楊秋美，羅相桂**，張衛(wèi)社，2，劉月蘭***

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科，長沙 410008;2.生命早期發(fā)育與疾病防控湖南省工程研究中心，長沙 410008)

胎盤遷移是描述正常妊娠過程中胎盤與子宮壁相對位置變動的一個概念，其遷移的最終狀態(tài)決定了胎盤在子宮壁所處的具體定位。因為受精卵著床部位、宮內(nèi)環(huán)境及母體因素的差異，不同個體的胎盤遷移情況并不完全相同?，F(xiàn)有研究已指出，胎盤遷移受到孕周、胎盤初始位置及母體因素的共同影響。但是很少有研究對妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)的孕期遷移情況進(jìn)行報道。本研究的主要目的是確定妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)在不同孕周及分娩時胎盤的遷移情況，并確定預(yù)測其遷移至正常位置的臨床和超聲因素，為孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員更好地做出決策和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年9月1日至2019年6月1日在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院妊娠12～14周檢查發(fā)現(xiàn)胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口的單胎孕婦177例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠12～14周檢查發(fā)現(xiàn)胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口；(2)妊娠18～20周、22～24周、30～32周均在我院產(chǎn)檢并有胎盤位置超聲檢查結(jié)果；(3)均于我院進(jìn)行分娩且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎及多胎孕婦；(2)妊娠32周之前分娩的孕婦。

1.2 研究方法 采用回顧性研究，通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院電子病歷系統(tǒng)和產(chǎn)科超聲系統(tǒng)收集孕產(chǎn)婦基線特征(包括年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、宮腔粘連分離史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式、胎盤附著子宮位置)、不同孕周的胎盤位置情況及分娩時的孕周和胎盤位置情況。比較妊娠18～20周、22～24周、30～32周以及分娩時胎盤遷移至正常位置和未遷移至正常位置孕婦的基線特征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22軟件，通過單因素分析和多因素逐步回歸分析篩選出影響胎盤遷移的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)在不同孕周及分娩時的遷移情況 早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在妊娠18～20周、22～24周、30～32周及分娩時遷移至正常位置的概率分別為48.0%(85/177)、68.4%(121/177)、80.2%(142/177)和84.2%(149/177)。

2.2 妊娠18～20周胎盤遷移情況的影響因素分析 妊娠18～20周有85例胎盤遷移至正常位置，與92例胎盤位置仍異常的孕婦相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、宮腔粘連分離史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式、胎盤附著子宮位置均無顯著差異，多因素回歸分析亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義變量(表1)。

表1 妊娠18～20周胎盤遷移情況的單因素分析

2.3 妊娠22～24周胎盤遷移情況的影響因素分析 妊娠22～24周有121例胎盤遷移至正常位置，與56例胎盤位置仍異常者相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式均無顯著差異(P>0.05)，宮腔粘連分離史與胎盤附著子宮位置有顯著差異(P<0.05),見表2。把宮腔粘連分離史、胎盤附著子宮位置及剖宮產(chǎn)史代入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連分離史是早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在孕22～24周持續(xù)異常的獨立危險因素(OR=10.749，95%CI為1.885～61.288)；與前壁胎盤相比，后壁胎盤在孕22～24周持續(xù)異常的發(fā)生率是前者的4倍多(OR=4.527,95%CI為1.859～11.023)，見表5。側(cè)壁胎盤與前壁、后壁胎盤比較無顯著差異。

表2 妊娠22～24周胎盤遷移情況的單因素分析

2.4 妊娠30～32周胎盤遷移情況的影響因素分析 妊娠30～32周有142例胎盤遷移至正常位置，與35例胎盤位置仍異常相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式均無顯著差異(P>0.05)，宮腔粘連分離史與胎盤附著子宮位置有顯著差異(P<0.05),見表3。把宮腔粘連分離史、胎盤附著子宮位置及剖宮產(chǎn)史代入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連分離史是早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在孕30～32周持續(xù)異常的獨立危險因素(OR=12.437,95%CI為2.433～63.585)；與前壁胎盤相比，后壁胎盤在妊娠30～32周持續(xù)異常的發(fā)生率是前者的5倍多(OR=5.425,95%CI為1.647～17.870)，見表4。側(cè)壁胎盤與前壁、后壁胎盤比較無顯著差異。

表3 妊娠30～32周胎盤遷移情況的單因素分析

2.5 分娩時胎盤遷移情況的影響因素分析 分娩時有149例孕婦胎盤遷移至正常位置，與28例胎盤位置仍異常的孕婦相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式均無顯著差異(P>0.05)，宮腔粘連分離史與胎盤附著子宮位置有顯著差異(P<0.05),見表5。把宮腔粘連分離史、胎盤附著子宮位置及剖宮產(chǎn)史代入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連分離史是早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在分娩時仍然異常的獨立危險因素(OR=13.273，95%CI為3.093～56.957)；而胎盤附著位置對分娩時遷移結(jié)局的影響無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 影響不同孕周及分娩時情況的多因素分析

表5 分娩時胎盤遷移情況的單因素分析

3 討 論

本研究通過早孕期177例完全性前置胎盤狀態(tài)孕婦的孕期連續(xù)追蹤，結(jié)果顯示分娩時此類患者前置胎盤的發(fā)生率為15.8%，遠(yuǎn)高于我國大陸普通人群分娩時前置胎盤的發(fā)生率1.24%(95%CI1.12～1.36)[1]。但同時發(fā)現(xiàn)有84.2%的胎盤遷移至正常位置。因此，對早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)的孕婦既要作為胎盤位置異常的高?；颊哌M(jìn)行追蹤，也要給予臨床觀察的時間，并需進(jìn)一步明確影響其遷移的高危因素。

本研究結(jié)果顯示，宮腔粘連分離史是胎盤遷移異常的獨立危險因素，其中對妊娠22～24周、30～32周和分娩時胎盤位置異常的OR值分別為10.749、12.437和13.273。宮腔粘連的發(fā)病與宮腔正常內(nèi)膜破壞萎縮、纖維組織增生有關(guān)，甚至嚴(yán)重的宮腔粘連患者會出現(xiàn)內(nèi)膜組織血管閉塞、內(nèi)膜缺氧改變[2]；內(nèi)膜在妊娠時轉(zhuǎn)變?yōu)榕c胎盤組織直接接觸的蛻膜細(xì)胞，其功能狀態(tài)直接影響到胎盤的形成及遷移。Deans等[3]研究指出，宮腔粘連分離術(shù)后患者分娩時胎盤異常的發(fā)生概率為17.6%(95%CI為13.0%～30.2%)，這與本研究結(jié)果相符，宮腔粘連分離史是影響早孕期胎盤完全前置狀態(tài)患者胎盤正常遷移，最終發(fā)展為持續(xù)性胎盤位置異常的獨立危險因素。

本研究結(jié)果還顯示，孕12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)患者中，后壁胎盤與前壁胎盤相比，分娩時遷移情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而Jansen等[4]納入958例妊娠19周左右的前置胎盤狀態(tài)孕婦的前瞻性隊列研究，認(rèn)為后壁胎盤持續(xù)位置異常的風(fēng)險比前壁胎盤更大(RR=2.4，95%CI為1.2～4.9)。本研究中，分娩時前壁胎盤91.2%遷移至正常，大于后壁胎盤(82.3%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，推測可能與樣本量有關(guān)。Jansen等[4]只分析了隊列開始和隊列結(jié)束時的胎盤位置變化情況，對于孕中期、孕晚期的遷移差異并未進(jìn)行描述。本研究通過對不同孕周的動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)早孕期胎盤完全性前置狀態(tài)患者中，后壁胎盤與前壁胎盤相比，在孕22～24周、孕30～32周的遷移情況中增加了持續(xù)性胎盤位置異常的風(fēng)險(OR=4.527,95%CI為1.859～11.023;OR=5.425,95%CI為1.647～17.870)；而分娩時遷移情況卻未發(fā)現(xiàn)有顯著差異(P>0.5)。本研究中，孕22～24周時，前壁胎盤中86.0%(49/57)已遷移至正常位置，后壁胎盤僅61.1%(69/113)遷移至正常位置；但在后續(xù)至分娩時，前壁胎盤增加了5.2%(3/57)遷移至正常位置，而后壁胎盤增加了21.2%(24/113)遷移至正常位置。Feng等[5-6]通過觀察孕20～25周的前置胎盤狀態(tài)患者之后的遷移情況，證實后壁胎盤更傾向于遷移至正常位置，與本研究結(jié)果一致。因此，妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)的孕婦，前壁胎盤傾向于在孕22～24周之前遷移至正常位置，而后壁胎盤傾向于在孕22～24周之后遷移至正常位置；前壁胎盤與后壁胎盤在不同孕周的遷移情況不同。

本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)史對妊娠12～14周前置胎盤狀態(tài)的孕期遷移無顯著影響。Pirjani等[7-8]對于早孕期低置胎盤的孕期遷移情況進(jìn)行研究，亦發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史對于前者的孕期遷移情況無影響。但是Jansen等[4,6,9-10]結(jié)果顯示，孕中期前置胎盤的患者中，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤遷移異常的風(fēng)險更大。推測原因在于有剖宮產(chǎn)史的患者，多在妊娠12周之前進(jìn)行瘢痕部位妊娠的排查，一旦發(fā)現(xiàn)孕囊著床位置在疤痕部位或附近，為了避免孕中晚期的致命性大出血發(fā)生，往往建議患者盡早終止妊娠。本研究是從妊娠12～14周完成頸項皮膚厚度的篩查，且胎盤已形成開展追蹤，研究的重點是初篩正常胎兒的胎盤完全前置狀態(tài)最終遷移的情況及影響因素。期望以后納入所有剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的孕婦進(jìn)行動態(tài)追蹤，以獲得剖宮產(chǎn)史對胎盤遷移的影響。

綜上所述，本研究顯示妊娠12～14周完全性前置狀態(tài)孕婦在分娩時仍有15.8%的患者胎盤異常，84.2%的胎盤位置正常。宮腔粘連分離史影響妊娠各期胎盤遷移的獨立危險因素，且前壁胎盤的遷移早于后壁胎盤。提示對早孕期胎盤完全前置的患者要給予觀察的機會，更要注意預(yù)防宮腔粘連，減少影響胎盤遷移的不良因素。