黃國榕 林震群 張毅娜 黃澤輝 張婷婷 陳 熹 王珊娜 程 凱

隨著生活水平改善，人民健康意識日益增加，將腸鏡檢查納為體檢項目日漸被接受，但腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)大腸息肉的逐年增加，大腸息肉普遍被認為是大腸腫瘤的危險因素，在最新的中國國家癌癥中心最新發(fā)布的報告中我國結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率及病死率第3和第5，且均較前年升高。所以，積極尋求大腸息肉患者的危險因素及中醫(yī)體質(zhì)特征，做到未病先防，既病防變具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題收集了2018年8月—2020年8月就診福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院脾胃病科門診、住院部及體檢科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的大腸息肉患者共200例，并收集符合課題納入要求的健康人員為對照組，共200例。本課題經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院倫理委員會討論同意通過。根據(jù)課題需求及文獻資料，將信息采集表分為一般資料、精神因素、飲食習(xí)慣、體質(zhì)問卷表及糞便鈣衛(wèi)蛋白等方面。一般資料主要為姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、有無結(jié)腸癌家族史、有無膽囊息肉、大便性狀(布里斯托大便分類法)、大便次數(shù)、吸煙飲酒等信息，精神因素主要為焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)等信息，飲食習(xí)慣主要運用膳食調(diào)查24 h膳食回顧法及部分食物模型收集膳食結(jié)構(gòu)、食鹽的攝入量等信息制定信息采集表。體質(zhì)問卷表以王琦教授的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[1]為標(biāo)準(zhǔn)。通過問卷調(diào)查并用電腦填寫方式完成大腸息肉組及健康組的數(shù)據(jù)收集工作，進行2組比較統(tǒng)計分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 結(jié)腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)符合電子結(jié)腸鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格依據(jù)林三仁編著《消化內(nèi)科學(xué)高級教程》[2]進行內(nèi)鏡下診斷。

1.2.2 大腸息肉病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《全國大腸癌病理研究統(tǒng)一規(guī)范》[3]病理診斷為大腸息肉范疇。

1.2.3 體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)以王琦教授的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[1]為標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 大腸息肉試驗組①符合患者本病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且不納入在排除標(biāo)準(zhǔn)中的患者；②性別不限，年齡限定在18～65周歲；③簽署書面知情同意書并配合課題的患者。

1.3.2 健康組經(jīng)腸鏡檢查且其他生化檢查未見明顯異常，既往無心腦腎胃腸等疾病史的，簽署書面知情同意并配合參與課題的健康人員。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)檢查證實為存在腸道感染、潰瘍性結(jié)腸炎等引起腸道炎癥的疾病；②有口服質(zhì)子泵抑制劑等藥物影響糞鈣衛(wèi)蛋白結(jié)果；③患有肝臟、膽囊、胰腺等嚴(yán)重消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；④具有嚴(yán)重的血液疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他影響其生存的嚴(yán)重疾??；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥患有智力或行為障礙等精神者。

1.5 病例脫落及終止標(biāo)準(zhǔn)①依從性差，不愿意繼續(xù)進行試驗,提出退出試驗者；②未按協(xié)議規(guī)定接受相應(yīng)檢查導(dǎo)致臨床試驗中發(fā)生了嚴(yán)重偏差者；③息肉切除后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),或其他嚴(yán)重并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受試驗者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法根據(jù)信息采集表格收集信息及數(shù)據(jù)，按統(tǒng)計學(xué)要求錄入至IBM SPSS 26.0軟件中進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料根據(jù)是否符合正態(tài)分布、方差齊性分別進行t檢驗及非參數(shù)檢驗，選出差異性指標(biāo)，再運用二元logistic回歸分析進行患大腸息肉的危險因素相關(guān)性分析。檢驗水平α=0.05，即P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本課題從脾胃病科門診、病房及體檢中心收集200例大腸息肉患者有男性119例，女性81例；平均年齡為(45.52±11.51)歲。健康組有男性99例，女性101例；平均年齡為(46.20±11.84)歲。其中大腸息肉患者男女比約1.49∶1，2組的性別經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組的年齡分別進行獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組在9種中醫(yī)體質(zhì)的分布。見表1。

表1 體質(zhì)分布 (例，%)

2.2 危險因素篩查將所收集的表格內(nèi)的SAS、SDS、PSQI、大便次數(shù)、糞便鈣衛(wèi)蛋白、谷類進食量、蔬菜類進食量、水果類進食量、禽肉類進食量、魚蝦類進食量、奶類攝入量、豆類攝入量、油類攝入量、食鹽攝入量等，進行2組秩和檢驗，得出患大腸息肉組與健康組在蔬菜類、水果類攝入量、油膩類攝入量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；將有無肥胖(BMI>25 kg/m2)、有無吸煙、有無飲酒、有無膽囊息肉、大便性狀(布里斯托大便分類)及9種體質(zhì)通過χ2檢驗，得出2組在肥胖、吸煙、膽囊息肉、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 大腸息肉相關(guān)因素二元logistic回歸分析現(xiàn)將大腸息肉體質(zhì)及相關(guān)因素進行二元logistic回歸分析。吸煙、膽囊息肉、肥胖、蔬菜攝入量、水果攝入量、油類攝入量、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)在多因素分析中有統(tǒng)計意義，B值為正數(shù)，吸煙、膽囊息肉、肥胖、油類攝入量、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是危險因素；B值是負數(shù)，具有保護意義，蔬菜攝入量、水果攝入量、平和質(zhì)可能是大腸息肉的保護因素。見表2。

表2 大腸息肉體質(zhì)及相關(guān)因素進行二元logistic回歸分析

3 討論

3.1 體質(zhì)方面

3.1.1 平和質(zhì)平和質(zhì)是大腸息肉的保護因素，中醫(yī)認為平和質(zhì)是人體陰陽平衡，臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，對于環(huán)境適應(yīng)力強，對疾病的抵抗力強，患病率低。但要做到平和質(zhì)，除了先天的稟賦外，后天的調(diào)養(yǎng)非常重要。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說“法于陰陽,和于數(shù)術(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄勞作”“虛邪賊風(fēng)，避之有時”。言外之意就是要達到平和質(zhì)，要效法自然界陰陽消長規(guī)律和特點，調(diào)養(yǎng)身心，要施行適宜的養(yǎng)生術(shù)，如按蹺、吐納、導(dǎo)引等，在飲食方面既要講究飲食規(guī)律，節(jié)饑飽，又要重視飲食的五味調(diào)和，避免偏嗜；在工作、生活中不要太過勞累，講究適度；季節(jié)變化要注意保暖適宜，避免外感；也要注重精神方面，做到“恬淡虛無，精神內(nèi)守”。只有這樣才能保持形神俱健，保持平和質(zhì)。

3.1.2 氣虛質(zhì)氣虛質(zhì)是大腸息肉的一個重要危險因素，在人體臟腑功能失調(diào)，生化不足時容易出現(xiàn)形體偏胖或消瘦，面色蒼白，懶言少語，體倦乏力，精神不振等表現(xiàn)。秦藝文[4]在中醫(yī)證素研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉的病位以脾為主，氣虛是重要的病理因素。劉楊等[5]學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)的結(jié)腸息肉可能與內(nèi)分泌及免疫功能紊亂。通過中醫(yī)藥的情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、運動、穴位等保健方法有利于調(diào)整氣虛體質(zhì)。

3.1.3 痰濕質(zhì)中醫(yī)認為息肉為有形之邪，在古典醫(yī)籍中屬于“腸瘤”“腸覃”等范疇，丹波元簡[6]認為“腸中垢滓，凝聚生息肉，猶濕氣蒸郁，生覃于木，故謂腸覃”。在他的《素問識》中認為腸覃為濕濁垢滓所致。岳承會[7]發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)的大腸息肉密切相關(guān)。獨思靜等[8]認為大腸息肉應(yīng)該屬于“腔內(nèi)癥瘕”范疇，其病機認為為脾胃虛弱，痰濁等病理因素結(jié)聚所致，建議運用健脾除濕、化痰消瘀為主要治法治療本病。肖古月[9]發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸息肉癌變過程中，癌變的中醫(yī)證素上，濕、陽虛增多,也提示著通過體質(zhì)辨識，早期發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)，通過體質(zhì)調(diào)攝，可能會減少癌變風(fēng)險，有利于未病先防，既病防變。

3.1.4 濕熱質(zhì)王新亭[10]認為大腸息肉的病位在大腸，與濕、熱為密切相關(guān)。在濕熱質(zhì)的大腸息肉中，伍登煇[11]發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)大腸管狀腺瘤Survivin基因表達較陽虛質(zhì)高，而Survivin基因的基因表達與大腸癌變呈正相關(guān)。所以濕熱質(zhì)的大腸管狀腺瘤存在癌變風(fēng)險高于陽虛質(zhì)。如何預(yù)防和調(diào)整濕熱質(zhì)體質(zhì)，張東岳教授認為大腸息肉的主要病機是濕氣下注大腸，濕邪壅滯，部分可郁而生熱，熱壅血瘀所致[12]。在大腸息肉在辨證分型上主要分成濕熱蘊結(jié)證與脾虛濕盛證，提出了清熱解毒化濕，益氣去胬消息的治法。這為我們濕熱質(zhì)的調(diào)整提供了思路，通過中醫(yī)辨證，運用清熱解毒等治法，調(diào)整中醫(yī)體質(zhì)，預(yù)防濕熱質(zhì)大腸息肉患者的復(fù)發(fā)及癌變。

3.2 相關(guān)危險因素

3.2.1 吸煙吸煙是大腸息肉的重要危險因素。萊斯利等學(xué)者發(fā)現(xiàn)吸煙是大腸鋸齒狀息肉的危險因素，而大腸鋸齒狀息肉具有明顯的惡變傾向[13]。娜奧米·弗利斯-伊薩科夫等學(xué)者也發(fā)現(xiàn)除了吸煙與息肉相關(guān)外，還和吸煙時間關(guān)系密切，與吸煙的強度和戒煙是無關(guān)的，特別是吸煙超過20年的與遠端息肉密切相關(guān)，特別是遠端鋸齒狀息肉呈強相關(guān)[14]。所以不吸煙或者及早戒煙對避免結(jié)腸息肉，特別是鋸齒狀息肉是有益的。

3.2.2 膽囊息肉膽囊息肉是膽囊內(nèi)向膽囊腔增生組織，大多為良性組織，但臨床發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變與大腸息肉具有相關(guān)性，高爽等[15]還發(fā)現(xiàn)腺瘤性大腸息肉較非腺瘤性大腸息肉更多見。而在近5年的國外文獻中也發(fā)現(xiàn)合并有脂肪肝的膽囊息肉患者的直腸癌風(fēng)險增加[16]。針對體檢過程中有膽囊息肉的人群，有必要行腸鏡篩查排除是否有大腸息肉等病變。

3.2.3 肥胖肥胖和許多疾病相關(guān)，特別是心腦血管疾病，但肥胖在消化系統(tǒng)疾病中不能被忽視，存在肥胖情況下的人群，其大腸息肉危險因素是增加的[17]，肥胖除了是大腸息肉的危險因素外，肥胖癥是結(jié)腸腺瘤、結(jié)直腸癌的危險因素[18，19]，加強對肥胖癥篩查及積極控制體質(zhì)量可能對于預(yù)防及減少大腸息肉及大腸癌擁有意義。

3.2.4 飲食結(jié)構(gòu)膳食纖維有助于減少結(jié)腸息肉[20]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載有“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補精益氣”。飲食結(jié)構(gòu)的平衡有助于人體，但不健康的飲食結(jié)構(gòu)，卻不利于人體健康。隨著生活節(jié)奏加快，工業(yè)化水平提升，人民越來越少攝入蔬菜水果等粗纖維食物，取而代之的是高熱卡的糕點、麻辣燙等富含飽和脂肪酸的食物，這也導(dǎo)致結(jié)腸息肉增加的原因之一。但國外在動物實驗研究[21]中也發(fā)現(xiàn)，攝入油類的種類很關(guān)鍵，橄欖油及Omega-3多不飽和脂肪酸可以抑制老鼠腸息肉生長，也說明合理的生活飲食結(jié)構(gòu)可能有助于預(yù)防大腸息肉及癌變發(fā)生。

綜合上述，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想中“未病先防”“既病防變”具有重要的臨床指導(dǎo)意義。對于擁有吸煙、膽囊息肉、肥胖、油類攝入量、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)等引起大腸息肉危險因素的人群，更應(yīng)該要積極去腸鏡篩查及干預(yù)，預(yù)防大腸息肉的出現(xiàn)及癌變。同時也提示“陰平陽秘”的健康人群，要保持膳食纖維的攝入，杜絕吸煙等危險因素。