陳莉華 李鵬宇 郭會軍

獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是由于感染人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)而引起的一種致死性傳染病，目前尚未有根除的藥物問世。高效抗逆轉錄病毒聯合療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)能有效降低HIV病毒載量，提高CD4+T淋巴細胞數量，促進機體免疫重建，降低HIV/AIDS相關并發(fā)癥和病死率[1，2]，已在全球推廣應用。但HAART后患者在病毒載量得到控制情況下，CD4+T淋巴細胞計數仍未見明顯增長或不能增長至正常水平，稱之為免疫無應答[3]，或免疫重建不良。我國免疫重建不良的發(fā)生率在15%～30%，已成為臨床較為棘手的問題之一。中醫(yī)藥作為我國治療免疫重建不良的重要手段，療效確切但機制不明。有研究表明，腸道菌群異位導致的異常免疫激活是HIV/AIDS免疫重建不良的重要因素，受到越來越多的重視。中醫(yī)藥其他學科關于腸道菌群的研究，為中醫(yī)藥治療HIV/AIDS免疫重建不良提供借鑒，因此將腸道菌群引入HIV/AIDS免疫重建不良研究具有一定的意義。

1 HIV/AIDS免疫重建不良的研究現狀

目前國內外評價免疫重建是否良好的主要指標是CD4+T淋巴細胞數量和功能的恢復，也有以免疫活化狀態(tài)以及淋巴結結構的修復為評價指標。國內外尚無統(tǒng)一的免疫重建不良標準，一般以HAARRT后 12個月，病毒載量控制情況下，CD4+T細胞計數<200/μl,或者CD+T淋巴細胞增加<20%；或HAART后 6 個月在病毒抑制的情況下CD4+T淋巴細胞計數<350/μl為免疫重建不良的標準[4]。HIV/AIDS免疫重建不良的機制復雜,除了HIV病毒直接破壞CD4+T淋巴細胞引起的細胞凋亡和焦亡外，骨髓造血功能下降和胸腺輸出減少也是免疫重建不良的原因，HIV/AIDS患者體內持續(xù)的免疫激活則是目前公認的主要原因。HAART后免疫重建的影響因素除了HIV病毒載量的抑制其他如人口學中的年齡、人種，CD4+T淋巴細胞基線水平、患者所處的病情階段、治療類型、異常的免疫激活等也對免疫重建造成影響。針對免疫重建不良的干預措施也有很多報道，服用人重組生長激素能夠明顯改善胸腺大小，增加幼稚型CD4+T淋巴細胞的輸出；免疫抑制劑如環(huán)孢素A、糖皮質激素、羥基脲、氯喹或羥氯喹[5]，提高CD4+T淋巴細胞的數量；細胞因子，如IL-7能夠增加CD4+T淋巴細胞的數量，但其機制尚不清楚，使用劑量也在摸索中；IL-2雖然能夠明顯提高CD4+T淋巴細胞的數量，但無臨床獲益，且AIDS治療指南中明確指出不推薦使用IL-2改善免疫重建不良。

2 腸道菌群與機體免疫反應密切相關

人體腸道菌群細胞數約有100萬億，重量約1 kg，種類達數千種，是微生物與宿主共同進化過程中形成的生態(tài)結構，不同菌群數量和種類受飲食、激素等多種因素的影響發(fā)生不同的變化。作為人體內最大免疫器官的腸道及與宿主共存的微生物受到越來越多的關注。腸道微生態(tài)平衡是人體生長發(fā)育的基礎。腸道微生態(tài)的紊亂引起腸道免疫系統(tǒng)受損，繼而出現全身免疫炎癥反應，出現包括惡性腫瘤、代謝性疾病、心血管疾病、神經系統(tǒng)疾病、類風濕性關節(jié)炎和脊柱關節(jié)炎等[6]相關疾病。腸道菌群被稱為“第二基因庫”，人類的基因表達、營養(yǎng)發(fā)育、適應性免疫等多種代謝途徑的調節(jié)都與腸道菌群有關，腸道菌群和免疫系統(tǒng)之間相互作用、相互影響。腸道菌群協(xié)助宿主消化吸收營養(yǎng)物質并且從宿主腸道中獲得能量和營養(yǎng)，參與宿主的免疫調節(jié)和代謝。腸道菌群成分復雜作用較多，腸道相關的免疫系統(tǒng)是人體最大的淋巴免疫活性細胞庫，既有可刺激機體產生免疫趨化因子，與機體殺滅腫瘤細胞正相關的菌群，亦有菌群能夠作為信號分子調控腸道發(fā)育、血管生成和淋巴細胞發(fā)育。腸道黏液層是免疫系統(tǒng)與外界的主要屏障，細菌與宿主在黏膜表面的相互作用對于免疫系統(tǒng)的進化有著重要作用[7，8]腸道菌群過度增長患者的內毒素血癥可以激活Toll樣受體和CD14 受體，誘導TNF-α、IL-6 和IL-8 等炎性細胞因子的產生[9]，大量橫斷面研究的數據表明，HIV感染后腸道微生物群優(yōu)勢菌從多形桿菌屬轉移至普氏菌屬[10，11]。研究證實外周血低水平CD4+T淋巴細胞計數的恢復與腸道菌群的微生物轉移和腸桿菌科細菌的增加相關[4]。

3 腸道菌群與免疫重建密切相關

腸道菌群改變與HIV/AIDS感染者的免疫重建密切相關，HIV/AIDS患者的免疫重建狀態(tài)與腸道菌群相互影響，且免疫重建對患者腸道菌群的影響高于HIV感染本身及抗病毒藥物對患者腸道菌群的影響。胃腸道是HIV感染和疾病進展的關鍵部位。HIV感染急性期，胃腸道CD4+T淋巴細胞迅速減少，腸道菌群組成結構改變、腸道微生態(tài)失調、腸道上皮屏障破壞和細菌移位[12，13]。經研究證實，經過HAART 治療后HIV/AIDS患者與未治療者相比，體內腸道菌群的組成更接近健康對照，但仍未完全恢復正常狀態(tài)[14，15]。Rosero等[16]發(fā)現HAART只對HIV 病毒載量的增加產生抑制，但不能修復HIV病毒對腸道黏膜屏障的損傷。免疫重建不良患者的腸道菌群的豐度和菌群發(fā)育多樣性均低于免疫重建良好的患者。研究顯示免疫重建不良患者體內花生四烯酸的代謝產物白三烯B4被大量分泌到腸腔內，從而促進腸道炎癥反應；免疫重建不良患者體內炎癥反應標志物顯著升高、腸道菌群中毛螺菌科和變形桿菌科的含量較免疫重建良好的患者更多[17]。CD4+T細胞的激活與丹毒絲菌的激活呈負相關，CD4+/CD8+比值與琥珀酸弧菌的激活呈正相關，免疫重建不良患者血清中乙酰腺苷酸和促炎因子的含量較高[18]，乙酰腺苷酸參與組蛋白的非酶催化的乙?；^程，對于HIV儲存庫的清除和胸腺功能有重要的調節(jié)作用。有研究表明補充益生菌與外周血及腸道相關淋巴組織中TH17細胞的恢復有關。D Ettorre等[19]報道對免疫重建不良患者進行48周益生菌補充后，炎癥反應標志物和T細胞激活水平都降低。綜上所述腸道菌群可能成為HIV/AIDS免疫重建新的治療靶點之一。

4 中醫(yī)藥對腸道菌群的調節(jié)

通過文獻梳理發(fā)現，中醫(yī)藥調節(jié)腸道菌群的研究既有中藥復方對腸道菌群的調節(jié)，也有單味中藥對腸道菌群影響的報道。如孫娟等[20]報道參苓白術散可以明顯改善潰瘍性結腸炎的大鼠優(yōu)勢菌種。馬曉聰等[21]報道黃連解毒湯可能通過增加SHR菌群多樣性、降低SHR致病菌厚壁菌門(Firmicutes)的相對豐度、升高SHR益生菌乳酸桿菌屬相對豐度達到對抗高血壓的作用。何燕珠等[22]發(fā)現當歸補血湯對結直腸癌圍手術期患者腸道菌群分布有調整作用,可提高患者機體免疫功能。蔡紅蝶等[23]報道人參能改善糖尿病腎病大鼠的菌群多樣性。宋姍姍[24]報道低劑量的黃芩提取物黃芩苷(黃酮類葡萄糖醛酸苷)能促進腸道有益菌雙歧桿菌、乳桿菌的生長，調節(jié)腸道形成新的、更加穩(wěn)定的細菌群落結構從而實現黃芩苷對潰瘍性結腸炎的療效。

中醫(yī)非藥物療法對腸道菌群的研究也有很多報道，如隔藥灸天樞穴可以提高緊密連接Occludin蛋白、JAM1蛋白、ZO-1蛋白含量，從而保護腸黏膜機械屏障[25]，麥粒灸中脘、關元、足三里等穴位可上調大鼠結腸黏膜的Occludin蛋白及ZO-1mRNA表達[26]促進結腸黏膜機械屏障的修復，從而達到治療潰瘍性結腸炎的目的。針灸可通過調控“腸道菌群-免疫反應”，糾正腸道菌群失衡狀態(tài)，降低免疫炎性反應，從而促進大鼠腦損傷后的局部腦組織與神經功能修復。陳斌等[27]通過觀察艾灸治療大鼠實驗類風濕性關節(jié)炎(RA)的效果并探究其腸道菌群變化后發(fā)現艾灸能夠有效治療RA大鼠關節(jié)炎癥和調節(jié)腸道菌群紊亂狀態(tài)，說明艾灸可能是通過調節(jié)腸道菌群紊亂狀態(tài)以緩解類風濕性關節(jié)炎的臨床癥狀。

在艾滋病治療中，中醫(yī)藥發(fā)揮著越來越重要的作用，中醫(yī)藥調節(jié)機體免疫系統(tǒng)、增強免疫功能的作用也被大多數學者所認可。中醫(yī)藥促進HIV/AIDS免疫重建作用研究既有復方中藥制劑研究也有中醫(yī)辨證論治聯合HAART促進免疫重建的研究。Wang等[28]報道應用免疫2號能夠促進機體免疫重建不良患者免疫重建同時改善患者的生存質量。趙霞等[29]報道運用益氣補腎方合用HAART能夠明顯提高艾滋病免疫重建不全患者的CD4+T淋巴細胞絕對計數,改善臨床癥狀和體征。吳欣芳等[30]報道應用免疫1號方聯合HAART可顯著促進部分HIV/AIDS患者(CD4+T淋巴細胞基線在200～350個/μl)的免疫重建,其毒副作用小,臨床應用較為安全。劉宇超[31]采用ART 聯合雷公藤多甙片能顯著提高免疫重建功能不全患者CD4計數。張綠浪等[32]報道雷公藤制劑能夠降低艾滋病免疫重建不良患者的INF-γ、TNF-α 及IP 10 水平。

中醫(yī)學以整體觀特點，艾滋病侵犯人體后首先損傷脾臟，繼而影響其他臟腑，最后形成五臟氣血俱虛的狀況。艾滋病免疫重建不良的患者經HAART治療后損傷脾胃則脾氣更虛，脾主運化水谷精微，脾氣虧虛則運化功能受阻腸道紊亂菌群失調，調節(jié)腸道菌群應從脾入手,這也與現代醫(yī)學理論相吻合。

5 存在問題與展望

綜上所述，自HAART推廣以來，免疫重建不良已成為艾滋病臨床治療難題之一。腸道菌群與艾滋病免疫重建關系密切。中醫(yī)藥作為防治艾滋病免疫重建不良的重要手段，目前報道中醫(yī)藥調節(jié)腸道菌群的研究，大多停留在初級階段，評價指標單一，機制不明。其他學科通過中醫(yī)藥干預腸道菌群的研究為中醫(yī)藥干預免疫重建不良的研究提供借鑒。因此應該在中醫(yī)理論的指導下運用現代研究的方法挖掘免疫重建不良與腸道菌群的機制，尋找新的治療靶點，進一步提高中醫(yī)藥治療免疫重建不良的療效。