選擇合適病例，制定完善的手術預案。本文中發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液后均對病例進行全面系統(tǒng)篩查排除SFHT，對積液嚴重程度進行評估，檢查完善后聯(lián)合產科、超聲科、小兒外科、新生兒科、遺傳科專家進行多學科會診以確定診治方案，并制定詳細的手術預案，最后將討論的結果完整詳細地告知家屬，結合家屬意愿，經(jīng)醫(yī)患充分溝通后決定是否實施TAS。其次，5例手術實施前術前所有手術參與者進行模擬演練。手術者需選擇最佳穿刺路徑，穿刺路徑通常選擇經(jīng)避開胎盤位置的穿刺點到達胎兒側壁或后壁胸壁進行分流。術者需在超聲引導下迅速準確地到達目標位置，置管過程亦需按照操作流程全程超聲監(jiān)測下進行。本文中1例置管過程中分流管經(jīng)套管成功送入胎兒胸腔后，在回退套管過程中因胎兒體位改變胎兒胸腔穿刺部位與子宮間羊水減少而導致后續(xù)過程中分流管未能很好顯像，進而套管回退過多分流管推進刻度過少，最終將分流管一端置于子宮外。再者，術中術后的管理亦為手術成功的關鍵要素之一。本研究中術中搶救藥品、物品準備齊全，人員配合默契，術后嚴密監(jiān)測感染指標及胎兒宮內狀況，及時發(fā)現(xiàn)異常并予以處理。此外手術成功與否與家屬的配合程度亦相關。本文中2例胎兒治療后效果尚可，但因家屬擔心患兒出生后預后放棄治療及新生兒搶救。其余3例患兒于新生兒科治愈出院后隨訪至今生長發(fā)育狀況良好。

3.2.3 TAS國內應用局限性與進展 PFHT是一種較為罕見的先天性疾病，同時并不是所有病例均需行TAS，胎兒胸腔積液約40%伴其他結構異常，PFHT約18%合并染色體異常，從而影響胎兒存活率和長期預后[13]。此外，國內大部分PFHT胎兒因家屬顧慮一經(jīng)診斷便選擇終止妊娠，因此最終選擇TAS的病例很少。雖然TAS治療PFHT的療效得到了認可,但早產和胎膜早破仍是一個未解決的問題[12]，TAS因存在一系列的并發(fā)癥在國內家屬接受度低，同時其操作復雜難度高,目前國內大多數(shù)醫(yī)療機構未開展此項技術。

查閱國內外相關文獻顯示,TAS的療效已得到認可。Double-pigtail分流管使用最為廣泛，也是國內唯一用于TAS的分流管，形狀如豬尾巴，兩端自然轉曲以達到有效固定，質地軟進而對胎肺損傷相對小,然而引導管相對較粗，經(jīng)肋間穿刺至胸腔過程中損傷風險較大。隨著技術的進步,更多新技術被應用于TAS,如Double-basket catheter[14]、IUS[15]等。

綜上所述，TAS是治療PFHT的一種有效治療手段，有利也有弊。選擇TAS的胎兒，首先需判斷積液程度，行全面系統(tǒng)檢查排除SFHT，目前尚無統(tǒng)一手術指征，但大部分國內胎兒醫(yī)學中心認為重度PFHT和合并胎兒水腫者應首選TAS。與國內知名胎兒醫(yī)學中心相比，本研究例數(shù)無優(yōu)勢，而本文結合手術操作及結局總結成功要點，對于國內更好地開展此項技術有一定借鑒意義。目前TAS尚處于臨床研究階段，TAS的手術指征、如何降低并發(fā)癥、提高手術成功率等需通過后續(xù)更完善的臨床設計、大樣本的研究及多中心的合作去實現(xiàn)，進而制定國內胎兒胸腔積液的診治規(guī)范。