邵精琴（江西省貴溪市人民醫(yī)院,江西 鷹潭 335400）

慢性阻塞性肺?。ㄈQchronic obstructive pulmonary disease，簡稱COPD）是一種常見的疾病，嚴(yán)重威脅了人們的生命健康安全，國內(nèi)超過40歲的人群COPD發(fā)生率為9.4%左右[1]。造成COPD病人死亡率不斷提高的核心因素之一是COPD急性程度的不斷加深（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），也是造成COPD病人治療費(fèi)用昂貴的關(guān)鍵原因。目前，治療AECOPD的A級憑證就是無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）以及霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑與糖皮質(zhì)激素類等方式[2-3]。NIPPV具體來說，就是介于呼吸機(jī)與病人之間，利用口鼻面罩或者鼻罩等無創(chuàng)接觸面來向病人肺部傳遞正壓通氣支撐。無創(chuàng)呼吸機(jī)能在很大程度上避免切開病人的氣管，也能有效避免插管等，有效提高舒適程度，保證病人擁有正常的吞咽與說話能力。霧化吸入，具體來說，就是利用霧化手段，把藥物溶液體積縮小到霧?；蛘呶⒘?，然后在病人吸氣時到達(dá)病人的下呼吸道中，達(dá)到治療目的[4]，一般通過口含手段[5]。霧化吸入有利于讓藥物溶液在高濃度狀態(tài)時快速到達(dá)病人的靶器官中，并快速生效?，F(xiàn)階段若病人有持續(xù)NIPPV無法脫機(jī)的需求，多會利用鼻罩人機(jī)連接來行NIPPV，通過霧化泵驅(qū)動，利用經(jīng)口含式方法，但如此一來會出現(xiàn)人機(jī)對抗問題，從而病人的呼吸肌異常疲憊，也會影響霧化藥物在肺部的沉積率，進(jìn)而影響療效。為改善AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭持續(xù)NIPPV病人霧化吸入結(jié)局，大大提升病人舒適度、提高耐受力，我院從2016年開始，采用在鼻罩/口鼻面罩和呼吸機(jī)管路之間連接霧化吸入裝置的方式，在NIPPV過程中利用吸入霧化藥物的最新方法來開展霧化治療。具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 通過便利抽樣法，將2019年7月-2021年4月在本院呼吸內(nèi)科接受持續(xù)NIPPV治療的150例AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭病人設(shè)為研究對象，根據(jù)病人入院時間的先后順序，將2019年7月-2020年7月住院的75例病人設(shè)為對照組，將2020年8月-2021年4月住院的75例病人設(shè)為實(shí)驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》（2013版）[6]確診條件；②住院后接受血?dú)夥治?，靜息未吸氧情況下二氧化碳分壓（PaCO2）超過50mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）少于60mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③住院階段有持續(xù)NIPPV治療的需求；④病人了解研究內(nèi)容，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部和氣道畸形的病人；②呼吸停止需要行氣管插管的病人；③意識障礙程度深、譫妄、煩躁的病人。本次研究篩選出150例符合條件的病人，按入院時間分成對照組與實(shí)驗組，每組75例病人。對照組中，有24例女性、51例男性；年齡在54-76歲之間，均齡為（65.13±5.38）歲；住院血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaCO2：（78.93±4.78）mmHg，PaO2：（48.94±3.46）mmHg，pH：（7.24±0.06）。實(shí)驗組中，有26例女性、49例男性；年齡為：53-80歲之間，均齡為（65.45±6.07）歲。對比對照組與實(shí)驗組病人的年齡等常規(guī)資料，不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可比性強(qiáng)。

1.2 方法 ①一般治療：對照組與實(shí)驗組病人全部在行抗解痙與感染、NIPPV治療期間，行霧化吸入治療。第一，利用Bi PAP VisionV60無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)NIPPV輔助呼吸治療，并配置與設(shè)備相符的面罩或者口鼻面罩。通氣模式：運(yùn)用S/T模式，將IPAP設(shè)置成20-26cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），將EPAP設(shè)置成4-6cmH2O，給氧濃度25%-41%，后備呼吸頻率是12-18次/min。第二，通過PARI Turbo BOYN霧化器開展霧化吸入治療。霧化藥物：吸入用布地奈德混懸液2mg（3ml左右）配合硫酸特布他林霧化液5mg（2ml）治療，一天3次左右，每次保持18分鐘左右[7]。②霧化治療：對照組病人通過鼻罩人機(jī)連接來開展NIPPV，在行NIPPV期間，利用霧化泵驅(qū)動的方式來進(jìn)行有效的經(jīng)口含式霧化。實(shí)驗組病人通過鼻罩或者口鼻面罩人機(jī)連接來開展NIPPV，介入鼻罩和呼吸機(jī)管路之間設(shè)置霧化吸入裝置，NIPPV期間吸入霧化藥物。

1.3 評價方式 安排責(zé)任護(hù)士來完成每位病人的霧化治療操作，并全程記錄各項指標(biāo)的評估結(jié)果。值得一提的是，要對每名責(zé)任護(hù)士開展系統(tǒng)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核通過后才能上崗，從而保證每名護(hù)士都能全面掌握每種霧化吸入治療方法。密切監(jiān)測兩組病人每次霧化吸入時、霧化后的心率、脈氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率、口干咽痛、排痰和呼吸困難、病人舒適度。

1.4 評價要求 ①臨床監(jiān)測：利用iPM8心電監(jiān)護(hù)儀來有效監(jiān)測病人的心率、SpO2以及呼吸頻率等指標(biāo)，責(zé)任護(hù)士要做好相關(guān)記錄工作。②NIPPV持續(xù)帶機(jī)病人霧化成效自我評估量表：研究人員結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[8]自行制定的該量表，一共有4個維度，即舒適度、排痰困難、口干咽痛以及呼吸困難，共有20個條目，每個維度涉及5個小條目。利用liker5級評分法，每個條目分值范圍在1-5分之間，完全不符合得1分，完全符合得5分，每個維度總分越高，說明病人在本維度的自我感覺越好。在正式應(yīng)用之前，邀請1名統(tǒng)計學(xué)家、2名主任護(hù)師以及2名主任醫(yī)師來綜合評估量表的諸多層面?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，量表的CVI值是0.893，最終由30例滿足相關(guān)要求的病人來參與預(yù)試驗，量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)是0.846，信效度突出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS17.0軟件開展統(tǒng)計學(xué)分析，利用率表示計數(shù)資料，利用χ2檢驗；利用（±s）描述計量資料，用t檢驗，當(dāng)P＜0.05時，存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組病人臨床監(jiān)測指標(biāo) 霧化過程中，實(shí)驗組病人的呼吸頻率明顯比對照組低，霧化后，實(shí)驗組病人的呼吸頻率、心率明顯比對照組低，都存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組病人臨床監(jiān)測指標(biāo)(±s)

表1 對比兩組病人臨床監(jiān)測指標(biāo)(±s)

組別（n=75） 霧化過程中霧化后呼吸頻率（次/min） 心率（次/min） SpO2（%） 呼吸頻率（次/min） 心率（次/min） SpO2（%）對照組 27.34±1.74 104.43±4.08 93.17±2.07 25.68±1.22 100.19±3.17 93.55±2.22實(shí)驗組 24.46±1.87 103.89±5.01 93.33±2.50 23.17±1.31 98.33±3.40 93.80±1.99 t 10.502 0.726 0.430 12.241 3.477 0.731 P＜0.001 0.470 0.670 ＜0.001 0.001 0.468

2.2 NIPPV持續(xù)帶機(jī)病人霧化效果自評量表分?jǐn)?shù) 霧化過程中，實(shí)驗組病人舒適度、呼吸困難分?jǐn)?shù)明顯比對照組病人高，霧化后，實(shí)驗組病人舒適度、排痰困難和口干咽痛分?jǐn)?shù)明顯比對照組病人高，都存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 NIPPV持續(xù)帶機(jī)病人霧化效果自評量表分?jǐn)?shù)比較(±s,分)

表2 NIPPV持續(xù)帶機(jī)病人霧化效果自評量表分?jǐn)?shù)比較(±s,分)

組別（n=75） 霧化過程中霧化后舒適度 排痰困難 口干咽痛 呼吸困難 舒適度 排痰困難 口干咽痛 呼吸困難對照組 8.82±2.79 16.26±3.60 16.52±3.45 6.26±4.12 16.38±3.75 14.44±2.19 16.49±3.08 18.11±2.60實(shí)驗組 15.57±4.24 17.31±4.85 16.79±4.19 17.73±5.74 17.82±4.48 20.50±3.72 17.54±2.74 18.95±3.63 t 11.550 1.510 0.433 14.088 2.141 12.197 2.214 1.635 P＜0.001 0.134 0.667 ＜0.001 0.035 ＜0.001 0.029 0.105

3 討論

本次研究結(jié)果表明，在霧化過程中，實(shí)驗組病人的呼吸頻率遠(yuǎn)不及對照組，霧化后，實(shí)驗組病人的心率與呼吸頻率都比對照組病人低（P＜0.01）；基于量表的舒適程度維度，在霧化過程中和霧化后，實(shí)驗組病人的分?jǐn)?shù)都比對照組病人高（P＜0.01）。由此可見，實(shí)施霧化吸入裝置串聯(lián)鼻罩和呼吸機(jī)管路間的霧化模式，有利于增強(qiáng)霧化階段病人呼吸效果，改善舒適度。這與國內(nèi)諸多醫(yī)院一致，對照組病人所用的霧化泵、口含管等設(shè)備其實(shí)均不為與病人呼吸同步的霧化器，嚴(yán)格意義上來講，它們都是持續(xù)氣流霧化器。具體來說，就是病人通過鼻罩無創(chuàng)通氣時，經(jīng)口霧化，要求病人通過嘴巴吸氣、鼻子呼氣，但在利用鼻罩NIPPV期間，要求病人閉口，單純用鼻子吸氣，此無創(chuàng)通氣和霧化吸入時不同步產(chǎn)生的拮抗作用，讓病人會因為NIPPV和霧化吸入沖突而難受無比，舒適度極差[9-11]。其次，我國少數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的霧化模式在實(shí)施過程中，需要病人暫停NIPPV才可以[12]，由于無創(chuàng)呼吸機(jī)治療停止，從而增加呼吸肌疲勞程度、低氧血癥嚴(yán)重性，特別是當(dāng)病人呼吸系統(tǒng)疾病急重程度加深，病人往往會因為無法忍受短時間脫機(jī)，導(dǎo)致霧化治療就此中止[13-14]。本次運(yùn)用霧化方式為霧化吸入裝置串聯(lián)鼻罩和呼吸機(jī)管路間，能在藥物霧化后，NIPPV期間實(shí)現(xiàn)輸送目的，避免過量的呼吸消耗，從而提高病人舒適程度。

霧化期間，實(shí)驗組病人的呼吸困難分?jǐn)?shù)明顯比對照組病人高，在霧化后，實(shí)驗組病人的排痰困難、口干咽痛分?jǐn)?shù)明顯比對照組病人高（P＜0.01）。由此可見，采用霧化吸入裝置串聯(lián)鼻罩和呼吸機(jī)管路間的霧化方式有利于提升霧化吸入成效。首先，霧化藥物產(chǎn)生的4umL左右的滴液能在NIPPV期間隨正壓通氣到達(dá)病人的終末支氣管和肺泡內(nèi)[15]，增加藥物在肺內(nèi)沉積率，增強(qiáng)霧化成效。其次，以往的霧化方法由于無創(chuàng)通氣和霧化吸入時產(chǎn)生不同步的拮抗作用，最終在病人呼氣呼出時，霧化藥物不能成功排出，造成藥物大大浪費(fèi)，嚴(yán)重抑制了霧化與NIPPV成效。無創(chuàng)呼吸機(jī)管路和霧化器的有效串聯(lián)，在NIPPV過程中實(shí)施霧化吸入治療，保證了呼吸正常，避免不必要的藥物浪費(fèi)，強(qiáng)化霧化療效。

綜上所述，實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機(jī)管路和霧化器的有效串聯(lián)，同時實(shí)施霧化吸入治療，能大大提升霧化藥物在肺部靶點(diǎn)的沉積率，提升霧化療效以及病人舒適度，大大降低待機(jī)負(fù)面作用，特別適合AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭持續(xù)NIPPV且需實(shí)施霧化治療的病人，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。