李華梅，張?zhí)m玲，楊林青，馮彥麗，劉宏俠,王云飛

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，濟(jì)寧 272001)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是一種臨床上中老年女性常見(jiàn)的婦科疾病，是由多種因素綜合作用所致的盆底支持組織薄弱，由此導(dǎo)致盆腔臟器無(wú)法得到正常的支撐而出現(xiàn)下降、移位等情況，進(jìn)而引起盆腔臟器功能異常[1]。由于前中盆腔在盆底結(jié)構(gòu)中的重要性，前中盆腔缺陷的治療受到越來(lái)越多的關(guān)注，Ⅲ度以上的脫垂臨床上多以手術(shù)治療為主[2]。子宮脫垂的手術(shù)治療方式多種多樣，Dubuisson術(shù)式即經(jīng)腹壁人工網(wǎng)片無(wú)張力雙側(cè)頂端懸吊盆底重建術(shù)[3]，是由瑞典蘇黎世Dubuisson教授于2003年首先報(bào)道，近年已在歐洲完成了臨床試驗(yàn)證明其效果可靠[4]，從2020年我國(guó)也開(kāi)始有學(xué)者開(kāi)展該術(shù)式，但至今尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式。它的特點(diǎn)是能同時(shí)有效地治療陰道頂端和陰道前壁的重度膨出，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。2020年8月起濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科對(duì)有前盆和(或)中盆脫垂Ⅲ～I(xiàn)V期(POP-Q分期)患者采用腹腔鏡下經(jīng)腹壁人工網(wǎng)片無(wú)張力雙側(cè)頂端懸吊術(shù)的手術(shù)方式，現(xiàn)就該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)、操作技巧、可行性及安全性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧分析2020年8月至2021年1月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科因前(中)盆脫垂Ⅲ～Ⅳ期行腹腔鏡下經(jīng)腹壁人工網(wǎng)片無(wú)張力雙側(cè)頂端懸吊盆底重建術(shù)的20例患者(絕經(jīng)14例、未絕經(jīng)6例)的臨床資料。POP-Q分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期1例；患者均有中POP(子宮脫垂)，其中伴有陰道前壁脫垂7例，陰道后壁脫垂1例，同時(shí)伴有陰道前后壁脫垂12例；合并壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q定量分期Ⅲ～Ⅳ期，前(中)盆腔脫垂，同時(shí)伴有Ⅰ～Ⅱ期陰道后壁脫垂或合并SUI；神志清且能正常溝通；無(wú)生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證；合并婦科惡性腫瘤?；颊呒韧鶡o(wú)盆底手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，雙腿置于腿架上，臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣8cm，將會(huì)陰暴露出來(lái)，雙腿約成90°夾角，髖關(guān)節(jié)曲度約為110°。取臍輪上緣作1cm橫切口，穿刺形成氣腹，放置視鏡TRUCK，放入腹腔鏡探查，于雙側(cè)髂棘內(nèi)2cm及左側(cè)恥骨上各放置一5mm操作Trocar，放入手術(shù)器械電鉤切開(kāi)子宮膀胱返折腹膜，上推舉宮杯，下推膀胱至穹窿下約5cm，修剪網(wǎng)片呈“人型”(每側(cè)的臂長(zhǎng)約26cm，頂端大小約5cm×4cm)。以1/0滌綸編織線(xiàn)將“人型”吊帶縱軸間斷縫合于陰道前壁(未透黏膜，保留子宮的縫合宮頸環(huán)3針)，共縫合4排12針。分別于髂前上棘上4cm外3cm處標(biāo)記，以穿刺卡穿刺(不穿透腹膜)，以持針器自穿刺卡穿入于腹膜外間隙潛行，自圓韌帶附著下宮頸旁穿出，將“人型”吊帶兩翼自標(biāo)記處穿出腹壁。調(diào)整吊帶位置，經(jīng)陰道檢查宮頸外口位于坐骨棘稍上方。以0/1可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合膀胱反折腹膜包埋吊帶。見(jiàn)圖1。其中合并SUI的4例患者，術(shù)中同時(shí)行TVT-O術(shù)。

圖1 手術(shù)操作流程及示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；不同時(shí)點(diǎn)盆腔臟器POP-Q分期；POP-Q分期≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)；術(shù)前及術(shù)后3月、術(shù)后6月生活質(zhì)量：采用盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表-7(PFIQ-7)評(píng)分；術(shù)后6月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)輸血，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例患者發(fā)生深靜脈血栓栓塞。手術(shù)時(shí)間84～178min，平均(122.2±23.7)min。術(shù)中出血量20～50mL，平均(31.5±11.1)mL；術(shù)后留置尿管時(shí)間1～3d，平均(2.3±0.8)d；術(shù)后排氣時(shí)間1～2d，平均(1.7±0.4)d；術(shù)后住院時(shí)間4～10d，平均(5.1±0.6)d，見(jiàn)表1。術(shù)后1月、3月、6月門(mén)診復(fù)查。從隨訪結(jié)果看，患者POP-Q分期均無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后PFIQ-7評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，見(jiàn)表2。術(shù)后有8例患者有長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)兩側(cè)腹壁牽拉感，可耐受，無(wú)需藥物止痛，其中2例于3天后消失，2例于1個(gè)月內(nèi)消失，3例于3個(gè)月內(nèi)消失；術(shù)后1例出現(xiàn)里急后重感，無(wú)排尿異常病例。目前無(wú)網(wǎng)片暴露發(fā)生病例。

表1 20例患者的一般資料和圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)

表2 手術(shù)前后患者POP-Q及PFIQ-7量表評(píng)估

3 討 論

隨著人口老齡化的增加及人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，女性POP的治療受到越來(lái)越多的關(guān)注。伴隨人們生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)治療的有效性及術(shù)后生活質(zhì)量的改善有了更高要求，越來(lái)越多的患者希望在治療疾病同時(shí)保留生殖器官。

子宮脫垂是一種常見(jiàn)的以中盆腔缺陷為主的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，其經(jīng)典的手術(shù)方式為經(jīng)陰道子宮全切+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，此術(shù)式雖費(fèi)用低、并發(fā)癥少，但術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20%～40%[5]。腹腔鏡下子宮(陰道)骶骨固定術(shù)目前已成為國(guó)際上治療中盆腔缺陷的主流術(shù)式，被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[6]。該術(shù)式通過(guò)網(wǎng)片將脫垂的陰道或?qū)m頸筋膜高位懸吊固定于骶前筋膜，成功率達(dá)78%～100%[7]，其可使盆底解剖恢復(fù)良好并保持一定的陰道長(zhǎng)度，維持陰道正常位置并恢復(fù)正常軸向。骶前富含靜脈叢，骶前固定術(shù)為Ⅳ級(jí)腔鏡手術(shù)，手術(shù)操作較復(fù)雜[8]。Biler等[9]報(bào)道，腹腔鏡下骶骨固定術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為(178.58±50.50)min，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是肥胖患者，術(shù)中暴露骶前血管區(qū)困難，如術(shù)中損傷骶前血管區(qū)，可引起致命性大出血，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些較難處理的并發(fā)癥,如反復(fù)盆腔痛及下肢疼痛等[10]。Dubuisson在2017年發(fā)表了417例患者隨訪7年之余的臨床觀察結(jié)果，2020年1月中南大學(xué)湘雅二院陶光實(shí)教授開(kāi)展了我國(guó)首例Dubuisson盆底重建術(shù)，同年8月我院開(kāi)始開(kāi)展該術(shù)式，該術(shù)式采用了一種簡(jiǎn)易的腹腔鏡下經(jīng)腹壁人工網(wǎng)片無(wú)張力雙側(cè)頂端懸吊，即將“人”形合成網(wǎng)片置于膀胱陰道間隙，兩側(cè)懸吊于腹部，固定于髂前上棘的后方[4]。該術(shù)式保留子宮，通過(guò)纖維化提供側(cè)向力量[4]，提拉陰道前壁及子宮達(dá)到治療前盆腔及中盆腔脫垂的目的。對(duì)于合并陰道后壁脫垂的患者可同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，加強(qiáng)局部筋膜支持力，減少?gòu)?fù)發(fā)[11]。該術(shù)式避免骶前血管區(qū)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，手術(shù)時(shí)間短，出血少。本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于骶前固定術(shù)，僅為(122.2±23.7)min，術(shù)中出血量?jī)H為(31.5±11.1)mL,部分患者同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)等手術(shù)操作過(guò)程。

Dubuisson術(shù)式具備非常強(qiáng)的安全性、有效性和長(zhǎng)期的患者高滿(mǎn)意度，尤其適用肥胖的前盆和(或)中盆臟器脫垂患者[4，12]。本研究結(jié)果顯示，20例患者的平均BMI為26.5kg/m2，均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后留置尿管時(shí)間1～3d，平均(2.3±0.8)d；術(shù)后排氣時(shí)間1～2d，平均(1.7±0.4)d；術(shù)后住院時(shí)間4～10d，平均(5.1±0.6)d。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下經(jīng)腹壁人工網(wǎng)片無(wú)張力雙側(cè)頂端懸吊術(shù)術(shù)后短期無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)POP-Q中指示點(diǎn)Aa、Ba、C、D、Ap、Bp位置與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，患者的臨床癥狀和心理狀態(tài)得到明顯改善(患者術(shù)前、術(shù)后PFIQ-7評(píng)分較術(shù)前明顯降低)(P<0.01)。8例患者長(zhǎng)久活動(dòng)后出現(xiàn)兩側(cè)腹壁牽拉感，考慮與術(shù)者有關(guān)，部分術(shù)者總是擔(dān)心術(shù)后懸吊效果不佳，術(shù)中牽拉網(wǎng)片兩側(cè)壁時(shí)稍緊，甚至1例術(shù)者于腹膜處又進(jìn)行了縫合，但此癥狀多于術(shù)后1月內(nèi)消失。避免此類(lèi)發(fā)生的關(guān)鍵在于理解該術(shù)式的名稱(chēng)和要點(diǎn)，其中提到的無(wú)張力，類(lèi)似于TVT-O的無(wú)張力。術(shù)中調(diào)節(jié)雙側(cè)壁的松緊，過(guò)松則脫垂治療效果不佳，過(guò)緊則患者會(huì)有腹壁牽拉不適感明顯。雖然本研究中病例隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果還有待臨床進(jìn)一步隨訪觀察，但從理論上講此類(lèi)手術(shù)就不存在近期復(fù)發(fā)的可能性，這一點(diǎn)也可從本研究得到證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于前(中)POP患者,腹腔鏡下經(jīng)腹壁人工網(wǎng)片無(wú)張力雙側(cè)頂端懸吊術(shù)，將陰道前壁和(或)子宮重新懸吊固定，具有良好的頂端和兩側(cè)支持力量，可同時(shí)治療前中POP，對(duì)輕度的后壁脫垂也有效果。該術(shù)式微創(chuàng)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，療效確切，并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)快，易被臨床醫(yī)師所掌握，還特別適用于肥胖患者，表明該術(shù)式安全性和可行性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。目前本研究患者的隨訪時(shí)間還尚短，更遠(yuǎn)期的療效還需進(jìn)一步觀察，術(shù)者可根據(jù)臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。