卡迪爾亞·那斯?fàn)?，古麗巴哈爾·卡德爾，郭志龍，麥爾?dāng)·艾力木，王 磊，木開達(dá)斯·塔西

1新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011；2新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會，新疆烏魯木齊，830001； 3新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001；4伊犁州衛(wèi)生局 ，新疆伊犁，835000；5喀什地區(qū)衛(wèi)校，新疆喀什，844000

家庭是現(xiàn)代人文社會的最小組成單位，是經(jīng)濟、教育、情感滿足等多項不同功能的承擔(dān)者，家庭發(fā)展是促進人與自然、人與社會和諧發(fā)展的關(guān)鍵。家庭發(fā)展能力是家庭通過和諧運行家庭的不同功能獲得資源，并將這些資源提供給每一個家庭成員的生活、事業(yè)能力[1]。目前，各國政府、決策者均將家庭發(fā)展能力作為衡量一個國家或地區(qū)社會發(fā)展?fàn)顩r的指標(biāo)。國內(nèi)外學(xué)者對家庭發(fā)展能力的界定尚未形成一致意見。國外學(xué)者主要從家庭的不同功能界定家庭發(fā)展能力的含義[2-3]，認(rèn)為家庭功能的不斷完善會促進家庭的有力發(fā)展。有學(xué)者對家庭發(fā)展能力的相關(guān)政策進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)社會因素明顯影響家庭的發(fā)展能力。19世紀(jì)末，歐洲國家政策體系中有關(guān)家庭發(fā)展的政策占據(jù)重要地位[4]，為了保障和鞏固居民的家庭發(fā)展能力，法國等歐洲國家率先出臺了《家庭法》[5]。我國對家庭發(fā)展能力的研究起步較晚，且學(xué)術(shù)界對家庭發(fā)展能力的研究角度與國外學(xué)者有所不同。吳帆和黃玲等認(rèn)為提高家庭成員的社會適應(yīng)水平、競爭生存能力、經(jīng)濟水平、降低風(fēng)險的能力有助于促進家庭的長遠(yuǎn)發(fā)展，并初步構(gòu)建了中國家庭發(fā)展能力的指標(biāo)體系[6-7]。杜本峰和石智雷等認(rèn)為家庭的人口生育能力和人口素質(zhì)是影響家庭可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素[8-9]。劉中一認(rèn)為家庭的結(jié)構(gòu)和規(guī)模、生活方式、經(jīng)濟狀況、文化特色均可評價家庭發(fā)展能力[10]。李永珍和魏慧靜等根據(jù)家庭生命周期理論，認(rèn)為穩(wěn)固的家庭生活供給能力對家庭發(fā)展能力的提高可提供有力支持[11-12]。自改革開放以來，我國的家庭發(fā)展相關(guān)政策借鑒了歐洲國家的政策[13-14]，結(jié)合我國的國情，不斷發(fā)展和完善。

綜合上述學(xué)者對家庭發(fā)展能力的闡述，本文認(rèn)為家庭的經(jīng)濟水平、保障與支持水平、學(xué)習(xí)能力、社交能力、處理事務(wù)降低風(fēng)險的能力為家庭發(fā)展能力的主要內(nèi)涵。目前，我國眾多家庭中存在內(nèi)部發(fā)展不平衡問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)療、教育、文化、經(jīng)濟等眾多社會因素的影響造成家庭成員角色間的劇烈變化，進而影響家庭的協(xié)調(diào)發(fā)展[14]。近年來，由于我國加快了城鎮(zhèn)化步伐，許多農(nóng)村家庭的發(fā)展能力還可能受到醫(yī)療條件、衛(wèi)生服務(wù)等保障健康的外部社會支持因素影響。因此，深入研究衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村家庭發(fā)展能力之間的關(guān)系具有一定的社會意義。

2013年以來，國家對新疆農(nóng)村地區(qū)開始實施“精準(zhǔn)幫扶”工作，全方位支援助推新疆農(nóng)村地區(qū)的快速發(fā)展，致力于保障每個家庭的和諧發(fā)展。2019年中國家庭健康大會提出“我國整體健康水平與每個家庭的健康水平息息相關(guān)”，將健康家庭建設(shè)作為推動實施健康中國行動的著力點，進一步凸顯了家庭發(fā)展能力建設(shè)與全面健康社會建設(shè)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系[15]。本研究通過調(diào)查分析新疆農(nóng)村地區(qū)家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)性，為提高新疆農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，促進家庭成員的健康和提高家庭發(fā)展能力提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據(jù)新疆的地理位置和經(jīng)濟水平，采用目的抽樣法抽取新疆北疆伊犁、阿勒泰、塔城，東疆哈密，南疆阿克蘇、喀什、和田等地區(qū)7市17縣農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)106個，選取396名醫(yī)務(wù)人員按照結(jié)婚年限進行分層并進行半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量遵循了質(zhì)性研究的樣本經(jīng)驗原則[16]，逐步追加樣本達(dá)到理論飽和為止[17]。

1.2 研究方法

根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)政策，采用專家法擬定訪談提綱，對訪談對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談的主要內(nèi)容是：①基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的基本情況；②農(nóng)村居民的家庭發(fā)展能力與其衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)性；③家庭成員的健康意識、文化水平、經(jīng)濟收入等對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響；④居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況對其家庭發(fā)展的影響等。調(diào)查前對調(diào)查員進行專業(yè)培訓(xùn)，調(diào)查結(jié)束后對錄音、筆錄資料進行核對，對遺漏處進行補充，保證資料的質(zhì)量。

通過質(zhì)性分析軟件NVivo 11.0，根據(jù)扎根理論的三級編碼原則對訪談資料進行編碼[18]，創(chuàng)建235個自由節(jié)點(原始語句)；歸納5個樹狀節(jié)點(概念)；提煉理論范疇2個。運用帕累托圖排列篩選出影響農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用和影響家庭發(fā)展能力的關(guān)鍵因素、重要因素和一般因素[19]。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象基本情況

訪談的基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的基本情況見表1。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員人口學(xué)特征(n,%)

2.2 家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)性分析

受訪的基層醫(yī)務(wù)人員中有96.97%的人認(rèn)為家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)；其中家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生的影響可分為健康意識的影響、文化水平的影響、經(jīng)濟收入的影響、家庭綜合發(fā)展的影響4個維度。見表2、圖1。

表2 家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)性歸納

圖1 家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素詞頻情況

2.3 家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素

家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素中，家庭成員的文化程度、經(jīng)濟收入為關(guān)鍵因素(<80%)；健康意識和家庭綜合發(fā)展為一般因素(>90%)。見表3、圖2。

表3 家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響(人次)

圖2 家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用影響的主次因素篩選帕累托圖

2.4 不同疆域家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素

家庭發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素中，文化程度為北疆地區(qū)和東疆地區(qū)的最大影響因素，經(jīng)濟收入為南疆地區(qū)的最大影響因素；北疆地區(qū)部分被訪談對象認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)利用也是家庭發(fā)展能力的影響因素。見表4。

表4 不同疆域農(nóng)村家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用相互影響的因素歸納統(tǒng)計情況(人次)

南疆地區(qū)家庭的發(fā)展能力對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素主要為文化程度、健康意識、經(jīng)濟水平；家庭成員的文化水平、健康意識、經(jīng)濟水平、家庭綜合發(fā)展水平均是東疆地區(qū)和北疆地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素；此外，北疆地區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用對其家庭的發(fā)展也有影響，見圖3。

圖3 不同疆域間的家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素歸納情況

3 討論

3.1 文化程度和經(jīng)濟收入影響衛(wèi)生服務(wù)利用并具有區(qū)域性差異

家庭成員的學(xué)歷和經(jīng)濟水平直接影響其健康素養(yǎng)[20-21]，從而對衛(wèi)生服務(wù)的利用程度產(chǎn)生影響。北疆和東疆農(nóng)村地區(qū)的社會發(fā)展水平比南疆地區(qū)要好，就業(yè)渠道相對豐富，交通便利，家庭對子女受義務(wù)教育的支持力度相對較大，大多數(shù)家庭受過義務(wù)教育的成年勞動力均外出就業(yè)。因此，家庭成員長期穩(wěn)定的收入來源保障了家庭經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展能力。隨著新型農(nóng)合醫(yī)療保險制度的逐步完善，農(nóng)村居民的就醫(yī)報銷比例也在逐年增大，促使大部分家庭成員在患病時及時就醫(yī)，因經(jīng)濟收入不穩(wěn)定而放棄治療的可能性較小。同時，北疆和東疆地區(qū)家庭成員在外出務(wù)工期間能夠拓展視野，逐漸提高自身的社會交往能力，獲得更多的學(xué)習(xí)機會來提高文化素養(yǎng)。家庭成員的文化水平越高，其學(xué)習(xí)能力越強，越有利于他們接納健康知識[22]，獲取醫(yī)療服務(wù)信息的渠道也更多，因此對衛(wèi)生服務(wù)的利用程度更高。而南疆農(nóng)村地區(qū)的社會發(fā)展起步相對緩慢，無論是教育觀念或者就業(yè)便利性都不如東疆和北疆。南疆農(nóng)村家庭基本以務(wù)農(nóng)為生，15歲以上的健康家庭成員幾乎都是家庭耕田的勞動力，但是由于自然災(zāi)害、市場經(jīng)濟發(fā)展等不穩(wěn)定外部因素?zé)o法完全保障年均經(jīng)濟收入的穩(wěn)定性。部分家庭的教育觀念陳舊，對子女的教育支持力度不夠大，子女正常受教育以及外出社交的權(quán)利受到父母意愿的限制，因此不僅導(dǎo)致家庭經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展能力薄弱，還會阻礙家庭成員學(xué)習(xí)能力、社交能力的提升。家庭成員獲取健康信息的渠道和理解能力受限、經(jīng)濟收入偏低均對就醫(yī)的選擇權(quán)與及時性產(chǎn)生影響。此外，文化程度和家庭年人均收入也是中老年家庭成員就診的影響因素[23]，務(wù)農(nóng)高峰期勞動力緊缺也會影響醫(yī)療服務(wù)的利用。①對于經(jīng)濟情況不好的家庭，尤其是南疆地區(qū)的家庭，可以通過解決家庭勞動力的就業(yè)問題來促進經(jīng)濟收入的提高，讓其具有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入來保障居民享用衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。②加大對農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的財政支持，實施“先就醫(yī)后付費”的醫(yī)療服務(wù)模式，以節(jié)約居民等候就醫(yī)的時間[24]，減少就醫(yī)時間的成本，為務(wù)農(nóng)高峰期的農(nóng)村居民提供方便。③引入高科技農(nóng)業(yè)技術(shù)，降低居民的務(wù)農(nóng)人力和時間成本，讓子女擁有更多的受教育時間。④持續(xù)加強對新疆南疆地區(qū)教育資源的投入，建設(shè)更多的中等教育學(xué)校，為農(nóng)村家庭成員的教育提供便利。⑤以村為單位定期開展內(nèi)容豐富的健康教育活動，改善居民的健康觀念，同時完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，暢通居民信息獲取途徑，促進鄉(xiāng)村與城市的文化交流，提高農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知程度。

3.2 健康意識的差異對不同疆域農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生不同的影響

居民健康意識的狀況會影響家庭成員的就醫(yī)行為，對疾病風(fēng)險因素缺乏認(rèn)知會讓其及時判斷并應(yīng)對風(fēng)險的能力受限[25]。健康意識還會對健康的生活方式和健康狀況產(chǎn)生一定的影響，家庭成員的健康狀況對其衛(wèi)生服務(wù)的利用程度也有顯著影響[26]。訪談結(jié)果顯示，家庭成員的健康意識影響衛(wèi)生服務(wù)利用的程度，尤其是南疆農(nóng)村地區(qū)家庭成員，較北疆地區(qū)更容易受低健康意識的干擾。北疆地區(qū)的社會發(fā)展起步較早，居民思想相對前衛(wèi)，知識素養(yǎng)整體處于平穩(wěn)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，家庭成員的知識水平會間接影響整個家庭成員的學(xué)習(xí)能力及其對健康教育知識的吸收。而南疆地區(qū)長期受傳統(tǒng)教育理念的影響，部分家庭仍然認(rèn)為“讓子女上學(xué)不如耕地養(yǎng)家”，導(dǎo)致整體文化素質(zhì)偏低，雖然近幾年在“精準(zhǔn)幫扶”工作的推動下，南疆地區(qū)全面落實十二年義務(wù)教育，并大力開展健康教育，但家庭成員文化水平的提高需要一定的緩沖期，因此對醫(yī)療信息的接受速度和接受程度會有落差，短期內(nèi)難以讓其健康意識達(dá)到理想水平，整體健康素養(yǎng)處于偏低狀態(tài)，加上缺乏疾病風(fēng)險應(yīng)對能力，成為阻礙南疆地區(qū)農(nóng)村家庭成員衛(wèi)生服務(wù)利用提升的重要因素。①持續(xù)加強農(nóng)村居民健康教育工作的同時，針對性、選擇性地對處于不同學(xué)習(xí)能力和不同健康狀況的家庭進行區(qū)別化健康教育工作，尤其是加強對家里有老年人群的家庭的就醫(yī)指導(dǎo)。②招募當(dāng)?shù)胤掂l(xiāng)的高學(xué)歷人才為宣傳員，對其進行健康教育培訓(xùn)，并實施定期入戶傳達(dá)健康知識的制度，提高居民對健康生活的認(rèn)知度，引導(dǎo)其合理、科學(xué)地利用衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 衛(wèi)生服務(wù)的利用影響家庭發(fā)展能力

衛(wèi)生服務(wù)的合理利用會在一定程度上促進每個家庭成員的健康水平[27]，保障居民的生命健康權(quán)，而家庭成員良好的健康狀況對家庭發(fā)展能力的提升會產(chǎn)生正向作用[28]。研究結(jié)果顯示，新疆農(nóng)村地區(qū)家庭的衛(wèi)生服務(wù)利用率影響其家庭的健康發(fā)展，尤其是北疆地區(qū)。一方面可以解釋為因地理位置優(yōu)勢，自“精準(zhǔn)幫扶”工作啟動之前至今，北疆農(nóng)村地區(qū)持續(xù)接受來自疆內(nèi)的衛(wèi)生資源支持，衛(wèi)生資源的配置相對穩(wěn)定，因此對農(nóng)村家庭提供了就醫(yī)的長期便利性，在一定程度上促進了農(nóng)村家庭成員對衛(wèi)生服務(wù)的利用和健康水平的提高。長期穩(wěn)定的健康狀況會在很大程度上減輕家庭的心理和經(jīng)濟壓力，對家庭的經(jīng)濟能力和家庭成員正常的社交能力產(chǎn)生影響。另一方面，北疆農(nóng)村地區(qū)的家庭成員對衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度較高，認(rèn)為通過合理利用衛(wèi)生服務(wù)可以保障每個家庭成員的健康，及時控制疾病風(fēng)險會使家庭獲得更多長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展的機會。建議加大政府和社會衛(wèi)生支出的比例，減輕農(nóng)村家庭的就醫(yī)壓力，提升家庭成員就醫(yī)意愿；優(yōu)化農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生資源配置，給居民提供就醫(yī)便利性，從而提高衛(wèi)生服務(wù)的利用，讓每個家庭全面健康發(fā)展。

4 結(jié)論

全方位提高農(nóng)村地區(qū)每個家庭的經(jīng)濟能力、學(xué)習(xí)能力、社交能力、保障與支持能力、風(fēng)險應(yīng)對能力可以提高家庭成員的衛(wèi)生服務(wù)利用率；理想的衛(wèi)生服務(wù)利用水平會在一定程度上促進家庭的健康和諧發(fā)展。本研究因為樣本抽樣的局限性，出現(xiàn)被訪談醫(yī)務(wù)人員的性別比例不均衡情況，男性與女性比例約為1∶3，訪談結(jié)論偏向于女性醫(yī)務(wù)人員的主觀想法。男性與女性在生活中對家庭發(fā)展的含義以及影響家庭發(fā)展的因素看法可能有差異，因此家庭發(fā)展能力與衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)的訪談結(jié)果可能會與實際情況存在一定的偏差。