劉 芹，常仁杰，畢立雄，傅映平，萬紅芬，馮啟明，朱平華

1云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，云南昆明，650500；2云南省中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科消化內(nèi)鏡中心，云南昆明，650021；3廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西南寧，530000

隨著2000年我國首輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，衛(wèi)生事業(yè)也得到蓬勃發(fā)展，但目前衛(wèi)生總費用的持續(xù)攀升已成為世界大部分國家關(guān)注的焦點問題[1]。政府衛(wèi)生支出是國家和地方政府對健康發(fā)展支持程度的重要指標(biāo)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的利益產(chǎn)生直接影響。國外對衛(wèi)生費用的研究相對較早，雖然近幾年國內(nèi)對衛(wèi)生費用的研究越來越多，但對衛(wèi)生費用的具體構(gòu)成，如政府衛(wèi)生支出的研究卻相對匱乏。我國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重較澳大利亞、英國等歐洲國家低11-30個百分點[2]。本研究旨在運用時間序列自回歸移動平均模型(autoregressive integrated moving average model, ARIMA)科學(xué)預(yù)測我國未來幾年政府衛(wèi)生支出及其具體結(jié)構(gòu)變化趨勢，為政府制定和調(diào)整相關(guān)健康政策提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1990-2019年我國政府衛(wèi)生支出及其4大具體支出流向數(shù)據(jù)來源于2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

ARIMA模型 (p,d,q)建構(gòu)步驟。①建立被觀測系統(tǒng)，即1990-2025年我國政府衛(wèi)生支出的時間序列數(shù)據(jù)。②觀測數(shù)據(jù)繪圖，判斷是否為平穩(wěn)時間序列，若為非平穩(wěn)時間序列則反復(fù)進行d階差分運算。因政府衛(wèi)生支出原始序列為非平穩(wěn)序列，通過SPSS軟件進行逐階嘗試，發(fā)現(xiàn)進行2階差分后才將其化為平穩(wěn)時間序列，故模型中的d=2。③通過SPSS軟件獲取自相關(guān)系數(shù)ACF和偏自相關(guān)系數(shù)PACF，根據(jù)ACF和PACF的拖尾情況指導(dǎo)建模，再根據(jù)SPSS軟件中的專家建模器獲取最優(yōu)階層p=1和階數(shù)q=0。④模型檢驗，證實所得預(yù)測模型與所觀察到的數(shù)據(jù)特征相符。運用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件繪制自相關(guān)和偏自相關(guān)圖，見圖1-圖2。根據(jù)由低階到高階的反復(fù)嘗試，最終決定政府衛(wèi)生支出時間序列的階數(shù)d=2,根據(jù)最優(yōu)原則選取模型參數(shù)為ARIMA(p=1,d=2,q=0)。

圖1 自相關(guān)函數(shù)

圖2 偏自相關(guān)函數(shù)圖

2 結(jié)果

2.1 1990-2019年我國政府衛(wèi)生支出及流向情況

1990-2019年我國衛(wèi)生總費用、政府衛(wèi)生支出分別以年均16.70%、17.05%的比率增長。在衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中，政府衛(wèi)生支出的年均增長比率低于社會衛(wèi)生支出(17.19%)，但高于個人衛(wèi)生支出(15.78%)。30年間，我國政府衛(wèi)生支出流向的具體增長趨勢見圖3。

圖3 1990-2019年我國政府衛(wèi)生支出的流向

從2020-2025年我國政府衛(wèi)生支出預(yù)測值來看，6年間以年均12.04%的增長率增長。經(jīng)預(yù)測，政府衛(wèi)生支出的4大流向中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障補助支出的總額均逐年上升，分別由2019年的7986.42億元、8459.16億元上升至2025年的12541.86億元、12556.15億元；但衛(wèi)生和醫(yī)療保障行政管理及人口計劃生育支出總額均呈逐年下降趨勢，分別由2019年的883.77億元、687.61億元下降至2025年的151.67億元、674.94億元。見表1。

表1 我國政府衛(wèi)生支出及其4大流向的預(yù)測值(億元)

2.2 數(shù)據(jù)平穩(wěn)性檢驗

1990-2019年的我國政府衛(wèi)生支出流向均為非平穩(wěn)序列。由于ARIMA模型僅適用于平穩(wěn)序列，故需將各非平穩(wěn)時間序列通過差分轉(zhuǎn)換的方法轉(zhuǎn)化為平穩(wěn)序列。對政府衛(wèi)生支出及其4大流向的時間序列均進行2階差分，人口與計劃生育事務(wù)支出時間序列分別進行3階差分后發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差分序列基本均勻分布在0刻度線上下兩側(cè)，序列基本趨于平穩(wěn)狀態(tài)。

2.3 ARIMA模型預(yù)測的參數(shù)及檢驗

經(jīng)統(tǒng)計分析，政府衛(wèi)生支出預(yù)測模型R2=0.996，說明模型擬合度高。RMSE=372.666，MAPE=5.012%，MAE=192.9，MAXAE=236.08，正態(tài)化BIC=11.960。根據(jù)Ljung-Box殘差檢驗，Q=15.323，P=0.572，說明通過殘差白噪聲檢驗，進一步提示該預(yù)測模型擬合度較好。見圖4。殘差的ACF和PACF圖，均較平穩(wěn)，提示ARIMA(1,2,0)是合理的。圖5為政府衛(wèi)生支出預(yù)測結(jié)果。根據(jù)5個模型自相關(guān)和偏相關(guān)圖的拖尾和截尾情況，得出各個模型的擬合值。見表2。另外，各模型預(yù)測結(jié)果絕對誤差最大值依次為5.84%、4.27%、6.81%、1.2%和8.2%，均低于10%。

表2 各模型擬合情況

圖4 殘差的ACF和PACF圖

圖5 1990-2025年我國政府衛(wèi)生支出觀測值及預(yù)測值

圖6-圖9為政府衛(wèi)生支出4大流向擬合情況。1990-2025年我國政府衛(wèi)生支出預(yù)測值與原始實際值基本一致，吻合度較高，實際與預(yù)測值差距較小。具體預(yù)測結(jié)果見表3。

圖6 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出擬合情況

圖7 醫(yī)療保障補助支出擬合情況

圖8 衛(wèi)生和醫(yī)療保障行政管理支出擬合情況

圖9 人口與計劃生育事務(wù)性支出擬合情況

表3 1990-2025年我國政府衛(wèi)生支出預(yù)測結(jié)果(億元)

3 討論

3.1 我國政府衛(wèi)生支出增速呈下降趨勢，總體仍有一定増長空間

根據(jù)黨的十八屆五中全會及十九大戰(zhàn)略部署，各地區(qū)積極貫徹落實國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。為努力實現(xiàn)健康與經(jīng)濟社會的良性協(xié)調(diào)發(fā)展，政府持續(xù)加大對衛(wèi)生健康事業(yè)的投入，政府衛(wèi)生支出逐年增長，在堅持政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上發(fā)揮市場機制作用，形成了具有中國特色、促進全民健康的制度體系。但政府衛(wèi)生支出總規(guī)模不足的現(xiàn)狀仍然是一個不容忽視的問題，而對于如何合理確定政府衛(wèi)生支出的最優(yōu)規(guī)模，尚存一些爭議[3-4]。根據(jù)本研究ARIMA(1,2,0)模型2020-2025年預(yù)測結(jié)果，提示未來幾年政府衛(wèi)生支出總額穩(wěn)步提升，說明黨和政府對衛(wèi)生健康事業(yè)越來越重視，切實按照分級負(fù)擔(dān)原則合理劃分了中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入責(zé)任，且地方政府確實在衛(wèi)生籌資方面也承擔(dān)了主要責(zé)任。政府的衛(wèi)生支出不僅要補供方亦要補需方，總額雖有增長，但在近些年經(jīng)濟下行壓力大、增長速度下降態(tài)勢的影響下，政府衛(wèi)生支出總額仍逐年增長且保持較大力度。目前我國衛(wèi)生總供給過于依賴政府支出，政府負(fù)擔(dān)較重。然而，政府的公共財力和供給能力有限，經(jīng)短期預(yù)測政府衛(wèi)生費用雖超過經(jīng)濟增長且必然持續(xù)增長，但不宜大幅持續(xù)超越經(jīng)濟增長[5]。我國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例近6年內(nèi)基本維持在30%左右，其總額持續(xù)增長，與2016年德國、英國、日本的政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的84.6%、79.2%及84.1%的比例仍有很大差距。

政府衛(wèi)生支出是當(dāng)前我國深化改革，建設(shè)現(xiàn)代化、服務(wù)型政府的重要標(biāo)志。經(jīng)預(yù)測，我國政府衛(wèi)生支出增速減緩，提示由個人和社會承擔(dān)的衛(wèi)生支出將會增加，而其占財政支出及國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例亦呈波動上升趨勢。政府衛(wèi)生支出增長減緩與我國醫(yī)改政策要求不符，居民看病就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)仍相對沉重，他們亟需更多更高水平的健康保障，應(yīng)引起相關(guān)部門重視。建議政府綜合考慮其他指標(biāo)，分析居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)水平，加大政府購買服務(wù)的力度，健全政府健康領(lǐng)域相關(guān)投入機制，調(diào)整優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，加大健康領(lǐng)域投入力度，科學(xué)合理界定中央政府和地方政府支出責(zé)任，履行政府保障基本健康服務(wù)需求的責(zé)任。同時，調(diào)動社會組織、企業(yè)等的積極性，鼓勵社會資本與公立醫(yī)療機構(gòu)合作發(fā)展，促進社會資本辦醫(yī)的發(fā)展，充分利用社會力量來發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[6-7]，不斷拓展籌資渠道并形成多元籌資格局，建立穩(wěn)定可持續(xù)的長效投入機制。

3.2 我國政府衛(wèi)生支出各流向比重有所波動，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出向供給方傾斜

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的籌資結(jié)構(gòu)，即政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例的合理性頗為關(guān)鍵，但對于政府衛(wèi)生支出本身的流向結(jié)構(gòu)問題研究也不容忽視。徐世黔等曾提出我國政府衛(wèi)生支出總額雖不斷增加，但更應(yīng)關(guān)注政府衛(wèi)生支出的流向是否能使低收入群體從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中獲益[8]。本研究發(fā)現(xiàn)我國政府衛(wèi)生支出中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療保障補助兩大支出在30年間均以一定速度逐年增長，力度不盡相同。預(yù)測發(fā)現(xiàn)未來6年內(nèi)政府衛(wèi)生支出的具體流向結(jié)構(gòu)也存在較大波動。我國醫(yī)療衛(wèi)生社會保障支出呈現(xiàn)波動變化可能主要源于我國陸續(xù)推行的醫(yī)療改革政策，如2003年推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及2007年推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障補助制度等。醫(yī)療保障補助支出占政府衛(wèi)生支出的比重不斷增加，正逐步完善和健全我國全民醫(yī)療保障補助體系。根據(jù)預(yù)測，未來6年醫(yī)療保障補助支出費用雖逐年增長，其在政府衛(wèi)生支出中的占比卻逐年下降，同時醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出占比呈逐年上升趨勢，提示政府在推動醫(yī)療衛(wèi)生政策的改革，加大醫(yī)療保障補助支出，但其比例結(jié)構(gòu)并未隨醫(yī)療保障補助支出費用總量的增加而發(fā)生改變，究其原因可能源于政府預(yù)算采取了衛(wèi)生服務(wù)費用增長的保守甚至消極策略而鼓勵了醫(yī)療保障補助費用支出。衛(wèi)生和醫(yī)療保障補助行政管理支出在1990-2018年間以年均21.26%逐年上升，但2019年相較于2018年下降12.13%，這項支出突然銳減可能與我國政府在體制改革、構(gòu)建節(jié)約型政府有關(guān)。人口與計劃生育事務(wù)性支出在1990-2014年間以年均18.40%的比率逐年上升，而2014-2019年間則以年均5.41%的比率逐年下降。但從本研究預(yù)測趨勢來看，此兩項支出均呈下降趨勢，可能與我國政府衛(wèi)生支出功能性結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。我國2015年全面開放二胎，目前又出臺了三胎政策，未來的人口老齡化、婦幼保健等都會對衛(wèi)生支出兩大流向即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療保障補助支出形成更大壓力，故衛(wèi)生支出變動趨勢可能也反映了政府的戰(zhàn)略性布局。

“共建共享”是建設(shè)健康中國的基本路徑。從供給側(cè)和需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會、行業(yè)和個人3個層面，從而形成維護和促進健康的強大合力。深化醫(yī)藥衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，即政府衛(wèi)生政策從需求方為主向供給方進行轉(zhuǎn)變，從供給側(cè)發(fā)力，解決衛(wèi)生健康服務(wù)體系中存在的突出問題，在兼顧需方的個人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)同時，政府亦需逐年加大對醫(yī)療保障補助的支持力度，適度對供方進行補貼使其提供低于成本的服務(wù)，可一定程度緩解老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]，破除“以藥補醫(yī)”的弊端，同時也是維護公平的重要手段。建議相關(guān)部門利用科學(xué)預(yù)測數(shù)據(jù)，及時制定和調(diào)整衛(wèi)生政策，為政府制定和調(diào)整與之相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策提供數(shù)據(jù)信息。

3.3 新冠肺炎疫情對政府衛(wèi)生支出帶來巨大挑戰(zhàn)，政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)尚需進一步優(yōu)化

為應(yīng)對新冠肺炎疫情，我國政府投入大量資金并取得了明顯成效，充分體現(xiàn)了我國迅速處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的魄力，但同時也暴露出公共衛(wèi)生與傳染病防治領(lǐng)域是我國的薄弱領(lǐng)域之一[10]。習(xí)近平總書記要求，要不斷健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，各級財政進行了大量的投入，為疫情的防控和患者救治提供了重要保障。但資金在“醫(yī)療衛(wèi)生”支出的分配均衡方面仍需完善，如在健康宣教等方面的預(yù)防性支出比例相對不足，政府公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)失衡。1990-2019年我國政府衛(wèi)生支出從187.28億元增至18016.95 億元，增長近96倍，近年來政府衛(wèi)生支出雖有長足發(fā)展，但占衛(wèi)生費用的比重由2011年的最高峰30.66%下降至2019年的27.36%，從側(cè)面也暴露出我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在投入不足等問題。發(fā)達(dá)地區(qū)及大規(guī)模醫(yī)院投入較充分，后發(fā)展地區(qū)及小規(guī)模醫(yī)院投入?yún)s相對不足。各區(qū)域人均衛(wèi)生費用存在差異，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平目前仍欠均衡[11]。

建議整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，基本實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化[12]，中央財政在安排相關(guān)轉(zhuǎn)移支付時也可以對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)予以傾斜，提高資金使用效益。適度增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入，如醫(yī)療設(shè)備購置、醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點的建設(shè)等，尤其是經(jīng)歷此次新冠肺炎疫情后，適當(dāng)擴大發(fā)熱門診覆蓋率。深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，切實提高我國醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的待遇及價值認(rèn)同感，減少公共衛(wèi)生人才流失。同時鑒于此次新冠肺炎疫情對我國經(jīng)濟社會發(fā)展的影響，建議政府進一步優(yōu)化衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，集中用于應(yīng)對新冠肺炎疫情的相關(guān)后續(xù)支出，提高衛(wèi)生支出配置效率及資金使用效益[13]。