劉召,劉營(yíng)（.河南宏力醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453400;.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 40000）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的精密器械應(yīng)用于臨床，如腔鏡器械、顯微器械、五官科器械等，其做工精細(xì)復(fù)雜、價(jià)格昂貴，在使用、處理過(guò)程中極易造成磨損，且在運(yùn)送、清洗、包裝等方面都具有特殊性，對(duì)滅菌消毒的要求極高[1-2]。但是目前有文獻(xiàn)報(bào)道，約有50%以上的消毒供應(yīng)中心存在精密器械消毒處理不專業(yè)、不規(guī)范的問(wèn)題，直接影響著手術(shù)治療的效果[3]。為提高消毒供應(yīng)中心精密器械消毒處理效果，降低精密器械磨損產(chǎn)生的額外成本，還需優(yōu)化對(duì)精密器械的消毒管理[4]。追蹤方法學(xué)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的的一種現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法，其主要通過(guò)過(guò)程監(jiān)管、流程優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)制定等提高護(hù)理質(zhì)量[5]。醫(yī)療失效模式是前瞻性的危險(xiǎn)分析方法，通過(guò)系統(tǒng)分析某一流程可能發(fā)生的問(wèn)題，識(shí)別失效發(fā)生的原因及影響，并提供建議和措施[6]。有研究指出，將追蹤方法學(xué)和醫(yī)療失效模式聯(lián)合使用以促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[7]，也有學(xué)者在口腔患者管理中使用取得了良好的效果[8]，但是在消毒供應(yīng)領(lǐng)域尚未見(jiàn)有報(bào)道，因此本研究在精密器械消毒管理中應(yīng)用醫(yī)療失效模式及追蹤方法學(xué)，以評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消毒供應(yīng)室護(hù)士8人，年齡23-47歲，平均年齡（42.15±3.71）歲，從事消毒供應(yīng)工作3-15年、平均工作（8.57±2.05）年。本次研究選取的精密器械納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用全自動(dòng)清洗機(jī)或超聲清洗機(jī)清洗的精密器械；②器械使用年限＜10年；③儀器配件完整且性能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：器械不符合消毒供應(yīng)中心要求。以2020年1月-6月消毒供應(yīng)中心的精密器械消毒管理作為實(shí)施前階段，以2020年7月-12月消毒供應(yīng)中心的精密器械消毒管理作為實(shí)施后階段。

1.2 方法 實(shí)施前采用常規(guī)手術(shù)器械回收、清洗、消毒及滅菌等，按時(shí)對(duì)儀器有效性及消毒合格情況進(jìn)行抽查，并制定相應(yīng)干預(yù)措施。實(shí)施后在常規(guī)器械消毒管理的基礎(chǔ)上使用追蹤法聯(lián)合醫(yī)療失效模式對(duì)精密器械消毒管理的各環(huán)節(jié)進(jìn)行操作流程改進(jìn)管理，具體如下：①成立?？菩〗M，由消毒供應(yīng)中心護(hù)士組成?？乒芾硇〗M，小組成員8人，平均工作年限8年以上，對(duì)成員開(kāi)展為期1周的追蹤方法學(xué)及失效模式培訓(xùn)、每日1次，每次1小時(shí)，經(jīng)考核合格后進(jìn)入專科小組，小組成員熟悉追蹤方法學(xué)及失效模式的工作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法。②追蹤方法學(xué)實(shí)施：以精密器械回收、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放等環(huán)節(jié)的活動(dòng)軌跡進(jìn)行個(gè)案及系統(tǒng)追蹤。?？乒芾硇〗M成員現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理人員在器械消毒處理過(guò)程中各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，查閱科室消毒滅菌記錄，訪談供應(yīng)室護(hù)士對(duì)精密器械消毒管理制度、流程等的了解情況。個(gè)案追蹤到任何環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題后轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從管理、培訓(xùn)、規(guī)章制度、工作流程等方面分析原因。③醫(yī)療失效模式分析確定失效原因：根據(jù)對(duì)精密器械消毒滅菌追蹤檢查結(jié)果，查找潛在失效模式，對(duì)各失效模式的危險(xiǎn)因素及原因進(jìn)行分析并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，得分越高表示風(fēng)險(xiǎn)越大，應(yīng)用醫(yī)療失效模式分析的各指標(biāo)的失效模式、危險(xiǎn)因素及質(zhì)量要求見(jiàn)表1。④制定實(shí)施改善措施：制定精密器械消毒滅菌原則，小組成員追蹤查看原則實(shí)施情況；小組成員制定精密器械回收、清洗、消毒、滅菌登記表，用于有效監(jiān)督消毒滅菌及使用情況；建立精密器械應(yīng)用領(lǐng)取在線預(yù)約機(jī)制，包括預(yù)約數(shù)量、現(xiàn)存數(shù)量、使用情況等；優(yōu)化精密器械消毒管理流程；加強(qiáng)院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN值）評(píng)分[8]：從失效模式發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度及被發(fā)現(xiàn)的可能3個(gè)方面對(duì)精密器械消毒管理中潛在失效模式進(jìn)行分析，取值均是1-10分，得分越高表示越容易發(fā)生該失效模式，且越難以發(fā)現(xiàn)、后果越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)為3個(gè)數(shù)值的乘積，RPN值越大表示失效模式的影響越大。②管理質(zhì)量：采用自擬調(diào)查問(wèn)卷對(duì)精密器械消毒管理進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包含除銹、清洗、包裝等，每項(xiàng)總分100分，得分越高表示質(zhì)量越好。③消毒質(zhì)量[9]：通過(guò)生物監(jiān)測(cè)和B-D試驗(yàn)分析精密器械消毒的合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療失效模式聯(lián)合追蹤法實(shí)施前后RPN值比較 實(shí)施后精密器械損耗、防護(hù)不當(dāng)、清洗流程不規(guī)范、沖洗不徹底等問(wèn)題的RPN值較實(shí)施前顯著下降。詳見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療失效模式聯(lián)合追蹤法實(shí)施前后RPN值比較

2.2 實(shí)施前后管理質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)施醫(yī)療失效模式聯(lián)合追蹤法干預(yù)后精密器械管理質(zhì)量評(píng)分明顯提高，實(shí)施前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后管理質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 實(shí)施前后精密器械消毒質(zhì)量比較 實(shí)施后精密器械消毒處理后生物監(jiān)測(cè)及B-D試驗(yàn)合格率明顯較實(shí)施前有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后精密器械消毒質(zhì)量比較[n(%)]

3 討論

消毒供應(yīng)中心主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療器械回收、清洗、消毒、滅菌等任務(wù)，是預(yù)防醫(yī)院院內(nèi)感染的重要部門(mén)，其工作效率與工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療水平[10-11]，因此，需要建立一種科學(xué)的管理模式以提高工作質(zhì)量。近年來(lái)，隨著醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重視程度的增加及管理逐漸科學(xué)化發(fā)展，消毒供應(yīng)中心的管理理念也發(fā)生了明顯改變。本研究使用追蹤法發(fā)現(xiàn)消毒處理過(guò)程中現(xiàn)存的問(wèn)題，并聯(lián)合醫(yī)療失效模式對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，查找消毒供應(yīng)中心管理中的風(fēng)險(xiǎn)因素并制定針對(duì)性的解決措施，從而提高質(zhì)量管理水平。陳翠英等人將追蹤法聯(lián)合醫(yī)療失效模式用于消毒供應(yīng)中心應(yīng)急物資管理中取得了良好的效果[12]。

本次研究結(jié)果顯示，追蹤法聯(lián)合醫(yī)療失效模式能夠有效提高消毒供應(yīng)中心的消毒質(zhì)量。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)得分超過(guò)125分的失效模式進(jìn)行流程、制度、培訓(xùn)等方面的改進(jìn)，進(jìn)而減少精密器械消毒過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)精密器械損耗的的失效模式，分析其原因可能為護(hù)士不了解精密器械結(jié)構(gòu)、清洗消毒方式、回收過(guò)程中損耗等，針對(duì)損耗的問(wèn)題制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，包括：專人回收發(fā)放、專人清洗消毒并接受崗位準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核、購(gòu)置專用清洗消毒工具保證清洗質(zhì)量等。分析防護(hù)不佳的失效模式的潛在原因是護(hù)理人員培訓(xùn)不到位、意識(shí)欠佳，因此制定了專項(xiàng)培訓(xùn)方案定期培訓(xùn)督導(dǎo)，樹(shù)立精密器械維修保養(yǎng)意識(shí)。對(duì)沖洗不徹底的失效模式，分析原因?yàn)槲捶诸惽逑?、?rùn)滑劑濃度不合格、流程意識(shí)不佳，因此制定精密器械清洗流程規(guī)范、專項(xiàng)培訓(xùn)。通過(guò)以上措施，對(duì)實(shí)施醫(yī)療失效模式聯(lián)合追蹤法干預(yù)后精密器械管理質(zhì)量、消毒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，管理質(zhì)量合格率明顯提高，消毒處理后生物監(jiān)測(cè)及B-D試驗(yàn)合格率明顯較實(shí)施前有所提高，表明實(shí)施醫(yī)療失效模式聯(lián)合追蹤法干預(yù)后精密器械消毒管理取得良好效果。

綜上所述，根據(jù)追蹤法理論基礎(chǔ)，聯(lián)合醫(yī)療失效對(duì)精密器械消毒管理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定具體改進(jìn)措施，并對(duì)干預(yù)前后風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)、管理質(zhì)量、消毒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示該方法對(duì)精密器械消毒處理各環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)，建立精密器械消毒管理方法效果顯著，有利于保障醫(yī)院手術(shù)安全，避免醫(yī)源性感染，減少精密器械損耗從而降低醫(yī)療成本，值得推廣。