徐澤宇，鄒俐愛，邱 恒，姚奕婷，張遠(yuǎn)妮，黃廣成，歐嘉新，鄧光璞，朱 宏

1南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,廣東廣州，510515; 2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東廣州，510515

醫(yī)療費(fèi)用控制始終是我國(guó)醫(yī)改工作的重點(diǎn)之一。2017年7月廣東省全面實(shí)施取消藥品加成政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以期破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，已基本實(shí)現(xiàn)了政策目標(biāo)[1]。為了鞏固取消藥品加成的成果，進(jìn)一步深化改革，《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)方案的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)提出2018年底前全面取消醫(yī)用耗材加成，由此減少的合理收入全部通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償，調(diào)增項(xiàng)目主要集中于臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類，調(diào)減項(xiàng)目主要集中于醫(yī)技診療類。此次政策的實(shí)施對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、醫(yī)療費(fèi)用變化、患者疾病負(fù)擔(dān)、醫(yī)保費(fèi)用支付都具有一定的影響。既往研究中，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要分析政策對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的影響，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的差異，較少關(guān)注政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響[2-3]。本研究聚焦政策實(shí)施前后廣東省醫(yī)療費(fèi)用及患者疾病負(fù)擔(dān)情況，旨在評(píng)價(jià)政策實(shí)施對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制的階段性成效，為后續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)財(cái)務(wù)信息直報(bào)平臺(tái)，收集廣東省公立醫(yī)院2018-2019年各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括門(急)診收入、住院收入、門(急)診人次、住院人次等。全省公立醫(yī)院共有687家，剔除數(shù)據(jù)缺失、存在異常值、邏輯關(guān)系不符的醫(yī)院，最終納入樣本醫(yī)院521家，其中三級(jí)醫(yī)院178家、二級(jí)醫(yī)院288家、一級(jí)醫(yī)院55家。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用IBM SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按照α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析；醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因采用因素分析法進(jìn)行分析，次均費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 政策實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用變化情況

政策實(shí)施后，樣本醫(yī)院門(急)診費(fèi)用和住院費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，門(急)診費(fèi)用上漲13.84%，住院費(fèi)用上漲14.56%，與政策實(shí)施前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。門(急)診費(fèi)用增幅方面，三級(jí)醫(yī)院>二級(jí)醫(yī)院>一級(jí)醫(yī)院，且各級(jí)醫(yī)院增幅均大于10%；住院費(fèi)用增幅方面，一級(jí)醫(yī)院>三級(jí)醫(yī)院>二級(jí)醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)院增幅均大于10%，其中一級(jí)醫(yī)院增幅較大，為19.65%。與政策實(shí)施前相比，政策實(shí)施后各級(jí)醫(yī)院的門(急)診費(fèi)用和住院費(fèi)用差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 廣東省各級(jí)公立醫(yī)院門(急)診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與工作量對(duì)住院費(fèi)用的影響

因素分析法結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院門(急)診費(fèi)用增長(zhǎng)因價(jià)格導(dǎo)致變化為6.12%，因服務(wù)量導(dǎo)致變化為7.28%，費(fèi)用增長(zhǎng)受服務(wù)量變化影響較大。樣本醫(yī)院住院費(fèi)用增長(zhǎng)因價(jià)格導(dǎo)致變化為5.91%，因服務(wù)量導(dǎo)致變化為8.17%，費(fèi)用增長(zhǎng)受服務(wù)量變化影響較大。見表2。

表2 廣東省各級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與工作量對(duì)住院費(fèi)用的影響(%)

2.3 政策實(shí)施前后門(急)診患者次均費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況

政策實(shí)施前，樣本醫(yī)院門(急)診次均費(fèi)用為285.45元；政策實(shí)施后為302.92元，增長(zhǎng)率為6.12%。藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)總體呈上升趨勢(shì)，衛(wèi)生材料費(fèi)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為-5.07%。其中一級(jí)醫(yī)院門(急)診次均費(fèi)用略微降低，降幅為0.45%。見表3。

表3 廣東省各級(jí)公立醫(yī)院門(急)診次均費(fèi)用情況(元)

隨著耗材加成的取消，樣本醫(yī)院門(急)診費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、檢查費(fèi)占比呈負(fù)向變動(dòng)；化驗(yàn)費(fèi)、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)占比呈正向變動(dòng)。按醫(yī)院等級(jí)劃分，各級(jí)別醫(yī)院衛(wèi)生材料費(fèi)、檢查費(fèi)占比均減少，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比均增加，費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化。見表4。

表4 廣東省各級(jí)公立醫(yī)院門(急)診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況(%)

2.4 政策實(shí)施前后住院患者次均費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況

政策實(shí)施后樣本醫(yī)院住院次均費(fèi)用為12203.02元，較政策實(shí)施前增長(zhǎng)5.91%。按醫(yī)院等級(jí)劃分，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)增幅一級(jí)醫(yī)院>三級(jí)醫(yī)院>二級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院增幅為13.32%；衛(wèi)生材料費(fèi)僅一級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，增幅為-0.81%。見表5。

表5 廣東省各級(jí)公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用情況(元)

耗材加成取消后，樣本醫(yī)院住院費(fèi)用中藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)占比下降，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比上升。各級(jí)別醫(yī)院均出現(xiàn)衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)占比下降，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比上升的趨勢(shì)。見表6。

表6 廣東省各級(jí)公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況(%)

3 討論

3.1 患者次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)平緩，費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化

研究發(fā)現(xiàn)，全省樣本醫(yī)院次均門(急)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增幅低于同年全省常住居民人均可支配收入增幅(8.9%)，達(dá)到了廣東省政府的《通知》對(duì)公立醫(yī)院門診、住院次均費(fèi)用控制的要求。其中，門(急)診次均衛(wèi)生材料費(fèi)呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，門(急)診和住院衛(wèi)生材料費(fèi)占比均下降，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比均上升，表明取消耗材加成政策有效地控制了醫(yī)用耗材費(fèi)用，價(jià)格調(diào)整使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值進(jìn)一步體現(xiàn)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。政策實(shí)施期間，藥品費(fèi)占比仍然保持下降趨勢(shì)，一是可能與廣東省實(shí)施藥品集中采購(gòu)有關(guān)，省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通常取國(guó)內(nèi)3-5個(gè)省份藥品平均價(jià)；廣州和深圳采購(gòu)平臺(tái)往往取全國(guó)最低價(jià)，藥品入市價(jià)格被嚴(yán)格限制[4]。二是取消藥品加成政策切斷了醫(yī)院通過銷售藥品創(chuàng)收的途徑，醫(yī)師醫(yī)療行為發(fā)生改變。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，費(fèi)用控制缺乏配套政策

由結(jié)果可知，全省樣本醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率大于10%，高于《通知》規(guī)定的區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不超過10%的要求。有研究顯示，工作量和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是引起費(fèi)用上漲的重要因素[5]，本研究數(shù)據(jù)顯示，全省樣本醫(yī)院門(急)診費(fèi)用和住院費(fèi)用增長(zhǎng)主要受到醫(yī)療服務(wù)量增加的影響。藥品、醫(yī)用耗材零加成政策主要聚焦于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和降低藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格來遏制“以藥耗補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象，而忽視了服務(wù)量對(duì)費(fèi)用的影響。服務(wù)量除了由人群健康狀況和疾病本身特點(diǎn)等客觀因素決定外，還受到醫(yī)方主觀行為的影響。由于醫(yī)生和患者之間的信息不對(duì)稱,醫(yī)生為了自己的經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)誘導(dǎo)患者過多地消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)[6]。取消藥品、醫(yī)用耗材加成政策減少了醫(yī)院的藥品和衛(wèi)生材料收入，一定程度上會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效薪酬，從而誘導(dǎo)更多的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生。既往研究已經(jīng)證實(shí)取消藥品加成后，醫(yī)師藥物處方的誘導(dǎo)需求減少，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求增加[7]。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求理論，在其他影響因素不變的情況下，降低價(jià)格會(huì)增加需求[8]。藥品、醫(yī)用耗材的相繼降價(jià)，進(jìn)一步釋放了患者的就醫(yī)需求，增加了醫(yī)院服務(wù)量。

零加成政策并不能有效解決醫(yī)方誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療等問題[9]。在當(dāng)前次均費(fèi)用快速增長(zhǎng)得到緩解的情況下，控費(fèi)工作的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到對(duì)診療服務(wù)量的控制方面。政府應(yīng)進(jìn)一步深化薪酬制度改革，在提高待遇的同時(shí)，禁止醫(yī)護(hù)人員的薪酬與個(gè)人醫(yī)療創(chuàng)收掛鉤，避免醫(yī)療服務(wù)行為受到自身利益誘導(dǎo)；此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)保護(hù)，減少防御性醫(yī)療行為，控制不必要的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目。

3.3 一級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用控制較好，服務(wù)量提升

門診次均費(fèi)用方面，僅一級(jí)醫(yī)院次均總費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，費(fèi)用控制效果優(yōu)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。其原因有兩點(diǎn)：①一級(jí)醫(yī)院的調(diào)價(jià)幅度小，此次調(diào)價(jià)規(guī)定一級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按三級(jí)公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下浮20%執(zhí)行；②調(diào)價(jià)增幅大的項(xiàng)目主要集中在介入治療、手術(shù)治療、各診療系統(tǒng)類和中醫(yī)及民族醫(yī)類項(xiàng)目，這些項(xiàng)目在一級(jí)醫(yī)院中很少開展，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的增長(zhǎng)不明顯。

一級(jí)醫(yī)院的門(急)診和住院工作量增幅明顯高于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，表明患者就診意愿開始向基層傾斜，符合我國(guó)分級(jí)診療政策導(dǎo)向[10]。這可能與廣東省自2017年起向粵東西北地區(qū)陸續(xù)投入500億元，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力有關(guān)。需要指出的是一級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用增幅較大，可能是由于之前在三級(jí)醫(yī)院就診的部分患者分流到基層，使基層的患者疾病負(fù)擔(dān)較改革前更重，導(dǎo)致了基層次均住院費(fèi)用的增加[11]。

3.4 政策效果低于取消藥品加成

課題組比較了取消藥品加成政策與取消醫(yī)用耗材加成政策的效果差異，發(fā)現(xiàn)取消藥品加成后全省醫(yī)院住院次均費(fèi)用下降，且門診和住院費(fèi)用中技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比上升幅度約為取消耗材加成政策實(shí)施后占比變動(dòng)幅度的3倍[12]，取消藥品加成政策效果優(yōu)于取消醫(yī)用耗材加成政策。主要原因是公立醫(yī)院醫(yī)療收入中醫(yī)用耗材收入占比和醫(yī)用耗材加成率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于藥品，導(dǎo)致醫(yī)用耗材加成額較少，限制了此次調(diào)價(jià)空間，影響了政策效果。未來的改革中，應(yīng)考慮依托廣東省、廣州市、深圳市3個(gè)交易平臺(tái)，實(shí)行醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)；鼓勵(lì)開展采購(gòu)“一票制”，減少流通環(huán)節(jié)加價(jià)，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出更多空間。

4 結(jié)論

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，本次研究只包含兩年數(shù)據(jù)，存在一定的局限性。未來的價(jià)格仍需進(jìn)行“小幅多次”調(diào)整，應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況和數(shù)據(jù)質(zhì)量開展動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，以期系統(tǒng)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的長(zhǎng)期效果。