黃素平（江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院,江西 贛州 341400）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric-fundus variceal bleeding，EGVB）是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥類型之一，具有發(fā)病急、死亡率高、出血量大的特點(diǎn)，容易反復(fù)出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。常規(guī)保守治療方案應(yīng)用效果欠佳，患者預(yù)后易反復(fù)出血，而外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，內(nèi)鏡治療EGVB患者成為了可行方案[3-4]。為了探討更加合理、高效的治療方案，本文就內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療肝硬化合并EGVB的效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2016年10月-2019年10月收治的肝硬化合并EGVB患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化合并EGVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)胃鏡檢查確診；②患者同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏；②嚴(yán)重全身感染；③接受免疫抑制劑治療；④急性出血，12h內(nèi)死亡病例；⑤非靜脈曲張性上消化道出血；⑥嚴(yán)重影響生存期疾病；⑦臨床資料缺失。采用紅藍(lán)雙色球法將其分成兩組，每組30例。觀察組男18例，女12例；年齡33-81歲，平均（51.38±4.29）歲；包括乙肝肝硬化25例，酒精性肝硬化5例；肝功能Child-pugh分級(jí)包括A級(jí)13例，B級(jí)14例，C級(jí)3例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡32-80歲，平均（51.12±4.64）歲；包括乙肝肝硬化24例，酒精性肝硬化6例；肝功能Childpugh分級(jí)包括A級(jí)14例，B級(jí)12例，C級(jí)4例。上述數(shù)據(jù)保持同質(zhì)性。

1.2 方法 對(duì)照組予以注射用醋酸奧曲肽100mg，配以0.9%生理鹽水20ml，靜脈注射，再以25-50μg/h的速度靜脈泵持續(xù)滴注，總量1000mg/d。觀察組予以內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療，以賁門為起點(diǎn)，使用天津天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司提供的六環(huán)套扎器自下而上實(shí)施套扎治療，并在內(nèi)鏡輔助下明確注射部位，選擇在曲張靜脈隆起最高處或曲張靜脈破裂處鄰近1cm范圍內(nèi)注射，注射前使用針外管前段觸碰待注射部位，證實(shí)為曲張靜脈后再行注射操作，每次選取1-2個(gè)部位注射，注射劑量50-100mg，退針后，使用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，防止內(nèi)鏡工作通路受阻，20-30s后，使用相同的方法選取注射點(diǎn)，每日用藥總量控制在1000mg/d，兩組均治療3d。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者的止血時(shí)間、輸血量。②統(tǒng)計(jì)患者止血成功率、再出血率、靜脈曲張消失率，治療3d后經(jīng)胃鏡檢查顯示滲血或噴射性出血停止，未見活動(dòng)性出血，發(fā)現(xiàn)腫脹靜脈，無黑便、嘔血等癥狀即可判定為止血成功；治療后患者活動(dòng)性出血停止24h后再次出現(xiàn)黑便、嘔血、出血等不適癥，在胃管中抽出血性液體，經(jīng)內(nèi)鏡檢查可見活動(dòng)性出血，常規(guī)檢查提示血紅蛋白下降超過20g/L，收縮壓小于90mmHg[6]。③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括發(fā)熱、胸骨后疼痛、穿孔、潰瘍。④隨訪半年，統(tǒng)計(jì)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將肝硬化合并EGVB患者（n=60）的數(shù)據(jù)錄至SPSS23.0，以χ2檢驗(yàn)名義變量資料（%、n），以t檢驗(yàn)定量資料（±s），P＜0.05時(shí)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血時(shí)間和輸血量對(duì)比 觀察組止血時(shí)間（13.53±4.19）h短于對(duì)照組的（17.19±4.37）h，輸血量（243.16±45.37）mL少于對(duì)照組的（529.25±91.26）mL，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.2 止血效果對(duì)比 觀察組止血成功率80.00%、靜脈曲張消失率46.67%分別高于對(duì)照組的53.33%、16.67%，再出血率16.67%低于對(duì)照組的43.33%，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率20.00%（6/30）與對(duì)照組26.67%（8/30）比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.4 病死率對(duì)比 隨訪半年，觀察組病死率6.67%低于對(duì)照組的26.67%（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組病死率對(duì)比[n(%)]

3 討論

臨床中快速、有效地控制急性期出血是治療肝硬化合并EGVB、降低患者病死率的關(guān)鍵，因此有必要研究行之有效的止血方案。Molina TL等[7]整理相關(guān)文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn)，奧曲肽屬于一種生長(zhǎng)抑素類似物，可增加血管阻力，減少內(nèi)臟循環(huán)，改善血小板聚集，積極發(fā)揮止血效用。葉營(yíng)等[8]對(duì)肝硬化合并EGVB患者114例研究后發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療患者能夠有效止血，應(yīng)用效果確切。本文中觀察組輸血量（t=15.375，P=0.000）少于對(duì)照組，止血時(shí)間（t=3.311，P=0.001）短于對(duì)照組，提示觀察組采用的治療方案可有效提升止血效率，降低輸血量。分析后可知，通過內(nèi)鏡下套扎、靜脈曲張局部注射奧曲肽治療患者能夠雙管齊下，阻斷曲張靜脈血流，達(dá)到緊急止血效果。

高淑娟等[9]實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療肝硬化出血能夠有效降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，再出血率僅為4.35%，證實(shí)奧曲肽可降低門靜脈壓力，通過選擇性收縮內(nèi)臟血管，降低血流量，抑制胃酸、胃蛋白分泌，增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用，促進(jìn)血塊收縮、血小板聚集，達(dá)到止血目的，聯(lián)合內(nèi)鏡治療可通過套扎操作在不損傷靜脈的前提下，提高止血效果。本文中觀察組再出血率（χ2=5.079，P=0.024）低于對(duì)照組，靜脈曲張消失率（χ2=6.238，P=0.012）、止血成功率（χ2=4.800，P=0.028）高于對(duì)照組，說明觀察組采用的治療方案可有效減輕患者靜脈曲張癥狀，提升止血效果。觀察組病死率（χ2=4.320，P=0.037）低于對(duì)照組，表明觀察組采用的內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽療法可降低患者死亡率，遠(yuǎn)期療效更佳。

研究后可知，內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療患者可通過阻斷胃左靜脈、食管靜脈、腔靜脈出血側(cè)支，抑制局部血管擴(kuò)張。奧曲肽屬于生長(zhǎng)抑素衍生物，可通過選擇性作用內(nèi)臟血管平滑肌，收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，同時(shí)抑制一氧化氮、胰高血糖素分泌，阻斷臟器血管擴(kuò)張，降低內(nèi)臟血流量，并有效收縮下段括約肌，提高括約肌張力，壓迫食管下段靜脈叢，降低門靜脈壓力，達(dá)到止血目的。結(jié)合奧曲肽治療二者結(jié)合能夠更加明顯地降低患者靜脈出血量，在內(nèi)鏡輔助下準(zhǔn)確地將奧曲肽注入靜脈曲張?zhí)帲@得更加理想的止血效果。

劉曉艷等[10]以127例肝硬化合并EGVB患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療患者能夠有效減少患者輸血量，縮短止血時(shí)間，有效改善患者黑便、嘔血癥狀，療效顯著，安全性較高。本文中對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥8例（26.67%），觀察組為6例（20.00%），提示觀察組采用的內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療方案并未顯著增加并穿孔、發(fā)熱等風(fēng)險(xiǎn)事件，安全性可靠。分析后可知，采用內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療患者并未影響食管壁肌層，損傷食管胃底局部靜脈，可通過靜脈曲張?zhí)幹苯咏o藥，達(dá)到快速止血的效果，具有并發(fā)癥少、根除快的優(yōu)勢(shì)，安全性良好。

綜上所述，給予肝硬化合并EGVB患者內(nèi)鏡結(jié)合奧曲肽治療可有效縮短止血時(shí)間，減少輸血量，提升止血率、靜脈曲張消失率，降低再出血率，提升止血效果，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。