江冬梅

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，具體發(fā)病機制尚未完全闡明，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙等為主要表現(xiàn)，臨床以緩解疼痛為主，尚缺乏特異性治療手段[1，2]。有研究表明[3，4]，采用中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠改善臨床癥狀，提高關(guān)節(jié)功能及臨床療效。本研究采用中醫(yī)綜合療法治療急性膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善臨床癥狀，降低關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平，提高轉(zhuǎn)化生長因子含量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月—2020年10月在濟南市歷城區(qū)東風街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的64例風濕熱痹型急性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機分為2組各32例。對照組中男12例，女20例；年齡47～72歲，平均(60.41±6.77)歲；膝骨關(guān)節(jié)炎病程1～8年，平均(5.25±0.96)年；急性期病程1～7 d，平均(3.09±0.54)d；參照Kellgren-Lawrence對病情嚴重程度分級，I級5例、II級15例、III級12例。治療組中男13例，女19例；年齡46～75歲，平均(61.03±6.59)歲；膝骨關(guān)節(jié)炎病程1～7年，平均(5.18±0.92)年；急性期病程1～9 d，平均(3.13±0.60)d；參照Kellgren-Lawrence對病情嚴重程度分級，I級4例、II級15例、III級13例。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準參照《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[5]確定；急性期診斷標準參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[6]確定；濕熱瘀痹型診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]確定。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合濕熱瘀痹型急性期膝骨關(guān)節(jié)炎上述診斷標準者；年齡45～75歲；患者或家屬知情同意者；預(yù)期具有較好的試驗方案依從性者。排除標準：合并風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病變者；合并心腦肝腎及血液系統(tǒng)嚴重疾病、精神障礙性疾病、免疫抑制性疾病者；妊娠或哺乳期女性；對本研究相關(guān)藥物過敏或存在應(yīng)用禁忌癥者；近1周內(nèi)服用可能影響療效評價藥物者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用塞來昔布膠囊(國藥準字H20193349，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 g，每天1次口服，聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊(國藥準字H20173212，北京葡立藥業(yè)有限公司)0.24 g， 每天3次口服治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)綜合療法治療：(1)放血療法：選取患肢委中穴，常規(guī)消毒后采用三棱針點刺放血3～5 ml，放血后按壓5 min后外貼創(chuàng)可貼，隔2 d治療一次；(2)自擬清熱祛濕消痹湯：梔子10 g，連翹20 g，澤瀉15 g，生薏苡仁30 g，忍冬藤15 g，茯苓15 g，夜交藤15 g，川牛膝15 g，路路通12 g，延胡索15 g，當歸12 g，滑石30 g，生甘草5 g，柴胡6 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g。內(nèi)服：每日1劑，水煎至400 ml，早晚分服。將煮后的藥渣放入紗布袋中，待溫度至患者可耐受時外敷患膝，早晚各1次，每次15 min。2組均治療2周。

1.4.2 觀察指標(1)膝關(guān)節(jié)癥狀體征評分：①膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表(WOMAC)中相應(yīng)因子進行評定，其中疼痛涉及5個條目，僵硬涉及2個條目，關(guān)節(jié)功能涉及17個條目，每個條目依據(jù)沒有、輕微、中等、非常、極端分別計0、1、2、3、4分；②膝關(guān)節(jié)腫脹參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，依據(jù)無、輕、中、重程度分別計0、2、4、6分。(2)關(guān)節(jié)液中炎癥因子含量：采用酶聯(lián)免疫法檢測IL-1、TNF-α、MMP-3。(3)關(guān)節(jié)液中轉(zhuǎn)化生長因子含量：采用酶聯(lián)免疫法檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)。

1.4.3 療效評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》確定。無效：癥狀體征及關(guān)節(jié)活動無明顯改善或加重，積分減少<30.00%；有效：癥狀體征基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30.00%；顯效：癥狀體征消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70.00%；臨床控制：癥狀體征消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95.00%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者癥狀體征評分比較治療后2組膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能、腫脹評分較治療前均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者癥狀體征評分比較 (例，

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α、MMP-3、TGF-β1比較治療后2組IL-1、TNF-α、MMP-3較治療前均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后2組TGF-β1較治療前均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α、MMP-3、TGF-β1比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較治療組總有效率96.88%高于對照組87.50%(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨傷科常見病，中老年較為常見，病因尚不明確，但與年齡、肥胖、炎癥等多種因素有關(guān)，其中關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α、MMP-3等炎癥因子在致病過程中發(fā)揮著重要作用，臨床治療以減輕或消除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量為目的，但尚無特異性治療方法，療效尚不令人滿意[9，10]。

中醫(yī)學認為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇，多為本虛標實之證，本虛以肝脾腎虧虛為主，內(nèi)虛則易受風寒濕熱等外邪侵襲，痹阻筋脈，阻滯關(guān)節(jié)，經(jīng)脈不通，不通則痛。急性期以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動障礙為主，當“急則治其標，緩則治其本”，以治標為主。本研究選取濕熱瘀痹型急性膝骨關(guān)節(jié)炎，治標當以清熱解毒祛濕，活血通絡(luò)止痛為基本治法。為提高臨床治療效果，本研究采用中醫(yī)綜合療法進行干預(yù)。放血療法屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治法范疇，具有疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀生新之功?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸熬帽圆蝗ド碚撸暺溲j(luò)，盡出其血”。指出痹證可采用放血療法。采用放血療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠顯著減輕疼痛，抑制軟骨細胞的過度凋亡[11，12]。中藥局部外敷可通過藥物的直接與間接作用發(fā)揮治療效果，可通過皮膚的滲透和吸收直接作用于局部，直達病所，同時可不斷刺激局部穴位而發(fā)揮治療效果。中藥內(nèi)服以吸收入血，循血脈至周身而發(fā)揮整體治療作用。本研究中中藥內(nèi)服與外敷均選用自擬清熱祛濕消痹湯。方中連翹、梔子清熱解毒，生薏苡仁清熱消腫利水，澤瀉清熱利濕，茯苓淡滲利濕，滑石、生甘草具有顯著的清熱祛濕之功，該組藥物重在清熱解毒祛濕，利水消腫。忍冬藤清熱解毒通絡(luò)；川牛膝引火下行兼能活血化瘀，配以清熱涼血散瘀之牡丹皮、赤芍，活血祛瘀通絡(luò)之路路通，活血化瘀止痛之延胡索，養(yǎng)血活血之當歸，養(yǎng)心安神兼祛風通絡(luò)之夜交藤，活血通絡(luò)止痛之功顯著增強，該組藥物重在活血化瘀，通絡(luò)止痛。柴胡疏肝解郁，調(diào)暢情志?，F(xiàn)代藥理研究表明：連翹具有廣譜的解熱抗炎、抑菌抗病毒、抗氧化等作用，改善局部腫脹[13]。梔子具有促進血液循環(huán)，抑制血栓形成，抗炎及抗氧化等作用，能夠抑制IL-1、IL-6、TNF-α的表達[14]。薏苡仁、延胡索具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，薏苡仁尚能提高免疫力[15，16]。赤芍具有抗凝、抗血栓、抗氧化、抗炎作用[17]。中醫(yī)多種療法綜合運用，共奏清熱解毒祛濕、活血通絡(luò)止痛之功，其作用機制可能與促進血液循環(huán)、抑制炎癥因子表達、促進轉(zhuǎn)化生長因子表達等因素有關(guān)。

綜上所述，采用中醫(yī)綜合療法治療急性膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠減輕臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平，提高關(guān)節(jié)液中轉(zhuǎn)化生長因子含量以促進軟骨修復，提高臨床療效。